Лечение сексуальных расстройств

Джон. Хорошо, мы одолели ступени сексуального развития, мы на пороге брака. Итожим. Мы осознаем нашу половую принадлежность не сразу. Но к двум с половиной, к трем годам ребенок, если развивается нормально, твердо стоит либо на мужском, либо на женском берегу. Затем - между тремя и шестью - наступает «эдипова» фаза первой любви к родителям противоположного пола. Затем шесть лет относительной латентности, когда интерес к сексу сохраняется, но - неявен. А затем юность - гормоны «растормошат», и для подростков повторяется «эдипова» фаза, впрочем, на этот раз с настоящим сексуальным влечением. И тогда молодые люди могут идти набираться опыта, чтобы выбрать действительно подходящего партнера для брака. Так, давайте разберемся, чем помочь человеку, если он где-то сбился.

Робин. Многое зависит от того, на какой ступени развития произошел сбой. Чем выше ступень, тем легче помочь. Сегодня, благодаря новым методам, такие осложнения, как, например, импотенция, фригидность, преждевременная эякуляция излечиваются за неделю, а вот раньше годы лечения не давали особых результатов.

Джон. Но, предположим, проблема появилась до «эдиповой» фазы. То есть у нас проблема половой принадлежности.

Робин. Чаще всего здесь трудно чем-либо помочь. Большинство транссексуалов и гомосексуалистов даже не обращаются к психиатрам, чтобы как-то поправить свое отклонение от нормы, потому что они приспособились к нему, приняли его. Вопрос об изменении сексуального «самосознания» и не поднимается.

Джон. Но изменение возможно?

Робин. Да, конечно. Но тогда труд предстоит долгий, тяжелый, нередко мучительный, ведь перемена затрагивает основы личности. И скажется во всем. Изменение сексуального «самосознания» потребует от человека почти полного перерождения. Иными словами, придется творить человека заново. И каждому - самому решать, стоит ли цель усилий и мук. Многие, подумав, вероятно, откажутся, а для некоторых пробовать даже опасно. Как бы то ни было, психиатр должен считаться с намерениями - и помнить об уязвимости - каждого конкретного пациента. Пациент часто лучше психиатра знает, в чем для него польза. И если человек обратился за помощью с какой-то иной проблемой, психиатр обычно способен помочь ему наладить жизнь, при этом считаясь с желанием пациента сохранить прежнее сексуальное «самосознание».

Джон. Вы употребляете слово «отклонение»...

Робин. Да, прежде в этом случае употреблялось слово «извращение», больше «нагруженное» негативными ассоциациями, что и требовалось во времена, когда было строжайше запрещено заниматься чем-либо, кроме половых отношений в браке. Поэтому сегодня правильнее говорить об «отклонениях».

Джон. Но многие гомосексуалисты возражают даже против «отклонения». Они предпочтитают слово «вариация», подсказывающее, что одна сексуальная ориентация так же нормальна, как любая другая.

Робин. Я нисколько не буду оспаривать их право верить во что хотят и защищать свою веру при условии, что они согласны не причинять насилия, как те, кто придерживается «другой» ориентации. Но Вы, наверное, заметили, описывая ступени сексуального развития (а эта теория не только отвечает моему профессиональному и личному опыту, но и позволяет оказывать практическую помощь людям и менять их привычное поведение к лучшему), я исходил из мысли, что есть нормальный путь развития. В сравнении с ним как раз и можно отчетливее увидеть разные сексуальные ориентации. Я предпочитаю понимать вещи так, такой взгляд мне подходит, он «работает» и все объясняет. Но если кто-то считает, что отклонения берутся неизвестно откуда, - конечно, их точка зрения понятна: они не хотят менять свои привычки - прекрасно. Схема развития, описываемая мною, не предполагает никакого морального осуждения людей разных ориентация, о необходимости себя менять речь не идет.

Джон. Значит, проблема с изменением сексуального «самосознания» трудно решается, даже если пациент заинтересован в изменении. Личность построена на этом «самосознании», поэтому потребуется слишком много «снести» и «перестроить». Ну, а как решаются проблемы более поздних ступеней развития?

Робин. Давайте возьмем фригидность, импотенцию и преждевременную эякуляцию - проблемы, называемые «половыми дисфункциями». Эти проблемы «закладываются» после преодоления - вполне удовлетворительного - ступени осознания половой принадлежности. Что касается отклонений, то поезд ушел... ушел в неверном направлении. Что же касается дисфункций, то поезд отправился по назначенному пути, но семафор дал «красный», и поезд остановился. Задача психотерапевта - включить «зеленый».

Джон. «Красным» человеку воспрепятствовали развиваться в половом отношении на «эдиповой» ступени?

Робин. Да. Возьмем фригидность. Если отца очень смущают романтические чувства дочери к нему и он даст - от смущения и испуга - отрицательный «ответ», она будет думать, что эти новые для нее чувства - «плохие». И она попробует «выключить» их. А позже, когда она уже вырастет, привычка поведет к тому, что она, «выключившись», не сумеет «включиться».

Джон. И то же самое произойдет, если отец ответит слишком горячо?

Робин. Да, она опять ради собственной безопасности «выключится». Причиной может послужить также строгий запрет на явное проявление сексуальной потребности, идущий не из семьи, а извне - слишком строгие общественные нормы поведения. Иногда - правда, значительно реже - причиной может быть действительная травма... какая-то скверная семейная история.

Джон. А у импотенции - похожие причины? Только не так, как нужно, отвечает мать?

Робин. Именно. Но следует сказать, что любой мужчина может страдать временной импотенцией - то есть отсутствием эрекции или ее ослаблением во время любовной игры и полового акта - если он в стрессовом состоянии, нездоров, находится под действием каких-то наркотиков или алкоголя, даже если чрезмерно волнуется, чтобы не произошло сбоя, - например, при первом половом сношении с любимой женщиной или женой. Из-за случившегося сбоя может «завязаться» порочный круг: растущее беспокойство ведет к неудаче, неудача - к еще большему беспокойству. В результате развивается импотенция стойкого характера, если разорвать порочный круг не поможет чуткая женщина, терапия... Или человеку просто повезет...

Джон. Но Вы говорили, что фригидность и импотенция - какими бы причинам ни были вызваны - прекрасно лечатся.

Робин. Да. В легких случаях - к счастью, они и самые частые - как раз сталкиваемся с порочным кругом неудачи - тревоги, в который попадает по какой-то случайности мужчина, прежде нормально справлявшийся с половой функцией. Конечно, скорее такая неприятность произойдет с человеком, уже пробовавшим подавить половую потребность, - по причинам, которые мы упоминали. То же самое относится и к фригидности.

Джон. Так. А преждевременное семяизвержение? Это еще одна попытка «выключиться», «покончить» с сексом, по-настоящему за него не принявшись?

Робин. Нет, здесь немного другое. Новые эффективные методы лечения базируются на разных теориях, хотя для всех теорий главная мысль та, что мужчина «кончающий» поспешно, до партнерши, не чрезмерно чувствителен, а наоборот, не ощущает в полной мере естественного в продолжении любовной игры и полового акта удовольствия от физического раздражения эрогенных зон и прежде всего пениса. Здесь нам опять пригодится сравнение с незадачливым водителем, на ходу бросившим руль и забившимся на заднее сиденье. Машина - пенис, руль - его связь с ним, его чувство пениса. Его возбуждение при нем, но неуправляемая машина «тормознет» сама по себе.

Джон. Вы хотите сказать, что «возбуждение» не увязано как следует с физическим ощущением удовольствия? Что ему нужно полнее отдаться чувству удовольствия, чтобы контролировать себя?

Робин. Именно. И теперь Вам станет понятно, почему от советов, взятых из старых пособий, был только вред. Считалось, что мужчине нужно снизить возбуждение, сосредоточившись на каких-то посторонних вещах. Повторять таблицу умножения... Что-нибудь вроде этого. С заднего сиденья он же попадал в багажник!

Джон. А почему мужчина рвет связь со своими физическими ощущениями?

Робин. Возможно, он подавляет свои ощущения потому, что в семье «отвечали» неправильно, что с детства он усвоил: «неприличен» здоровый сексуальный аппетит, чувственность - это «похоть».

Джон. Так. Вы говорили, что за последние десять лет достигнут огромный успех в лечении всех этих дисфункций. Что сыграло роль?

Робин. Прежде всего начинание Мастерса и Джонсон[17] в Штатах. Вместо того, чтобы помогать кому-то одному из партнеров - страдающему дисфункцией - они приглашали на прием обоих... «пострадавших» (сами психотерапевты работали в паре, так что часто встречались вчетвером). И дальше - не обсуждали с пациентами вероятные причины расстройства - опыт детства и так далее, но давали им совет и ставили перед ними задачи. Побуждали, поддерживая, еще раз попробовать и не расстраиваться, если потерпят неудачу вначале.

Джон. Не концентрировали внимание на причинах, просто заставляли пациентов поупражняться?

Робин. Да. Эффект был потрясающий... Другие специалисты добились таких же результатов.

Джон. А какого рода эти советы... задачи?

Робин. Если пара «пострадала» от фригидности или импотенции, если оба очень встревожены, боятся, что уже ничего не получится, надо, заручившись их доверием, убедить партнеров «договориться» о совместных действиях, посоветовать какое-то время не вступать в половой акт, а просто «поучиться» наслаждению, лаская друг друга.

Джон. Исключая из «игры» половой акт, вы исключаете тревогу о том, что «не получится». Хорошо, а какие задания даете?

Робин. Можно предложить им по очереди касаться, поглаживать друг друга с полчаса, доставляя друг другу удовольствие, при этом они намеренно не дотрагиваются до гениталий. Пассивного партнера другой просит «расслабиться и наслаждаться» только говорить, какая ласка ему приятнее всего. Таким образом, они совместными стараниями ищут путь, как можно больше порадовать друг друга.

Джон. Это принцип «поведенческой терапии» - так ведь? Начинаем с чего-то простого, не вызывающего особого волнения, и шаг за шагом двигаемся к цели, каждый раз останавливаясь с возникновением тревоги.

Робин. Верно. Согласившись на какое-то время «забыть» про половой акт, даже обходиться без прикосновения к половым органам в любовной игре, партнеры забывают прежнюю тревогу. А потом они могут «познавать друг друга» заново. Научившись чуткости и нежности, заботливому отклику на желание партнера, они открываются друг для друга и порой даже вновь влюбляются друг в друга.

Джон. И приближаются к полноценному половому акту?

Робин. Да. Постепенно. Как будут готовы. Например, если осложнения начались с импотенции, первым шагом после того, как привыкнут к ласкам без контакта с гениталиями, станет такой: женщина играет с пенисом, просто доставляя партнеру удовольствие, не настраиваясь на эрекцию у мужчины, не расстраиваясь, если эрекции не последует. Впрочем, избавившись от напряжения, мужчина обычно скоро «включается». Женщина ведет его, но не торопит - в ответ его желание становится все острее. И когда он почувствует уверенность, они попробуют совокупление, опять же не настраиваясь, что у мужчины сохранится эрекция. И если неудача - они просто делают шаг-два назад и проходят тот же путь заново. Но избегнут движения в порочном круге. Как правило, половая функция у мужчины восстанавливается за недели, а получаемое удовольствие «закрепит» их на верном пути.

Джон. А если пара «забежит вперед» и попробует вступить в половой акт раньше, чем ей советовали?

Робин. Не страшно. Повезет им - а часто так и бывает, потому что решая «задачки», они быстро продвинутся, - и дело с концом! А не повезет - в вами отведенных им «границах» они не почувствуют, что «провалились», наоборот, созорничав, оживятся.

Джон. Вы говорили, что другие психотерапевты считают такой метод лечения эффективным. Они добавляют что-то свое?

Робин. Да, конечно. Но все приемы фокусируются на непосредственном опыте.

Джон. То есть партнеров «поворачивают» к их ощущениям?

Робин. Да, все строится на том, чтобы в их «сиюминутных» отношениях партнеры налаживали утраченную связь с ощущениями сексуального свойства и отдавались бы чувствам полнее. Все это возможно и достижимо, ведь пациентам ставят задачи для решения их проблем, побуждают пробовать.

Джон. Психотерапевты не тратят времени на выяснение причин их расстройств.

Робин. Ну, сейчас многие психотерапевты начинают сочетать эти новые приемы с более традиционным психоаналитическим методом, в основе которого - прояснение причин расстройства. И половые дисфункции лечатся еще успешнее.

Джон. Так. Проблемы с половой принадлежностью «закладываются» на «ходунковой» ступени, половые дисфункции, в своей основе, возникают на «эдиповой» или позже... Где истоки мазохизма, садизма и фетишизма?

Робин. Все это проблемы, тоже объясняющиеся задержкой сексуального развития. Люди могли добраться до верного осознания своей половой принадлежности, но не приблизились к верному восприятию противоположного пола, которое есть основа естественных, любовью и доверием наполненных отношений. Поэтому они не способны отдаться половому влечению по-настоящему. Мешает страх и недоверие к партнеру. Откуда особые способы удовлетворения сексуальной потребности: человек стремится получить наслаждение и одновременно крепит оборону, защищаясь от страха.

Джон. Чего он боится?

Робин. Главное - что над ним возьмут верх, если он обнаружит свою открытость и уязвимость, но ведь победа в любовных «баталиях» дается только ценой открытости. Опыт ранних лет жизни научил его опасаться слишком «тесных» отношений, страшиться любви и вовлеченности. Поэтому он ищет секса на «особых условиях»: хочет какого-то удовольствия, но - никакого риска.

Джон. Но в смягченных формах садомазохизм довольно распространен - так ведь? У многих пар заведены поцелуи «до кровоподтеков», многие в момент возбуждения могут причинить партнеру боль.

Робин. Да-да, для многих пар любовная игра, по крайней мере, на определенных стадиях, не обходится без «раздразнивания», укусов, инсценировки насилия. Если все это ко взаимному удовольствию, не о чем беспокоиться: нормальные вещи. За рамками нормы эти действия оказываются, если партнеры не доверяют друг другу, не свободны друг с другом, иными словами, если эти действия - замещение любви и доверия, способ дорваться до сексуального удовольствия, избегая эмоциональной близости, которая в норме неотделима от него.

Джон. За рамками нормы секс оказывается без любви?

Робин. Да. А любви нет уже потому, что нет сочувствия к себе подобному - человека к человеку. Систематически причиняя боль партнеру - и только при этом условии получая сексуальное удовольствие, - человек добивается иллюзии близости вместо настоящей близости любящих людей, которые вверяют себя друг другу, добровольно отдаются во власть друг друга и подчиняются любви - пусть ведет. Садомазохизм, наоборот, разделяет партнеров и отдаляет друг от друга. Что касается садиста, то для него партнер всего лишь объект, вещь, ею можно пользоваться беззаботно и безжалостно. А боль, причиняемая жертве, для садиста - желанная связь... убогая и порочная замена любовной связи, на какую он не отважится из-за страха, что будет в руках у жертвы. Жертва, получающая «мазохистское» удовольствие, также лишена реальной связи и любви. Страх и боль вынуждают мазохиста «уйти в себя», откуда неизбежный эмоциональный разрыв между партнерами садомазохистского акта. Они оба «защищены» от близости, они ничего не дают друг другу, но переживаемое сексуальное возбуждение может удерживать их вместе.

Джон. И принцип «защиты» себя от вовлеченности справедлив для всего спектра садомазохистских отношений?

Робин. Да. Я думаю, так.

Джон. На одном полюсе которого - причинение сильной боли партнеру, на другом... Что на другом?

Робин. Ну, «насильник» в сниженном варианте - это мужчина, пробующий шокировать женщин эксгибиционизмом, или вуайёр, соглядатай, пользующийся случаем возбудиться, оставшись незамеченным. Кстати, порнография в основном держится тем же принципом - стремлением отделить секс от любви, «освободить» от нежности, теплоты, сопутствующих сексуальному возбуждению.

Джон. Значит, в основе садизма, мазохизма, фетишизма, вуайеризма, эксгибиционизма и порнографии - боязнь вовлеченности?

Робин. Да, человек не способен справиться с сексом и любовью. Страшится, что тогда попадет во власть партнера. И действительно попадет, ведь в этом она, любовь! Но он избегает любви, потому что у него был печальный опыт: тот, кого он в детстве любил, кому доверился, причинил ему зло.

Джон. Значит, в каком-то смысле извращение сводится к защите своей сексуальности от дополнительного травмирования?

Робин. Именно. В ранние годы жизни сексуальная потребность завела человека в беду, и чтобы сохранить эту свою естественную потребность, он, безопасности ради, должен ее прятать. Должен маскировать ее, чтобы никто ее не разглядел, укрывать где-то, куда «не доберутся» другие, несущие ей угрозу. Иными словами, его «человечная» сексуальность заперта от людей. Его сексуальная потребность может выражаться только в искаженном виде - без риска, что его «человечностью» опять, как в детстве, кто-то воспользуется.

Джон. А проблема усугубляется еще тем, что общество осуждает такое «безопасное» проявление его сексуальной потребности.

Робин. И человек живет с ней, как с преступной тайной. Конечно, он вынужден держаться своих привычек, ведь это для него единственный способ удовлетворения сексуальной потребности. И он удовлетворяет ее от случая к случаю, когда может.

Джон. Эти люди обращаются за помощью?

Робин. Редко. А если обращаются и хотят изменить свои привычки, как правило, не хотят вникать, от чего стремятся избавиться, потому что их мучит чувство вины и стыд. Но, конечно же, если мы хотим продвинуться вперед, начинаем с того места, где стоим!

Джон. Они, по-Вашему, хотят отыскать нормальную сексуальность, не желая вспоминать, куда ее спрятали.

Робин. Да. Они действуют, как тот, кто потерял ключ и пошел искать его к фонарю за пятьдесят ярдов - там «виднее». Поэтому понятно, что просто побуждать их пробовать более здоровые способы удовлетворения половой потребности совершенно бесполезно. Надо начинать с того, на чем стоим, высвободить свойственое человеку сексуальное побуждение, и тогда оно, вырвавшись из тисков, может сделаться естественнее, связаннее со всеми иными естественными человеческими побуждениями и чувствами. Тогда-то сексуальное побуждение будет легче контролировать. Иными словами, лечение всегда начинается с поисков свойственного человеку - и замаскированного - сексуального побуждения, отыскав которое, учите пациента принять его и даже насладиться мучительными фантазиями.

Джон. Насладиться? Он же пришел к Вам, чтобы избавиться от них!

Робин. Я знаю, «странный» совет. Но ведь вы не советуете пациенту навязывать его фантазии другим. Однако там, откуда протискивается его извращенное побуждение, откуда прорываются его фантазии, там спрятана естественная, истинная, «человечная» сексуальность. И если пациент из-за страха и чувства вины избегает всматриваться в отталкивающие «видения», он никогда не доберется до спрятанного за ними благополучия. Но если вы поддержите его, пока он нащупывает «включатель» своего извращенного сексуального возбуждения, потом он сможет высвободить и то, что скрыто глубже. Освобожденные чувства потекут по правильному руслу, и для человека откроется «человечная» сексуальность.

Джон. А новые методы лечения, наподобие предложенных Мастерсом и Джонсон, тут дают результат?

Робин. Напрямую - нет. Я уже говорил, отклонения этого типа занимают место где-то между проблемами с половой принадлежностью, такими, как транссексуализм, гомосексуализм, и дисфункциями, такими, как импотенция, фригидность. При желании человека... с ними легче справиться, чем с гомосексуализмом, но куда сложнее, чем с теми, где нужно просто переключить сигнал с «красного» на «зеленый». Тут требуется год, может быть, несколько лет непрерывного лечения по методу психоанализа.