Формула метода

Переиздание методических рекомендаций возможно только с разрешения института и авторов разработки.

© Психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева Лаборатория клинической психологии Санкт-Петербург, 1999

Описание метода

Формула метода

Новая оригинальная экспериментально-психологическая методика " Уро­вень невротической астении" (УНА) является медико-психологическим экспресс-диагностическим инструментом для выявления степени выражен­ности астении невротического характера.

1.1. Принципиально новым в разработке экспериментально-психологичес­кой
методики, предназначенной для количественной оценки степени вы­раженности
невротической астении, является использование для построения
диагностической шкалы одного из методов теории распозна­вания
образов.

Эта общая теория, развитая в информатике, рассматривает задачу кон­струирования решающего правила для классификации наблюдений по за­данной совокупности признаков, известных для каждого наблюдения. Решающее диагностическое правило вырабатывается на основании ана­лиза образцов наблюдений, для которых определена принадлежность к ди­агностическим классам (" обучающая выборка"). Эффективность выработанного решающего правила определяется на материале новых, ранее не использованных наблюдений (" контрольная выборка").

Одним из самых распространенных и простых для реализации мето­дов распознавания образов является построение линейных дискримина­торов, которые представляют собой алгебраическую сумму диагностических коэффициентов, соответствующих отдельным значени­ям используемых признаков. При разработке шкалы УНА был использо­ван линейный дискриминатор с диагностическими весами, которые определяются как логарифмы отношения правдоподобия.

Диагностические шкалы опросника УНА были разработаны раздель­но для мужчин и женщин.

1.2. Процедура конструирования опросника включала несколько эта­пов. Формирование списка утверждений разработанного опросника бази­ровалось на опыте изучения астении у больных в клинике неврозов. Астения (греч. astheneia - бессилие, слабость) - состояние нервно-психи­ческой слабости - является одним из самых распространенных симптомообразований, входящих в клиническую картину различных
нервно-психических и соматических заболеваний. В клинике неврозов
астенический синдром является одним из наиболее часто встречающих­
ся. Многие авторы отмечают еще большее увеличение астенических проявлений при неврозах в последние десятилетия. Кроме того, исследования последних лет показали, что астенический синдром часто наблюдается не только при неврастении, при которой он традиционно считался большин­ством авторов облигатным, но и при других формах неврозов, что следует учитывать при диагностике в клинической практике.

Описано множество клинических проявлений невротической астении, однако, очевидно, что в целом для астенического синдрома при неврозах, как и для других форм пограничных нервно-психических расстройств, характерна триада, включающая помимо проявлений астении, вегетатив­ную дисфункцию и расстройства сна.

Собственно астения проявляется в усталости, повышенной утомляе­мости, снижении работоспособности. Следует различать усталость как субъективную сторону утомляемости и собственно утомление, которое может быть подтверждено объективными методами исследования. Невро­тическая усталость характеризуется своей инертностью, неспособностью исчезать после отдыха. Кроме того, собственно астения проявляется в ухудшении памяти и внимания, в свою очередь снижение способности к кон­центрации внимания приводит к рассеянности и вторично к затруднениям запоминания. Указанные нарушения сопровождаются, как правило, повы­шенными возбудимостью, раздражительностью, в частности, повышен­ной чувствительностью к внешним и внутренним раздражителям. Для таких больных характерны эмоциональная неустойчивость, эмоциональные ре­акции, неадекватные по силе вызвавшим их причинам, нетерпеливость, плохая переносимость ожидания. При астении также наблюдается лабиль­ность настроения, которое неадекватно повышается при незначительной удаче и ухудшается при малейшей неудаче.

Вегетативные расстройства при астеническом синдроме выражаются в лабильности пульса и артериального давления, стойких спонтанных дермографических реакциях, общем и дистальном гипергидрозе и др. Часто отмечаются типичные " шлемообразные" головные боли.

Характерные для астенического синдрома расстройства сна в виде нарушения засыпания, частых пробуждений и легких проявлений диссомнии сопровождаются чувством разбитости, отсутствием ощущения бод­рости. Больные часто жалуются, что " не отдохнули за ночь" и тревожно ожидают наступление следующей ночи. Субъективная оценка ночного сна как неполноценного часто является для больных основанием считать его причиной снижения работоспособности. В то же время выраженной сон­ливости днем у подавляющего большинства больных не наблюдается.

Клиническая картина невротической астении складывается из субъек­тивных жалоб больного и объективных данных, причем нередко первая часть превышает вторую и делает оценку степени выраженности астении затруднительной. В.Н.Мясищев указывал на неправильное понимание тер­мина " субъективные жалобы": "... жалобы объективны как словесное за­явление, то есть как речевая реакция и отражение объективной действительности, но вместе с тем они субъективны, поскольку относятся к таким состояниям человека-субъекта, которые наиболее трудно учитываются и контролируются извне".

Учитывая особую роль субъективных жалоб в клинической картине астении при неврозах, актуальной представляется разработка специаль­ной психодиагностической шкалы, основанной на самооценке испытуе­мого и направленной на количественную оценку выраженности невротической астении. Такая шкала и была разработана в виде опросни­ка " Уровень невротической астении" (УНА).

С целью формирования стимульного материала разрабатываемого опросника, врачами-психоневрологами отделения неврозов и психотера­пии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева, выступающи­ми в качестве экспертов, из 566 пунктов опросника MMPI на основе клинических представлений были отобраны 42 утверждения, относящие­ся к проявлениям астении при неврозах.

1.3. Первоначальный вариант опросника УНА, включающий эти 42 утвер­ждения, был предъявлен большим группам испытуемых разного пола - здоровых и больных неврозами, у которых астенические проявления оп­ределяли клиническую картину или являлись одним из ведущих синдро­мов. Исследование больных с помощью этого варианта опросника УНА проводилось в первый период пребывания их в клинике неврозов им.В.М­.Бехтерева.

Изучение распределения испытуемых в исследуемых группах по воз­расту выявило преобладание лиц более молодого возраста в группе здоро­вых по сравнению с группой больных неврозами. На основании этих данных из 325 протоколов здоровых были отобраны для разработки пси­ходиагностической шкалы уровня невротической астении 100 протоколов исследования мужчин и 100 протоколов исследования женщин. Этот от­бор осуществлялся таким образом, чтобы сделать более сходными возрас­тные структуры сопоставляемых групп здоровых и больных неврозами как для мужчин, так и для женщин.

Испытуемому предлагалось оценить, как часто справедливо по отно­шению к нему каждое из 42 утверждений. Для этого он должен был выб­рать один из пяти вариантов ответа: " почти всегда", " часто", " иногда", " редко", " почти никогда". Инструкция (см. приложение 1) предусматрива­ла, что больные должны давать ответы на вопросы в соответствии с их самочувствием в период болезни, предшествующий моменту заполнения

опросника. Выбранный вариант ответа испытуемый отмечал в соответ­ствующей графе бланка ответов.

1.4. Полученные с помощью опросника данные были подвергнуты стати­стическому анализу с помощью системы обработки медицинских данных (" МИДАС"). Были вычислены частоты ответов для каждого из 42 утверж­дений по каждому из пяти вариантов ответа (" почти всегда", " часто", " иног­да", «редко", " почти никогда") в группе больных неврозами и в группе
здоровых раздельно для мужчин и женщин. С помощью критерия X²
определялась статистическая достоверность распределения частот отве­тов для утверждения в целом без дифференцирования статистической зна­чимости различий частот пяти вариантов ответа. С помощью критерия Фишера определялась статистическая достоверность различий частот для каждого варианта ответа в отдельности.

Из первоначального варианта опросника, включающего 42 утверж­дения, были исключены 4, для которых не были выявлены достоверные различия частот ответов между больными неврозами и здоровыми, как в группе мужчин, так и в группе женщин. Таким образом, число утвержде­ний в окончательном варианте опросника УНА составило 38. При разра­ботке психолого-диагностической шкалы для определения уровня невротической астении был проведен статистический анализ " обучающих выборок" протоколов исследований здоровых и больных неврозами с кли­нически хорошо верифицированным диагнозом.

1.5. В качестве признаков для классификации здоровых и больных невро­зами были взяты 38 утверждений, направленных на выявление невроти­ческой астении (см. приложение 2). При сопоставлении обучающих выборок больных неврозами и здоровых по каждому утверждению подсчитывались частоты каждого варианта ответа для одного диагностичес­
кого класса - здоровых (Р₁, Р₂, Р₃, Р₄, Р₅) и для другого - больных неврозами
(Q₁ Q₂, Q₃, Q₄, Q₅) раздельно для мужчин и женщин. Для каждого из утверждений по формуле D_i = 10 х lg P_i/Q_i вычислялись пять диагностических коэффициентов с точностью до единицы (D₁ - для ответа " почти всегда", D₂ - для ответа " часто", D₃ - для ответа " иногда", D₄ - для ответа " редко", D₅ - для ответа " почти никогда") для мужского варианта и, соответственно, пять диагностических коэффициентов для женского варианта шкалы
УНА. Нам представлялось, что диагностические коэффициенты должны
монотонно убывать (возрастать) от середины шкалы к краям. В тех случаях, когда такая монотонность нарушалась, мы, считая такие отклонения эффектом ограниченности выборки, объединяли соседние градации с вы­числением для них общего диагностического коэффициента. И шкала для мужчин, и шкала для женщин содержали утверждения, различия которых между больными неврозами и здоровыми были статистически незначимы только в группе мужчин или только в группе женщин (6 утверждений в шкале для мужчин и 7 - для женщин). Диагностические коэффициенты всех пяти вариантов ответов были приравнены к нулю. Эти утверждения были сохранены, хотя не участвовали в дальнейшем анализе полученных данных, чтобы сделать единообразным текст опросника и бланк регистра­ции ответов и для мужчин, и для женщин.

Все 38 утверждений опросника с указанием диагностических коэф­фициентов соответствующих каждому варианту ответа (" почти всегда", " часто", " иногда", " редко", " почти никогда") и образовали две шкалы, на­правленные на определение уровня невротической астении (УНА) у муж­чин и женщин (см. приложения 3, 4). Отрицательная величина диагностического коэффициента, соответствующего ответу испытуемого, свидетельствует о наличии невротической астении, а положительная — об отсутствии таковой. Абсолютная величина диагностического коэффици­ента является мерой диагностической значимости варианта ответа.

Оценка информативности всей совокупности вариантов ответов для каждого отдельного утверждения производится с помощью специальной информативной меры - функционала Кульбака:

= N₃ N_н/(N₃ +N_н)e(p_i-q_i)In(p_i/q_i),

где:

p=P_i+l/N;

q_i=Q_I+1/N

N = max(N₃, N_H);

N₃ - численность выборки здоровых;

N_h - численность выборки больных неврозами.

Чем больше эта мера, тем больше в среднем диагностической ин­формации можно ожидать от ответа испытуемого на соответствующее утверждение из опросника.

Функционал Кульбака позволяет ранжировать утверждения опросни­ка по диагностической информативности, располагая их от наиболее к наименее диагностически ценным.

В таблицах 1 и 2 (см. приложения 5, 6) приведены утверждения оп­росника УНА в порядке их убывающей диагностической информативнос­ти, определяемой с помощью функционала Кульбака.

Как видно из таблиц, наибольшую диагностическую ценность для мужчин имеет утверждение № 28: " Я испытываю общую слабость", а для женщин - № 26: " Я испытываю тяжесть в голове".

Если рассматривать пять наиболее информативных утверждений, то для мужчин и для женщин именно эти два упомянутых выше утверждения входят в их число и являются общими и для мужчин, и для женщин.

Важно подчеркнуть, что в пять наиболее информативных утвержде­ний как у мужчин, так и у женщин входят утверждения, отражающие все три основных вида болезненных нарушений, которые относятся к триаде, характерной для невротической астении: собственно астения, вегетатив­ные проявления и расстройства сна.

Общая диагностическая направленность и значимость не отдельно взятого утверждения, а всей совокупности ответов испытуемого на все утверждения опросника УНА определяется с помощью итоговой оценки. Итоговая шкальная оценка (As) является алгебраической суммой всех ди­агностических коэффициентов, соответствующих ответам испытуемого (As = eD_i). Эта оценка представляет собой дискриминатор (различитель), количественное значение которого для конкретного испытуемого отражает его сходство с представителями сравниваемых диагностических классов в " обучающей выборке" - здоровых и больных неврозами. Итоговая сумма диагностических коэффициентов всех ответов испытуемого может быть положительной или отрицательной. Так как отрицательный диагностичес­кий коэффициент ответа свидетельствует о том, что данный ответ преоб­ладает у больных неврозами, а положительный - у здоровых, то, отрицательная итоговая оценка свидетельствует о преобладании у испы­туемого ответов, характерных для больных с невротической астенией, а положительная, соответственно, свидетельствует о преобладании у испы­туемого ответов, характерных для здоровых. Чем больше положительная по знаку итоговая оценка, тем больше вероятность отсутствия астеничес­кого состояния и принадлежности испытуемого к группе нормы. Чем мень­ше отрицательная по знаку итоговая оценка (соответственно, чем больше она по абсолютной величине), тем больше вероятность наличия невроти­ческой астении и принадлежности испытуемого к группе больных невро­зами.

На основании таблицы диагностических коэффициентов были полу­чены итоговые шкальные оценки для каждого из испытуемых, протоколы которых вошли в " обучающую выборку". Результаты статистического рас­пределения итоговых шкальных оценок мужчин и женщин больных не­врозами и здоровых представлены в таблицах 3, 4, 5, 6 (см. приложения 7, 8).

Как видно из таблиц 3 и 4, средние величины итоговых шкальных оценок (М±m), а также значения их медианы (Me) и моды (Мо) существенно различны у больных неврозами и здоровых как в группе мужчин, так и в группе женщин.

Как видно из таблиц 5 и 6, распределение итоговых шкальных оценок и у мужчин, и у женщин больных неврозами и здоровых значительно рас­ходятся, что позволяет указать интервалы итоговых оценок, характерных для больных неврозами и характерных для здоровых, а также указать ин­тервал оценок, встречающихся одинаково часто и у больных неврозами, и у здоровых, который соответствует " зоне диагностической неопределенности". Таблицы 5 и 6 позволяют определить на основании величины ито­говой шкальной оценки (As), какова вероятность состояния астении (Р_as) у конкретного испытуемого и, соответственно, какова дополнительная ве­роятность отсутствия невротической астении (Q_as = 1 — Р_as). Оценка веро­ятности состояния астении (Р_as) определялась в предположении равенства априорных вероятностей наличия и отсутствия невротической астении у испытуемого по формуле:

где:

Q_int - вероятность нахождения итоговой шкальной оценки в заданном

интервале у больных неврозами;

P_int - вероятность итоговой шкальной оценки в заданном интервале у

здоровых.

Таким образом был разработан опросник УНА, предназначенный для психологической диагностики невротической астении и степени ее выра­женности.

1.6. Специальные исследования, подтверждающие надежность (воспро­изводимость) предлагаемой методики не предусматривались, прежде все­го потому, что традиционные процедуры, направленные на изучение статистических характеристик воспроизводимости тестовых результатов, подразумевают направленность теста на изучение относительно устойчи­вых психологических свойств личности и психологических состояний. Невротическая астения не относится к таким состояниям.

Содержательная валидность опросника УНА обеспечивалась согла­сием смысла использованных в опроснике утверждений, которые были отобраны экспертами врачами и психологами на основе клинического опы­та наблюдения и лечения больных неврозами, современным представле­ниям об этиопатогенезе и клинических проявлениях астенического синдрома при неврозах.