Перенашивание беременности

Проблема запоздалых родов является актуальной в акушерстве в виду высокого процента осложнений родов и больших перинатальных потерь.

Частота перенашивания колеблется от 1, 4 до 14%.

Классификация:

ü Перенашивание 1-й степени – 41-42 недели.

ü Перенашивание П-й степени – 42-43 недели.

ü Перенашивание Ш-й степени – 44 недели.

Кроме того, различают:

ü истинное биологическое перенашивание – запоздалые роды, ребенок с признаками перезрелости,

ü мнимое физиологическое перенашивание – пролонгированная беременность, роды запоздалые, ребенок зрелый.

Причины перенашивания. Для перенашивания важен преморбидный фон. Это перенесенные детские инфекции, играющие большую роль в формировании репродуктивной системы, эндокринопатии, психические травмы, а также инфантилизм, как половой, так и общий.

Перенашивание беременности – это по существу запоздалое наступление родовой деятельности, поэтому генез перенашивания целесообразно рассматривать с современных представлений о причинах наступления родов.

В связи с этим ведущее значение принадлежит:

ü нарушению функциональности состояния ЦНС, в частности гипоталамуса, гипофиза и структур лимбического комплекса, приводящих к нарушению нейро-гуморальной регуляции и отсутствию формирования родовой доминанты,

ü патологии матки, как рецепторного эффекта, со снижением активности и уменьшения количества эстрогенных рецепторов миометрия, «первичная инертность матки»,

ü гормональные нарушения в виде уменьшения эстрогенов, незначительного снижения, либо нормального уровня прогестерона. Но главное нарушение соотношения прогестерона к экстрогенам как 41: 1 (норма 10: 1). Кроме того недостаточной концентрации окситоцина в результате повышения активности окситоциназы, либо низкой продукции окситоцина.

ü снижение биологически активных веществ за счет функционального изменения симпатико-адреналовой системы (катехоламинов, серотонина, кининов, простагландинов)

ü изменение уровня ферментов, играющих важную роль в энергетических клеточных процессах (термостабильная щелочная фосфатаза и лактатдегидрогеназа)

ü нарушения электролитного состава, не обеспечивающего деполяризацию клеточных мембран, что задерживает развитие схваток (дефицит калия)

ü менее выяснена, но несомненная роль наследственных и иммунологических факторов

ü немаловажное значение принадлежит плаценте, ее «преждевременному старению» с уменьшением содержания липидов, гликогена, нейтральных мукополисахаридов. Даже, если эти изменения вторичны, то они в дальнейшем оказывают влияние на стероидогенез, а, следовательно, на возникновение родовой деятельности.

ü ряд авторов объясняют перенашивание нарушением функции гипофизарно-надпочечниковой системы плода, часто при ВПРП, особенно нервной системы.

ü Синтез этриола начинается в ФПС с ДГЭА (дегидроэпиандростерон) в надпочечниках плода, который в его печени гидроксилируется в 16ДГЭА, а в плаценте превращается в эстриол. Только небольшое количество ДГЭА и 16ДТЭА образуется в организме матери.

Кроме того, имеется ряд других теорий касающихся нарушений микроэлементов (недостаток меди, марганца и цинка, а также дефицит витаминов группы В и Р).

Диагностика и клиника:

ü по сроку беременности

ü данные акушерского исследования:

ü уменьшение ОЖ

ü задержка нарастания массы тела беременной с последующим резким падением до 1 кг и более

ü снижение тургора кожи

ü выделение молока вместо молозива

ü ограничение подвижности плода, либо усиление как проявление гипоксии

ü изменения ритма, частоты, звучности сердцебиения плода (хотя этот симптом патологичен для гипоксии плода, обусловленной ПН)

ü значительные размеры плода

ü при влагалищном исследовании:

ü наличие «незрелости» шейки матки по Голубевой до 6 баллов

ü плотные кости черепа плода

ü узость швов и родничков

ü плоский плодный пузырь

ü отсутствие отслаиваемости оболочек

Подтверждается диагноз перенашиваемости осмотром плода после его рождения и последа.

Перезрелый плод (синдром Беллентайна-Рунге) - темно-зеленая окраска кожных покровов, мацерация кожи, «банные» стопы и ладоши, уменьшение подкожно-жировой клетчатки и складок, отсутствие сыровидной смазки, «старческий» вид ребенка, длинные ногти пальцев и т.п.

ü Наличие хотя бы 2-3-х вышеуказанных признаков свидетельствует о перезрелости плода.

ü Послед – плоские оболочки, пуповина зеленого цвета, петрификаты по плаценте, участки ее жирового перерождения.

Специальные инструментальные методы обследования:

Ø ЭКГ, ФКГ плода, сейчас КТГ – позволяют судить о состоянии плода.

Ø Аминоскопия (1 раз в 3 дня) в динамике:

Ø воды с примесью мекония, затем зеленые

Ø опалесцирующие, за счет смушивающегося эпидермиса кожи

Ø постоянное уменьшение количества вод (на 150 мл в неделю).

Ø Амниоцентез. Изменение состава околоплодных вод отражает метаболизм плода, его функционального состояния, позволяют судить о зрелости плода.

Ø «пенный» тест

Ø определение осмотического давления амниотической жидкости

Ø креатинина

Ø мочевины

Ø общего белка

Ø соотношение лицитин к сфингомиелину

Ø продукты углеводного обмена (глюкозу, лактатдегидрогеназу, молочную кислоту)

Ø ферментов

Ø Гормональные исследования.

Ø Эстриол, прогестерон, плацентарный лактоген определяются как в крови, так и в амнеотической жидкости. Определяется белок плода – АФП.

Ø Мазок на гормональное зеркало.

Ø Цитологическим признаком пренашивания беременности следует считать прологирование Ш реакции мазка.

Ø УЗИ.

Играет роль отсутствие нарастания бипариетального размера головки, крупные размеры плода, изменения количества околоплодных вод с тенденцией к маловодию, а также уменьшение толщины плаценты, кальциноз.

Течение беременности.

Часто анемия, присоединение позднего гестоза с явлениями ФПН. За счет замедления плацентарного кровотока, снижение минутного объема крови в межворсинчатом пространстве возникает внутриутробная гипоксия плода, нередко приводящая к его антенатальной гибели.

Течение родов.

В родах наблюдается большее число осложнений, чем при срочных родах. Так, например, несвоевременное излитие вод достигает 36%, СРД до 34, 9%, оперативное родоразрешение до 27%, внутриутробная гипоксия плода до 78%, гипотонические кровотечения до 6, 8%, а в среднем последовые и послеродовые кровотечения от 6, 4 до 18, 9%. Интранатальная гибель плода в 2, 7 раза выше, чем при срочных родах.

Тактика врача при перенашивании беременности.

Беременных, угрожаемых по перенашиванию госпитализировать в ОПБ в 39 недель гестации. Начать подготовку к родам, не допустить перенашивания беременности. При зрелой шейке матки проведение окситоцитового теста и в случае повышения тонуса матки на введение окситоцина в первые 3 минуты перевод беременной в родовый блок с целью родовозбуждения.

В виду низкой сознательности женщин чаще всего они поступают в ОПБ в сроки 41-42 недели и больше. На первый план перед врачом выступает задача: решение вопроса пролонгированная эта беременность или переношенная. При пролонгировании беременности и хорошем состоянии плода тактика активно-выжидательная. При постановке диагноза перенашивание – активная тактика ведения.

При истинном перенашивании оценка акушерской ситуации нередко с расширением показаний к операции кесарева сечения. В случае планирования родов через естественные родовые пути активная тактика зависит от степени перенашивания. При IиIIстепени перенашивания подготовка к родам и лечение ФПН. При зрелой шейке показана схема родовозбуждения с амниотомией.

Индуцированные роды. Индуцированные роды – это искусственно вызванные роды, обусловленные показаниями со стороны матери или плода, или их сочетаниями. Частота индуцированных родов составляет 10-20% [14].

Условиями для индукции родов является готовность женского организма к родам и, прежде всего наличие «зрелой» шейки матки. Ответственным моментом является принятие решения о целесообразности индукции.

При незрелой шейке матки с целью подготовки к родам целесообразно введение:

Ø Простагландинов E₂(ПГЕ₂) в виде геля (Prepidil), содержащего 0, 5 мг динопростона в 2, 5 мл шприце вводят в цервикальный канал или в задний свод влагалища;

Ø F_2α (ПГF_2α ) 5 мг, разведенного в 50 мл 0, 9% раствора натрия хлорида при помощи инфузомата со скоростью 3, 2 мл/час;

Ø Ламинарии, способствуют эндогенному выделению простагландина и окситоцина, которые усиливают сократительную активность матки, что приводит к созреванию шейки матки;

Ø Мефипристон (мифегин), назначают по 200 мг перорально в течение 2 дней;

Ø Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря.

При наличии показаний и готовности организма беременной к родам при целом плодном пузыре используют:

Ø Амниотомию;

Ø Амниотомию + внутривенное введение окситоцина (5 ЕД) или ПГ F_2α (5 мг);

Ø Амниотомию + внутривенное введение окситоцина (2, 5 ЕД) с ПГ F_2α (2, 5 мг);

Ø Амниотомию + пероральное введение окситоцина (25 ЕД) или ПГ F_2α (0, 5 мг).

При удовлетворительном состоянии плода, зрелой шейке матки, умеренном количестве околоплодных вод родовозбуждение следует начинать при целом плодном пузыре путем комбинированного введения 2, 5 ЕД окситоцина + 2, 5 мг ПГF_2α на 50 мл 0, 9% раствора натрия хлорида с помощью инфузомата и скоростью от 3, 2 до 15, 2 мл/час, под кардиотокографическим контролем. При отсутствии эффекта на следующий день производят амниотомию.

После амниотомии в течение 2-3 часов необходимо выжидание, при отсутствии регулярной родовой деятельности следует приступать к введению окситоцина и/или ПГF_2α.

Основной недостаток метода – необходимость закончить роды любым путем.

Ведение родов.

ü Функциональная оценка таза во П-м периоде родов.

ü Профилактика и своевременная коррекция слабости родовой деятельности, но с учетом имеющейся ФПН осторожное использование тономоторных средств.

ü Широкое использование спазмалитиков.

ü Интранальная охрана плода.

ü Профилактика кровотечения в родах.

ü Хирургическая защита промежности.

Быть готовым к реанимации новорожденного в связи с тем, что у ребенка имеется снижение адаптации к внеутробному существованию особенно при II-й иIII- й степени перенашивания. Новорожденный склонен к аспирации, приступам цианоза, пневмопатии, энцефалопатии из которых выводится с трудом. Указанные проблемы исчезают к 3-10 дню после рождения. Следовательно, прикладывание ребенка к груди строго индивидуально и самое раннее через 3-е суток после родов.