Хирургическое лечение САК

ЛЕЧЕНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ

Специализированная медикаментозная терапия субарахноидального кровоизлияния направлена на мероприятия по предотвращению развития ангиоспазма.

Стратегия: 3 «Н» - терапия

• «Н» - управляемая гипертензия,

• «Н» - гиперволемия,

• «Н» - гемоделюция.

Жидкости и электролиты (ведение 2, 5 – 3, 5 л физиологического раствора в сутки для предупреждения гиповолемии, поскольку она предрасполагает к ишемии мозга), а также в/в введение коллоидных и кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33%. Вазодилятяторы, в первую очередь блокаторы кальциевых каналов, нимодипин.

НИМОТОП включен в стандарты лечения САК, методы применения:

· 10 дней инфузии по 46 мг (под контролем АД), затем

· 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа таблетки (360 мг)

Анальгетики (следует вводить каждые 3-4 часа, использовать можно парацетамол, при необходимости – наркотические анальгетики).

Хирургическое лечение САК

Больного с подозрением на разрыв внутричерепной аневризмы необходимо госпитализировать в стационары, где имеются:

• нейрохирургическое отделение;

• специалисты, владеющие опытом прямых микрохирургических операций по поводу церебральных аневризм;

• специалисты, владеющие опытом эндоваскулярного выключения аневризм;

• отделение лучевой диагностики, оснащенное аппаратурой для проведения РКТ или МРТ;

• спиральной РКТ-ангиографии, МРТ-ангиографии, ангиографическая операционная для проведения церебральной ангиографии (цифровой субтракционной ангиографии), и выполнения эндовазальных операций;

• операционная, оснащенная оборудованием для микрохирургии церебральных аневризм (операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий, съемные и постоянные немагнитные клипсы);

• отделение нейрореанимации.

При наличии клинической картины САК, помимо общих клинических исследований, необходимо провести:

• детальный неврологический осмотр;

• оценку тяжести состояния пациента по шкале Hunt-Hess (Приложение 11);

• КТ (МРТ) головного мозга при поступлении в том случае, если:

o исследование не было выполнено на предыдущем этапе;

o с момента предыдущего исследования, прошло более суток;

o за время транспортировки отмечено ухудшение неврологического статуса больного;

o качество ранее выполненных компьютерных томограмм низкое.

• Характер кровоизлияния оценивается по шкале С. М. Fischer (Приложение 12);

• Проводят транскраниальную и экстракраниальную допплерографию для оценки выраженности ангиоспазма с вычислением индексов Линдегаарда (Приложение 13);

• Осмотр офтальмологом глазного дна, определение остроты и полей зрения.

• ЭЭГ с оценкой типа изменений электроэнцефалограммы (Приложение14).

Применение внутрисосудистого метода лечения относительно ограничено в случаях:

• малых аневризм диаметром < 2 мм;

• крупных и гигантских аневризм, за исключением тех случаев, когда планируется стационарная окклюзия несущей артерии;

• аневризм с широкой шейкой (диаметр шейки более 4 мм, соотношение купол/шейка < 2).

В случаях внутрисосудистой окклюзии аневризм с широкой шейкой используют

различные ассистирующие методики (внутрисосудистые стенты, технику баллонного ремоделирования);

Пациентам, у которых после проведения эндоваскулярного лечения имеется остаточное заполнение церебральной аневризмы, необходимо повторное эндовазальное вмешательство, а при его невозможности или неудаче — открытая операция, направленная на полное выключение аневризмы из кровотока.

Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:

1.Больным с тяжестью САК I—II степени по Hunt-Hess независимо от срока после кровоизлияния.

2. Больным с тяжестью САК III степени по Hunt-Hess при лёгком или умеренном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте средней мозговой артерии (СМА) < 200 см/с или средняя скорость 120—200 см/с) независимо от срока после кровоизлияния.

3. Больным с тяжестью САК IV—V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния обусловлена ВМГ с развитием дислокационного синдрома.

Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются:

1. У больных с тяжестью САК III—IV степени по Hunt-Hess при умеренном или выраженном и распространенном ангиоспазме (ориентировочная систолическая скорость кровотока в М1-сегменте СМА > 200 см/с или средняя скорость > 200 см/с) III—IV типах изменения ЭЭГ.

2. У больных с анатомически сложными аневризмами (гигантские аневризмы, аневризмы основной артерии).

3. У больных с тяжестью САК V степени по Hunt-Hess, если тяжесть состояния не определяется наличием ВМГ.