Ситуаційні задачі

1. Доношенный ребенок от 1-й беременности, во время которого у матери была диагностировано анемия ІІ степени, 1-х родов, родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка появились единичные дыхательные движения типа «гаспинг», после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходимость дыхательных путей (рефлекторная реакция отсутствует) и оценили состояние. У новорожденного отмечается резкая бледность кожи, слабые, неритмичные дыхательные движения, незначительная флексия конечностей, ЧСС – 60 в минуту.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Какие должны быть следующие действия?

Эталон ответа: Асфиксия при рождении тяжелой степени (оценка по шкале Апгар – 3 балла) в результате антенатальной (снижение оксигенации крови матери в результате анемии ІІ степени) и интранатальной (нарушение кровотока через пуповину в результате обвития последней вокруг шеи) гипоксии плода. Показана ИВЛ реанимационным мешком и маской 100% кисло родом на протяжении 30 секунд.

2. Доношенный ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне позднего гестоза, 1-х родов родился путем кесарево рассечения в связи с преждевременной отслойкой плаценты. После обсушивания ребенка теплыми пеленками на реанимационном столе обеспечили правильное положение, провели санацию дыхательных путей (рефлекторная реакция в виде гримасы), оценили состояние. В новорожденного отмечается резкая бледность кожи, центральный цианоз, тахипноэ, незначительная флексия конечностей, ЧСС – 160 в минуту.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Какие должны быть следующие действия?

Эталон ответа: Асфиксия при рождении средней степени тяжести (оценка по шкале Апгар – 6 баллов) в результате антенатальной (поздний гестоз у матери) и интранатальной (отслойка плаценты) гипоксии плода. Гиповолемия. Назначить свободный поток кислорода. Внутривенно медленно физраствор из расчета 10 мл/кг в течение 5-10 минут.

3. Ребенок от 1-й беременности 1-х родов на 42-43 недели родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды загрязненны меконием. После рождения отмечается бледность кожи, отсутствие самостоятельного дыхания и активных движений. Определить алгоритм последующих действий.

Эталон ответа:

а. пережать и перерезать пуповину,

b. информировать мать, что ребенку будет оказана помощь,

c. не забирая пеленки и избегая тактильной стимуляции, перенести младенца на реанимационный стол,

d. обеспечить правильное положение,

e. під контролем прямой ларингоскопии оанировать содержимое нижней глотки, после чего интубировать трахею и провести санацію ее,

f. обсушити и забрать влажную пеленку,

g. оценить состояние ребенка

4. Доношенный ребенок от 1-q беременности, во время которого у матери была диагностировано анемия ІІ степени и нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, 1-х родов родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка появились единичные дыхательные движения типа «гаспинг», после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходимость дыхательных путей (рефлекторная реакция отсутствует) и оценили состояние. В новорожденного отмечается бледность кожи, слабые, единичные дыхательные движения, отсутствие двигательной активности и гипотония конечностей, ЧСС – 40 в минуту. Проведена ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение 30 секунд, после чего ЧСС – 50 в минуту.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Какие должны быть следующие действия?

Эталон ответа: Асфиксия при рождении тяжелой степени (оценка по шкале Апгар – 2 балла) в результате антенатальной (снижение оксигенации крови матери в результате анемии ІІ степени и нейроциркуляторной дистонии) и интранатальной (нарушение кровотока через пуповину в результате обвития пуповины вокруг шеи) гипоксии плода. Показано: непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий за минуту и продолжать ИВЛ реанимационным мешком и маской 100% кислородом с частотой 30 в минуту параллельно с непрямым массажем сердца.

5. Доношенный ребенок от 1-й беременности, во время которой у матери была диагностировано анемия ІІ степени и нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, 1-х родов родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка появились единичные дыхательные движения, после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходимость дыхательных путей (рефлекторная реакция отсутствует) и оценили состояние. В новорожденного отмечается бледность кожи, слабые, единичные дыхательные движения, отсутствие двигательной активности и гипотония конечностей, ЧСС – 40 в минуту. Проведена ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение 30 секунд, потом непрямой массаж сердца параллельно с ИВЛ, но ЧСС не увеличилась.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Какие должны быть следующие действия?

Эталон ответа: Асфиксия при рождении тяжелой степени (оценка по шкале Апгар – 2 балла) в результате антенатальной (снижение оксигенации крови матери в результате анемии ІІ степени и нейроциркуляторной дистонии) и интранатальной (нарушение кровотока через пуповину в результате обвития пуповины вокруг шеи) гипоксии плода. Показано: интубировать трахею и ввести 0, 01% раствор адреналина эндотрахеально, продолжать непрямой массаж сердца с частотой 90 компрессий в минуту и ИВЛ реанимационным мешком 100% кисло родом с частотой 30 в минуту паралельно с непрямым массажем сердца.

6. Доношенный ребенок от 1-й беременности 1-х родов, осложненных очень активными схватками, в связи с чем матери были назначены наркотические анальгетики. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка дыхательные движения не появились, после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходность дыхательных путей (рефлекторная реакция отсутствует) и оценили состояние. У новорожденного отмечается бледность кожи, дыхание отсутствует, определяется гипотония конечностей, ЧСС – 80 в минуту. Проведена ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение 30 секунд, после чего возобновилась нормальная ЧСС и цвет кожи, но осталось угнетение дыхание.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Какие должны быть следующие действия?

новонародженого відмічається блідість шкіри, дихання відсутнє, визначається зависання

Эталон ответа: Асфиксия при рождении тяжелой степени (оценка по шкале Апгар – 1 балл) в результате интранатальной гипоксии (гипоперфузия плаценты обусловлена очень активными схватками). Медикаментозная депрессия дыхательного центра. Показано введение налоксона гидрохлориду внутривенно в дозе 0, 1 мг/кг.

7. Доношенный ребенок от 1-й беременности, осложненной неоднократной угрозой прерывания, 1-х родов, родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка появились единичные дыхательные движения, после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходимость дыхательных путей (рефлекторная реакция в виде гримасы) и оценили состояние. У новорожденного отмечается бледность кожи, брадипноэ, определяется незначительная флексия конечностей, ЧСС – 80 в минуту. Проведена ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение 30 секунд, после чего возобновились нормальные ЧСС, дыхание и цвет кожи, но отмечается центральный цианоз, тахипноэ.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкалою Апгар? Какие должны быть следующие действия?

Эталон ответа: Асфиксия при рождении умеренной степени (оценка за шкалой Апгар – 4 балла) в результате антенатальной (гипоперфузия плаценты в результате угрозы прерывания беременности) и интранатальной гипоксии (снижения пуповинного кровотока в результате обвития пуповины вокруг шеи). Показано назначение свободного потока кислорода, перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

8. Доношенный ребенок от 1-й беременности, осложненной неоднократной угрозой прерывания, 1-х родов, родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка появились единичные дыхательные движения, после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходимость дыхательных путей (рефлекторная реакция в виде гримасы) и оценили состояние. У новорожденного отмечается цианоз конечностей, брадипноэ, определяется незначительная флексия конечностей, ЧСС – 80 в минуту. Проведена ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение 30 секунд, после чего возобновились нормальные ЧСС, дыхание и цвет кожи, но отмечается центральный цианоз, неадекватное дыхание.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Какие должны быть следующие действия?

Эталон ответа: Асфиксия при рождении умеренной степени (оценка по шкале Апгар – 5 баллов) в результате антенатальной (гипоперфузия плаценты в результате угрозы прерывания беременности) и интранатальной гипоксии (нарушение пуповинного кровотока в результате обвития пуповины вокруг шеи). Показано продолжить ИВЛ в течение следующих 30 секунд и предусмотреть потребность интубировать трахею.

9. Ребенок от 1-й беременности 1-х родов на 42-43 недели родился с обвитим пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды загрязненны меконием. После рождения отмечается бледность кожи, отсутствие самостоятельного дыхания и активных движений, гипотония конечностей, ЧСС – 60 в минуту. После освобождения дыхательных путей от мекония в новорожденного наблюдается неадекватное самостоятельное дыхание, ЧСС – 80 звминуту.

Предварительный диагноз. Определить алгоритм последующих действий.

Эталон ответа: Асфиксия при рождении тяжелой степени в результате интранатальной гипоксии плода (нарушение пуповинного кровотока). Синдром аспирации мекония. Переношенность. Показано начать ИВЛ реанимационным мешком через инкубационную трубку.

10. Доношенный ребенок от 1-й беременности, во время которого у матери была диагностировано анемия ІІ степени и нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, 1-х родов родился с обвитием пуповины вокруг шеи. Околоплодные воды чистые. Во время обсушивания ребенка теплыми пеленками у ребенка появились единичные дыхательные движения, после чего его немедленно перенесли на реанимационный стол, обеспечили правильное положение, проходимость дыхательных путей (рефлекторная реакция отсутствует) и оценили состояние. В новорожденного отмечается бледность кожи, слабые, единичные дыхательные движения, отсутствие двигательной активности и гипотония конечностей, ЧСС – 40 в минуту. Проведена ИВЛ реанимационным мешком и маской в течение 30 секунд, потом непрямой массаж сердца параллельно с ИВЛ. После эндотрахеального введения адреналина ЧСС нормализовалась. Ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии.

Какие причины асфиксии при рождении? Какая степень тяжести асфиксии в соответствии с оценкой по шкале Апгар? Определить алгоритм послереанимационной помощи.

Эталон ответа: Асфиксия при рождении тяжелой степени (оценко по шкале Апгар – 2 балла) в результате антенатальной (снижение оксигенации крови матери в результате анемии ІІ степени и нейроциркуляторной дистонии) и интранатальной (нарушение кровотока через пуповину в результате обвития пуповины вокруг шеи) гипоксии плода.

1) обеспечить тепловую защиту,

2) мониторинг температуры тела, ЧД, ЧСС, АД, SаО2,

3) общий анализ крови, глюкоза крови,

4) катетеризация вены пуповины,

5) в/в инфузия 10% глюкозы из расчета 60-80 мл/кг,

6) респираторная поддержка,

7) контроль диуреза,

8) коррекция нарушений уровня глюкозы, кальция, натрия, калия.

Дополнение 3

Контрольные вопросы:

1. Определение термина «асфиксия при рождении».

2. Причины асфиксии.

3. Критерии диагноза асфиксия.

4. Шкала Апгар.

5. Классификация асфиксии.

6. Диагностические критерии степени тяжести.

7. Проявления полиорганной недостаточности.

8. Мероприятия при рождении ребенка и определения необходимости проведения реанимации.

9. Начальные шаги помощи.

10. Алгоритм реанимационных действий.

11. Техника непрямого массажа сердца.

12. Показание к интубации.

13. Правила обеспечение проходимости дыхательных путей.

14. Применение лекарственных препаратов.

15. Послереанимационная помощь.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия «асфиксия при рождении».

2. Классификация причин асфиксии.

3. Патогенез асфиксии.

4. Критерии диагноза «Асфиксия при рождении».

5. Оценивание состояния новорожденного по шкале Апгар.

6. Классификация гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

7. Критерии степени тяжести асфиксии.

8. Стадии неонатальной энцефалопатии.

9. Проявления синдрома полиорганной недостаточности при асфиксии.

10. Мероприятия после рождения ребенка и определения необходимости проведениея реанимации у детей, которые родились после излиття чистых околоплодных вод. 11.Мероприятия после рождения ребенка и определения необходимости проведениея реанимации у детей, которые родились после излиття околоплодных вод, загрязненных меконием.

12. Начальные шаги помощи новорожденным, которые родились в состоянии асфиксии после излиття чистых околоплодных вод.

13. Начальные шаги помощи новорожденным, которые родились в состоянии асфиксии после излиття околоплодных вод, загрязненных меконием.

14. Правила обеспечение проходимости дыхательных путей.

15. Правила проведение непрямого массажа сердца.

16. Алгоритм последующих действий после 30 секунд вентиляции мешком и маской:

- Если ЧСС больше 100 в 1 минуту и имеется адекватное самостоятельное дыхание.

- Если ЧСС больше 100 в 1 минуту и отсутствует или неадекватное самостоятельное дыхание.

- Если ЧСС больше 100 в 1 минуту, имеется адекватное самостоятельное дыхание, однако после прекращения ИВЛ появился центральный цианоз или дыхательные расстройства.

- Если ЧСС менее 100, но больше 60 в 1 минуту

- Если ЧСС менее 60 в минуту.

17. Показания к инкубации трахеи.

18. Применение лекарственных средств: адреналина, гидрокарбоната натрия, средств, восполняющих объем крови, налоксона гидрохлорид (показания, дозы, пути введения, противопоказания).

19. После реанимационная помощь.