Детский сад «Улыбка»п. Ачит, Ачитский район Свердловской области, воспитатель

Роспись

«______»__________________20 года

Охранное обязательство

1. Акт о праве землепользования на территорию государственного памятника природы выдан (наименование организации, дата) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

сроком на (количество лет прописью или бессрочно): _______________________________________________________________________

2. Перечень запрещенных видов деятельности

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Перечень разрешенных видов деятельности _________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Наименование организации, отвечающей за охрану памятника природы ________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Сведения о руководителе организации, отвечающей за охрану _ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Юридический адрес организации, отвечающей за охрану ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Телефон, факс, E-mail _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________

Карта-схема государственного памятника природы

____________________________________________________

Масштаб 1: 25 000 Карту-схему составил Семенов А.И.

Дата 11.10.2009

Фото государственного памятника природы

____________________________________________________

Автор фотографий Семенов А.И.

Дата 08.10.2009

Паспорт направлен (организация, печать и подпись руководителя):

1. Государственный комитет по охране окружающей среды Свердловской области

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Государственный комитет по охране окружающей среды

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Администрация муниципального образования

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

[1] По данным соответствующих карт «Атласа Свердловской области» 1997 г.