Цели терапии

На первых сеансах рациональный психотерапевт совместно с пациентом определяет цели терапии. Они приходят к соглашению, желательно конкретному и ясному, чтобы обе стороны через какое-то время могли бы определить, достигнут прогресс в лечении или нет. Частая проверка достигнутых результатов побуждает не только врача быть ответственным, но помогает и пациенту оставаться активным участником терапевтического процесса.

Напоминание о поставленных целях также помогает врачу направить пациента в нужное русло, когда тот начинает «валять дурака». Например:

В: Если Вы не делаете X, разве этим Вы не лишаете себя возможности добиться поставленной цели?

или

В: Каким образом Вы можете достичь поставленной цели жениться, если Вы не выходите из дома и ни с кем не встречаетесь?

Большинство психотерапевтов следуют профессиональному этическому принципу, согласно которому врачи должны помогать пациентам изменить в себе то, что они хотят изменить. Задача врача состоит не в том, чтобы зафиксировать все ошибочные верования пациента, а в качестве консультанта помочь ему решить свои проблемы. Психотерапевт может видеть, что у пациента есть серьезные проблемы, которые они не обсуждали, и может предложить обсудить их, например: «Джон, я думаю, что у Вас есть и другие проблемы, о которых Вы не говорили, мне кажется нам хорошо бы поработать над этим». Однако последнее слово здесь остается за пациентом. Итак, мы придерживаемся такого подхода: «Над чем Вы хотите поработать? Как я могу Вам помочь?»

В дополнение к конечным целям терапии мы также советуем ставить цель на каждую неделю. В конце каждого сеанса вы можете вернуться к составленному списку проблем, определить следующий шаг в решении текущей проблемы, проверить успехи в решении старых проблем, набросать задачи следующего сеанса. Более подробно об использовании плана лечения написано в главе 12. (38:)

Глава 3. Работа над «А»

Распознавание «А»

Когда пациент описывает свою травмирующую ситуацию, врач выделяет в ней три элемента: (1) что произошло, (2) как пациент воспринимает то, что произошло, (3) как пациент оценивает то, что произошло. Первые два элемента относятся к Активирующему событию (А); третий элемент является частью когнитивной сферы. Например, если описывая А, пациент говорит: «Она ужасно критиковала меня», то он смешивает все три элемента. Вопрос о том, что произошло на самом деле, касается объективной передачи того, что было сказано, каким тоном и в какой манере. Возможно, что высказанное мнение стало критикой лишь в результате индивидуального восприятия, а считать ли критику ужасной — это уже вопрос оценки события.

Поэтому мы проводим различие между объективной реальностью и воспринимаемой реальностью. Воспринимаемая реальность — это реальность в том виде, в каком ее описывает пациент или предполагает, какой она должна быть. Подтвержденная реальность предполагает одинаковое мнение очевидцев о событии. Если бы много людей наблюдали одно и то же событие и все описывали бы его одинаково, то мы получили бы подтвержденную реальность. Если в приведенном выше примере группа людей слышала отчетливо сообщение и тон высказывания и значительное большинство свидетелей восприняли бы это как оскорбление, то мы бы заключили, что в подтвержденной реальности наш пациент на самом деле был оскорблен.

Мы различаем также два типа познания: описательное и оценочное. Наше восприятие запускает механизмы описательного познания того, что мы воспринимает из окружающего мира. Рациональные и иррациональные верования — это оценочное познание описываемой реальности. Чтобы избежать путаницы будем помнить, что термины «верование» или «мнение» в нашей речи используются как в описательном, так и в оценочном познании. В этой книге мы используем эти термины только в контексте оценочного познания и будем различать рациональные и иррациональные верования или мнения. В следующих главах станет понятно, как важно (39:) различать эти два типа познания, когда пациент употребляет термин «мнение».

На данном этапе АВС-модель рационально-эмотивной терапии можно расширить и представить в следующем виде:

А (подтвержденное) — Активирующее событие, которое может быть подтверждено группой наблюдателей. А (воспринимаемое) — субъективное описание пациентом случившегося; то, как он воспринимает событие. В — оценка пациентом события (Верование). С — эмоциональные и поведенческие Следствия. Например, мужчина жалуется на депрессию в связи с тем, что на работе его никто не любит. Серия вопросов позволяет выяснить, что на работе сослуживцы преимущественно общаются по делу, они редко занимаются болтовней, но иногда приглашают его пообедать и когда приглашают, он отказывается. Итак: А (подтвержденное): «Меня редко приглашают пообедать или поговорить». А (воспринимаемое): «Я считаю, что никто меня не любит». В: «Это ужасно, что меня никто не любит!» С: Депрессия

Начинающим психотерапевтам очень важно понять, что воспринимаемое пациентом Активирующее событие само по себе не является причиной отрицательных эмоциональных реакций. В приведенном выше примере пациент мог прийти к выводу, что на работе его никто не любит, но при этом он мог также не расстраивать себя таким мнением. Как это можно сделать? Не считать А чем-то ужасным. То есть, если на этапе В пациент будет считать ситуацию, когда его никто не любит, просто невезением или (менее вероятно) увидит в социальной изоляции некоторые преимущества, то его самочувствие может быть совершенно другим. Хотя А не вызывает непосредственно С, пациент, ошибочно воспринимающий А и неправильно оценивающий ситуацию (В), имеет больше шансов быть расстроенным, чем пациент, ошибающийся только в В. То есть, пациент, считающий, что почти все его не любят и иррационально оценивающий это как нечто ужасное, будет расстраиваться чаще, чем пациент, тоже считающий социальную изоляцию нежелательной, но не оценивающий это как катастрофу. Первый пациент имеет больше пусковых кнопок для запуска иррационального мышления.

Пациент, рационально оценивающий ситуацию (В), но продолжающий искажать реальность при восприятии (А), не будет слишком сильно расстроен, однако согласно рационально-эмотивной теории, тем не менее может испытывать отрицательные эмоции. Давайте вернемся к описанному выше примеру. Если пациент считает просто невезением то, что его не любят, и не считает это ужасным, всё равно у него могут быть негативные эмоции, например разочарование или неудовлетворенность. Итак, когнитивный компонент А всё же оказывает влияние на В, хотя и менее значительное. Поэтому мы считаем целесообразной работу над этими когнитивными искажениями. (40:)

Как поступить психотерапевту в том случае сечи у пациента выявляются одновременно два вида когнитивных нарушений (искаженное описательное познание и иррациональное оценочное познание)? Обычно предлагаются два подхода. Некоторые когнитивные терапевты, в частности Аарон Бек (Aaron Beck, 1976, 1978), начали бы со спора о точности восприятия пациентом А. Если мужчина заявляет, что никто его не любит, Бек подверг бы сомнению корректность этого утверждения и предложил бы обсудить слово «никто» и критерии, по которым пациент определяет отношение к себе окружающих. Поскольку пациент в своем восприятии ситуации допустил преувеличения, то предполагается, что в своей оценке он также преувеличил «ужасность» ситуации.

Прежде чем идти дальше, мы предлагаем Вам, читатель, проверить Ваше понимание принципиального различия между А и В. Изучите следующие утверждения пациентов. В каждом утверждении подчеркните активирующее событие (А) и обведите оценочный компонент (В) (см. Ответы на с. 248):

1. «Я не сдал экзамен. О, я такой неудачник!»

2. «Со мной никто не разговаривает. Я не могу вынести такого одиночества!»

3. «Моя мать всегда придирается ко мне. Я знаю, она меня ненавидит!»

4. «Доктор, самое ужасное произошло на прошлой неделе. Моя жена заявила, что хочет развестись».

5. «Я ел как свинья! Теперь я знаю, что во мне действительно нет ничего хорошего. «

6. «Я зарабатываю только $30.000. Вы называете это успехом? Как я могу быть доволен этим?»

7. «Я отлично провела время с Джорджем. Я чувствую себя такой значительной потому, что он любит меня».

Как вы видите, Бек считает, что в когнитивной терапии в первую очередь нужно корригировать искажения А. Однако, Эллис (1977a, 1979а) относится к этим попыткам исправить восприятие А как к упрощенному или «неизящному решению». Он считает это не лучшим способом потому, что данный подход не дает пациенту навыков снятия дистресса, даже если он будет реалистично воспринимать ситуацию. Например, хотя это маловероятно, но вполне возможно, что наш пациент действительно оказался в ситуации, когда его никто не любит. Если бы он объяснял такое положение невезением, то он постарался бы просто покорно смириться с судьбой.

Рационально-эмоционально-поведенческая школа считает, что более удачное («изящное») решение — научить пациента учитывать возможную худшую альтернативу и не слишком расстраиваться, если худшее сбывается. Если (41:) пациент настаивает, что его никто не любит, Эллис ответил бы примерно так: «Хорошо, мы не знаем насколько это достоверно, но давайте на минуту допустим, что это так. Что Вы при этом себе говорите?» Этот терапевтический подход предполагает, что если пациент может справиться с ситуацией, искаженной собственным восприятием, то справиться с реальной ситуацией будет даже проще.

Какой из этих двух подходов лучше? Точного ответа на этот вопрос не существует, так как серьезные эксперименты не проводились. Кроме того, сама постановка вопроса, возможно, некорректна, поскольку оба специалиста, Эллис и Бек, настойчиво концентрируют внимание пациентов на оценке точности восприятия А.

Если психотерапевт решает начать с оценки восприятия А, мы советуем делать это осторожно. Когда врач открыто заявляет, что восприятие ситуации ошибочно, у некоторых пациентов возникает чувство угрозы и ощущение, что врач его не понимает и не поддерживает. Хотя такие неблагоприятные реакции сами по себе указывают на иррациональность верований пациента и могут стать полезным «зерном для помола на мельнице РЭПТ», они могут также затруднить контакт психотерапевта и пациента.

Таким образом, мы считаем, что рассмотрение худшей альтернативы с поиском приемлемого решения является ценной тактикой, поскольку в реальной жизни ситуация для пациента (А) может ухудшиться и могут возникнуть новые затруднения (новые А). Мы советуем начинающим психотерапевтам следовать данной модели Эллиса и не спешить оспаривать правильность восприятия пациентом А, пока в этом нет достаточного опыта. Полезные советы, как вести спор по поводу А, даны в главе 10.