Учебные стенограммы

В следующей записи лечебного сеанса рассматриваются некоторые дополнительные терапевтические проблемы. Психотерапевт столкнулся с пациентом, описывающим много неприятных эмоций. Задача данного сеанса — дать названия эмоциям, определить их выраженность и расставить их по порядку предстоящей работы. Обратите внимание на применение психотерапевтом цифровой шкалы для оценки выраженности эмоций. Такая шкала обычно известна как «Шкала субъективных баллов расстройства» (SUDS Subjective Units of Disturbance Scale) (Wolpe, 1973). Мы очень советуем пользоваться такими информативными оценочными шкалами, позволяющими пациенту и врачу более тонко разбираться в изменениях эмоционального состояния как во время сеанса, так и между ними.

Фрагмент стенограммы:

В: Ваша жена (Мэри) позвонила и сказала, что у Вас тяжелое депрессивное состояние с суицидальными мыслями, она была очень обеспокоена Вашим состоянием. Как Вы себя чувствуете сегодня?

П: Мне очень трудно разобраться. Я не знаю причин своих суицидальных мыслей, я даже не знаю как передать те чувства, которые у меня были, потому что, если бы я действительно хотел покончить с собой, я бы это сделал.

Заметьте, что пациент на самом деле не ответил на вопрос психотерапевта.

В: Вы знаете как это можно сделать?

П: Это очень просто. Из-за чувства жалости к себе я принял только восемь таблеток вместо двадцати пяти.

В: То есть Вы не считаете, что серьезно пытались...

П: Я считал так: если это произойдет, если восемь таблеток сделают свое дело, это будет нормально, если же не сделают — будет отлично.

В: Вы не собирались действовать наверняка приняв двадцать пять или тридцать таблеток?

П: Точно. Это как раз то, как я чувствовал.

В: Были ли у Вас раньше попытки покончить с собой?

В первую очередь врача интересуют суицидальные мысли и действия.

П: Нет.

В: Были ли у Вас раньше только намерения покончить жизнь самоубийством? (65:)

П: После первого развода я был очень сильно расстроен и дважды у меня возникали мысли об этом.

В: Был ли у Вас в то время конкретный план как покончить с собой?

П: Нет, такого плана не было.

В: Вы никогда не говорили себе: «Я решил перерезать себе горло, прыгнуть с моста или выпрыгнуть из вагончика подвесной дороги»?

П: Нет. Если честно, это было примерно так, как если бы я вел машину и мне стало бы нестерпимо жаль себя, я сказал бы себе: «Я врежусь в стену». И я бы направил машину в стену и всё.

В: Сейчас у Вас нет суицидальных мыслей?

П: Нет.

В: Как Вы себя чувствуете? Как Вы себя чувствуете сегодня?

Психотерапевт возвращается к вопросу о самочувствии после того, как убедился в отсутствии суицидальных тенденций.

П: У меня очень сильная тревога.

В: Тревога?

П: Да.

В: Обычно большинство людей, совершивших попытку самоубийства, испытывают депрессию, а у Вас тревога?

Заметьте, что психотерапевт использует здесь концептуальную схему связи эмоций и поведения и проверяет ее соответствие состоянию пациента.

П: Да, у меня сильная тревога.

В: Как Вы ощущаете тревогу?

П: Когда я нервничаю, начинает беспокоить спина.

В: Это мышечная боль?

П: Не знаю. Поэтому я ношу сейчас этот пояс. Это началось в воскресенье вечером, у меня не было никаких физических нагрузок.

Я просто наклонился и в спину вступило. Поэтому я знаю, это показатель, со мной что-то происходит.

В: Вы обращались к врачу по поводу своей спины?

П: Да, у меня было смещение диска около пятнадцати лет назад. Это беспокоило меня длительное время. Я часто думаю, что смещение было вызвано мышечным напряжением, потому что я много работаю физически. Но иногда это совершенно не связано с....

В: Это могло быть просто мышечное напряжение. У Вас легко наступают мышечное напряжение и зажатость?

П: Я не осознавал это, но теперь это становится хроническим состоянием. Мои дети живут сейчас в Канаде и у меня стали возникать частые обострения, когда они переехали туда. Мэри обратила на это внимание.

В: Как давно они переехали? (66:)

П: Четыре года назад.

В: Итак, за последние четыре года Ваша тревога усиливается?

П: Только когда я знаю, что они приезжают.

В: Когда они приезжают, тревога усиливается. Как часто они приезжают?

Во время сбора дополнительной информации о ситуации пациента врач распознает и принимает его чувства.

П: Они должны приезжать дважды в год. В этом году они были только один раз, я ожидаю их второй приезд через три недели. И у меня опять начинается — тревога уже появилась.

В: Итак, чем ближе приезд детей, тем Вы более тревожны. Если бы Вам пришлось оценить свою тревогу по 100-бальной шкале, где ноль — полное спокойствие, когда лежишь где-нибудь на пустынном морском пляже, а 100 баллов сильнейшая паника, как бы Вы оценили свою тревогу в данный момент?

Психотерапевт использует рейтинговую шкалу SUDS для оценки выраженности тревоги.

П: Баллов 75-80.

В: То есть тревога сильная.

П: Близко к самой сильной.

В: Сейчас я хочу задать еще вопрос. Что Вас так пугает, когда приезжают дети?

П: Всегда, когда кто-нибудь упоминает о моих детях, меня переполняют чувства. (На глазах появляются слезы.)

Обратите внимание, врач будет заниматься эмоциями, возникшими во время сеанса.

В: Кажется Вы грустите. Вместе с тревогой у Вас есть немного грусти.

П: Может быть потому, что я представляю, что я буду чувствовать, когда увижу детей и я боюсь этого. То же самое происходит при расставании.

В: Другими словами, прямо сейчас Вы переживаете или представляете свои чувства, когда дети сходят с трапа самолета или когда поднимаются в самолет и Вы испытываете грусть. Вы испытываете тревогу по поводу своей грусти?

Заметьте, психотерапевт предполагает, что С стало еще одним А и задает вопросы для проверки этой гипотезы.

П: Да.

В: Какую из этих проблем Вы считаете более важной, тревогу или грусть?

П: Очень интересный вопрос.

В: Мы имеем две эмоции.

П: Что я сейчас пытаюсь понять — не является ли то чувство, которое я (67:) испытываю, просто жалостью к себе. Я не знаю. Я пытаюсь разобраться в этом в течение четырех лет.

В: Разрешите Вас спросить, есть ли у Вас тревога по поводу еще чего-либо помимо детей?

П: Да. Что касается суицида, давайте назовем это…

В: Попыткой.

П:... могло быть много причин. Это, как во всём, чем мне приходится заниматься, я должен прилагать очень много усилий; ничего не дается мне слишком легко.

В: Даже самоубийство. Вы не можете даже это сделать нормально, не так ли?

Обратите внимание на шутку врача и на то, как хорошо пациент отреагировал на нее.

П: Я мог бы, если бы действительно хотел покончить с собой. Для меня это не самая сложная из моих проблем. Я состоял в первом браке восемнадцать лет. И в течение семнадцати лет из них я считал свой брак очень счастливым. Я был очень доволен. Мы, моя бывшая жена и я, подружились с другой семейной парой и всё было хорошо до тех пор, пока моя жена и мой лучший друг не исчезли. Мне открылась целая детективная история. Пережив начальный шок, я чувствовал, что уже никогда не буду доверять ни одной женщине. Я был уверен в своем браке и всё это так внезапно свалилось на меня. Я потерял не только жену, я потерял также друга, потерял детей — это тройная катастрофа.

В: Можем мы сейчас прерваться?

П: Да.

В: Когда Вы думаете о детях и испытываете грусть в момент их приезда, не напоминает ли это Вам о той грусти, которую Вы чувствовали в то время?

П: Нет.

В: Напоминает ли это Вам, насколько Вы ранимы?

Психотерапевт отрабатывает гипотезу, что пациент, сталкиваясь с серьезными трудностями, необоснованно считает, что он не умеет с ними справляться.

П: Да, я виню себя в том, что потерял детей. Мне было не легко потерять свою бывшую жену, потому что я сильно любил Кэрол. Но я потерял детей и с этим уже ничего не поделаешь.

В: Вы соглашаетесь со мной, что когда думаете о приезде детей, Вы помните насколько травмировала Вас та ситуация четыре года назад. Что больше Вас ранило — измена жены или отъезд детей? Какие у Вас чувства? Психотерапевт слышал слова «я виню себя.».., сказанные пациентом, (68:) но решил уделить этому внимание позднее.

П: Просто грусть от того, что так мало я бываю с детьми и я чувствую, мы все больше отдаляемся друг от друга. Мы так редко видимся.

В: Итак, Вы грустите потому, что редко видите детей.

П: Правильно.

В: Давайте уточним Ваши слова. Вы сказали, что испытываете грусть. Я согласен с этим, но давайте опять оценим грусть по шкале от 0 до 100 баллов. 0 баллов означает полное счастье, спокойствие и большие успехи, 100 баллов из-за того, что жизнь совершенно безнадежна. Как Вы оценили бы свою грусть?

П: Давайте добавим туда немного чувства вины.

В: Я просто хочу, чтобы Вы дали оценку в баллах.

П: Вы хотите оценку. Для меня это трудно...

В: У Вас сильная грусть, скажем около 100 баллов? Или около 10?

П: Я думаю около 100.

Психотерапевт не позволяет пациенту уклониться от ответа. Он добивается оценки пациентом своей грусти. Психотерапевт слышал замечание пациента о чувстве вины и принял решение перейти к этому вопросу чуть позднее.

В: Я считаю, сейчас нам важно сделать уточнения. Всё, что больше 25 баллов, можно считать грустью. Но может быть то, что испытываете Вы, является не грустью, а настоящей депрессией. Я думаю, все люди испытывали бы грусть, потеряв детей как Вы. Но они не были бы так угнетены этим, как Вы. Возможно, Вы никогда не избавитесь от грусти. Вы будете испытывать грусть, вспоминая о потере детей, во всяком случае я так думаю. Вы не станете бессердечным, я не мог бы Вам помочь стать таким; даже если бы я мог, я бы не захотел это сделать. Но дело в том, что Ваша проблема заключается не в грусти, а в депрессии. У Вас действительно депрессия. Я считаю, что нам нужно другое слово для обозначения Вашего состояния, чем просто грусть. А сейчас расскажите о чувстве вины. Психотерапевт помог пациенту различать и правильно называть свои эмоции. Не только высокие баллы по шкале SUDS, но и чувство вины, и самобичевание, и суицидальная попытка указывают, что у пациента депрессия, а не просто грусть.

П: Я чрезмерно потворствовал жене во всём, что касалось ее материальных запросов. Хотя мне это было не по карману, я шел на это поскольку чувствовал ее потребности. И я работал по много часов, приходил домой и ложился спать. На следующий день вставал, шел на работу, приходил домой и ложился спать. Это был замкнутый круг. За исключением выходных. Я, бывало, с нетерпением ждал выходных, как будто это был двухмесячный отпуск, а не всего лишь (69:) два дня. Я мог встречаться с друзьями и хорошо проводить время. Так вот чувство вины возникает из-за того, что мне не хватило ума понять, что в жизни есть что-то еще кроме работы.

В: И из-за того, что Вы не догадывались о случившемся с женой?

П: Да, она весело проводила время с моим другом.

В: У Вас не оставалось времени на жену и поэтому она загуляла. И если бы Вы были сообразительней, чтобы понять это, Вы бы не потеряли детей?

П: Точно.

В: Да Вы действительно глупы, разве нет? Эта шутка была высказана с улыбкой.

П: Нет.

В: Но Вы действительно занимаетесь самобичеванием.

П: Я бичую себя потому, что вновь столкнулся с той же проблемой во втором браке. И меня очень смущает, что я не вполне осознавал это. Отсутствие уверенности в жизни и доверия к людям, в том числе к друзьям, привело меня к попытке самоубийства. Мне хотелось бы избавиться от этого ощущения. Но и сейчас, после этих последних событий, у меня нет настоящих друзей.

В: Вы не доверяете им так же, как не доверяете женщинам?

П: Верно. Казалось, что теперь я нашел друга. Мэри всегда старалась дать мне ощущение ее преданности и честности, она внушала мне, что я для нее самый лучший и что никогда никакой мужчина не встанет между нами. И я чувствовал себя очень уютно. Мне потребовалось приложить много усилий, чтобы поверить вновь. И, к несчастью, возникла эта нелепая ситуация. Мэри в течение двух лет не могла найти работу и была очень угнетена этим. На прошлой неделе, не знаю как зашел разговор об этом, она мне сказала, что могла бы даже переспать с тем, кто нашел бы ей подходящую работу.

В: Ее привлекают не ум или мужские органы, а деньги?

П: Да. Это слишком сильно ранило меня. Я сказал Мэри о своих чувствах и те выходные стали роковыми днями. Я не мог смириться с мыслью, что она могла бы отдаться за деньги.

В: Мне представляется, по крайней мере в терминах РЭПТ, что мы имеем несколько Активирующих событий и эмоций одновременно. Это и депрессия, и тревога, и чувство вины. Активирующими событиями являются встречи и расставание с детьми, переживание разлуки с ними и мысли о потере детей, опасения потерять вторую жену. Из того, что Вы рассказали, мне кажется, что сейчас Вас больше всего тяготит страх потерять жену. И малейший намек, что это действительно может случиться, ведет к сильной тревоге. И получается, что когда Вы думаете о детях, возможно Вы вспоминаете (70:) первую жену, внезапно оставившую Вас, и если это могло произойти тогда, то…

Хотя это был первый сеанс, пациент уже был немного знаком с РЭПТ по книгам. Обратите внимание, психотерапевт подвел итог разбору сложных проблем пациента и высказал предположение, что пациент винит себя в старых проблемах и, возможно, в создавшейся ситуации со второй женой. (71:)

Глава 5. Работа над «С»

Существуют два основных вида верований, которые Эллис (1962, 1971, 1973, 1979b) называет Рациональными верованиями (рВ) и Иррациональными верованиями (иВ). И те, и другие верования являются оценкой действительности, а не описанием или предсказанием ее. Итак, это не просто предложение, такое как «Это может случиться», но если что-то действительно происходит, верование выражает оценку события (например, рациональное верование: «Как неудачно»; иррациональное верование: «Как ужасно! Это просто катастрофа!»). Люди могут одновременно иметь эти два вида верований. Важная задача РЭПТ — помочь пациентам научиться отличать рВ от иВ, так как в конце концов психотерапевт предложит пациентам обсудить и опровергнуть собственные иррациональные верования и заменить их более разумными оценками. Как научиться отличать рациональные верования от иррациональных?

рВ соответствуют следующим четырем предлагаемым критериям. Проверьте такое рациональное верование: «Было бы плохо, если бы жена ушла от меня», соответствует ли оно каждому из наших критериев.

1. Рациональное верование истинно. рВ соответствует действительности и качественно, и количественно; в его поддержку можно представить доказательства; истинность его можно проверить практически. Оно логично, последовательно и согласуется с реальностью. Таким образом, рациональное верование является необходимым компонентом рВ, но для рациональной философии этого недостаточно. Давайте рассмотрим наш пример; мы могли бы доказать, что уход жены повлиял бы отрицательно на пациента. Вероятно, он потерял бы многое из того, что ему было приятно.

2. Рациональное верование не является абсолютистским. Наоборот, оно условное или относительное. рВ обычно высказывается в виде пожелания, надежды, устремления, предпочтения и, таким образом, отражает скорее философию пожелания, чем философию требования. Можете ли вы заметить, что приведенный выше пример отражает предпочтение, а не требование? Пациент по сути сказал: «Я бы предпочел сохранить наш брак».

3. Рациональное верование ведет к умеренным эмоциям. рВ может вызывать как слабые, так и сильные эмоции, но последние не угнетают человека. В этом заключается существенная особенность рВ, так как (72:) существует распространенное заблуждение о РЭПТ, что якобы рациональное мышление ведет к отсутствию эмоций. Как раз наоборот; было бы явным преувеличением полагать, что нулевой уровень эмоций полезен и рационален. Умеренное эмоциональное возбуждение создает мотивацию на решение проблем (например, анализируя Активирующее событие попытаться его изменить), в то время как недостаточное или чрезмерное возбуждение мешают решению проблем. Возвращаясь к нашему примеру, когда пациент думает о возможном уходе жены, он, вероятно, грустит, но не находится в состоянии клинического случая депрессии.

4. Рациональное верование помогает вам достигнуть ваших целей. Рациональные верования снижают вероятность интрапсихического конфликта и конфликта с окружающей средой, способствуют самореализации, установлению микросоциальных связей, повышают степень удовлетворенности жизнью. Проще говоря, рВ дают нам свободу выбора лучших способов достижения целей и позволяют нам рисковать там, где это необходимо для достижения целей. В нашем примере, мы считаем, цель пациента находится в состоянии выраженной депрессии. Кроме того, если бы тягостные мысли об уходе жены привели к депрессии, то его депрессивное поведение, возможно, подтолкнуло бы уход жены.

В свою очередь иррациональные верования характеризуются другими, часто противоположными, признаками.

1. Иррациональное верование неверно. иВ исходит не из реальности; оно может начинаться неточным предположением и вести к ошибочному умозаключению; оно недоказуемо; иВ часто представляет собой чрезмерное обобщение. Поэтому иВ часто является крайней оценкой, резким преувеличением серьезности ситуации и передается такими словами, как «страшный», «жуткий» или «ужасный». В нашем примере иррациональное верование выглядело бы так: «Я бы не вынес, если бы моя жена ушла». Конечно же, такое утверждение не отражает реальность.

2. Иррациональное верование является приказом. Оно отражает скорее абсолютистскую, а не вероятностную философию, и выражается требованиями (а не пожеланиями и предпочтениями). Иррациональные верования часто формируются уже в детстве и проявляются неадекватными требованиями к себе, другим ч окружающему миру. В основе их нередко лежат нарциссизм или комплекс величия. Эллис (1979а, 1979b; Ellis and Harper, 1979) описывает эти требования в виде трех основных «Должен»:

Я должен: (преуспевать в делах, получать одобрение окружающих и т.д.)

Ты должен: (хорошо ко мне относиться, любить меня и т.д.)

Мир должен: (давать мне быстро и легко то, что я хочу, быть справедливым ко мне и т.д.)

Иррациональные верования звучат обычно примерно так: (а) это ужасно, (в) я не могу это вынести, (с) я дрянь, потому что веду себя (73:) безобразно. Иногда нам даже удается расстраивать себя совершенно несовместимыми «должен», например, требование заработать много денег может сочетаться с одновременным требованием быть всеми любимым. Если вы решили заработать как можно больше, то, возможно, вы наступите кому-то на ногу. В анализируемой нами ситуации пациенты с иВ обычно говорят: «Так как моя жена должна жить со мной, я не перенесу ее уход!» или «Поскольку я не переживу, если жена уйдет, она не должна оставить меня». Вы замечаете приказы в этих фразах?

3. Иррациональное верование ведет к эмоциональным нарушениям. Апатия или тревога в лучшем случае снижают продуктивность, в худшем могут резко истощать организм. Если пациент в последнее время не справляется с работой и при этом считает: (а) «Это совершенно неважно, что я не справляюсь с работой» или (в) «Это просто ужасно, я совсем не справляюсь с работой», то, наиболее вероятно, пациент будет испытывать одно из двух крайних состояний — апатию или тревогу. Однако к адекватной озабоченности ситуацией могли бы привести более рациональные рассуждения, например: «Это немаловажно и я постараюсь повысить работоспособность, но в то же время это не так ужасно и не является концом света то, что сейчас я не справляюсь с работой».

4. Иррациональное верование не помогает вам достигнуть своих целей. Когда человек связан по рукам и ногам абсолютистским мышлением и обременен отрицательными эмоциями, то у него не самое лучшее состояние для достижения успехов, для получения максимально возможного удовольствия и для сведения к минимуму дискомфорта. В нашем примере пациент иллюстрирует эту проблему. Он не сможет достигнуть своей цели (счастливой жизни), если будет постоянно страдать по поводу возможного ухода жены.