Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Заявление о выдаче паспорта
|
|
1. Фамилия, имя, отчество БОЧКОВ ГЕРМАН ВЛАДИМИРОВИЧ
НЕ МЕНЯЛ
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
| 2. Число, месяц, год рождения | 06.06.1990 | 3. Пол | МУЖ. |
4. Место рождения дер.Мины Гатчинского р-на Ленинградской обл.
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического проживания
| (дата регистрации | “ | ” | марта | ) | 188382 Ленинградская обл. Гатчинский р-н | ||
| (число | месяц | год | индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт |
.дер.Мины ул.Школьная д.11 кв.33 т.960-268-26-23
улица, дом, корпус, квартира, номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
6. Гражданство Россия Если одновременно имеется гражданство
другого государства, указывается, какого именно нет
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
| серия | номер | Выдан | “ | ” | июня | года |
ТП №106 ОУФМС РФ по СПБ и ЛО в Гатчинском р-не
(указать, кем выдан)
8. Цель получения паспорта для временных выездов за границу
(для временных выездов за границу,
для проживания за границей (в какой стране)
9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? нет
(если да, то по линии какой организации и в каком году)
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
нет
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)__________нет__________ место для
12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены фотографии
в качестве обвиняемого? ___________________________________________нет_____________
13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом_____нет____
14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации,
в возрасте до 14 лет.
| Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, год и место рождения |
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил | Местонахождение (адрес) предприятия, учреждения, организации, войсковой части | |
| поступления | увольнения | ||
| 02.2002 | 06.2008 | ученик, школа №1 | Лен.обл.Гатчинский р-н п.Вырица |
| ул.Ефимова д.14 | |||
| 06.2008 | 11.2008 | служба в В/С в/ч62232, курсант | г.Омск п.Светлый-25 |
| 11.2008 | 06.2009 | в/ч 45377, рядовой, водитель-механик | г.Псков ул.Маргелова д.9 |
| 06.2009 | 02.2011 | не работал | Лен.обл.Гатчинский р-н дер.Мины |
| ул.Школьная д.11 кв.33 | |||
| 02.2011 | по н.в. | тальман, ООО «Восход» | СПБ п.Шушары ул.Железнодорожная д.77 |
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
| “ | ” | года | |||||
| (подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон) |
| М.П. | Приложение на | “ | ” л. |
| 16. Имею паспорт (заграничный) серии | номер | выданный |
| “ | ” | октября | г. | УФМС 669 | |||
| (кем выдан) |
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
| “ | ” | года | (подпись заявителя) |
| Дата приема документов ” | ” | года |
Регистрационный номер________________________________________________________________________________________________
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление_______________________________________________________________________
| Выдан паспорт серии | номер |
Паспорт получил __________________________________________________________________________ (подпись заявителя)
| “ | ” | года (дата его выдачи) |
|