![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Схема оформления. 2. 1 инструкция по заполнению учётной формы №025/у-04
2.1 Инструкция по заполнению учётной формы №025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»
Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведётся одна медицинская Карта, независимо оттого, лечился ли он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный приём, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л». Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией). На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учёта, и код ОГРН. Вносится номер Карты – индивидуальный номер учёта Карт, установленный медицинским учреждением. В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС. В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы. В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 №178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства РФ от 30 августа 2004 года №35, ст. 3607). Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в РФ заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, признанным на территории РФ. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в РФ указывается адрес регистрации по месту пребывания на основании представленного документа.Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента. В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан) проставляется запись по представленному документу. В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента. В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы, заполняется пункт 16. Далее карта заполняется медицинским работником (участковым терапевтом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдение за больным. В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учёта, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным. Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учётной формы №030/у-04) Срока 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. В случае госпитализации больного в стационар, объединённый с поликлиникой, карта передаётся в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются их действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет. Больной может состоять под наблюдением, но по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист вносится новый диагноз без даты взятия на учёт, а старая запись зачёркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточнённых) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях в предыдущие годы. В случае, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточнённых диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачёркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс). Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащим врачом в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребёнка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населённым пунктам и алфавиту.
|