Топографич анатомия кисти

Область кисти

1). Кожа – толстая (развит рог. слой), лишена волос, богата пото-выми ж-зами.

2). ПЖК – имеет ячеистое стр-ие, фибр. тяжи связ-ют кожу с ЛА. В ПЖК у основания гипотенара нач-ся волокна m.palmaris brevis. В клетчатке проходят ладонные ветви срединного и локтевого нервов, вены и поверхноcтная ветвь a.radialis.

3). Поверхностная фасция – развита слабо.

4). Собственная фасция – в обл-ти запястья утолщ-ся, образуя lig. carpi volare, с ней тесно связано сухожилие m.palmaris longus (к-рое обр-ет ЛА).

Ладонный апоневроз состоит из поверхностных (продольных) и глубоких поперечных волокон. В дистальн. отделе кисти продоль-ные волокна ограничивают 3 комиссуральных отверстия (КО).

Через них в ПЖК выходят СНП пальцев. Вокруг КО обр-ся комиссуральные клетчаточные пространства (к-рые сообщаются по ходу СНП со средним кл. пр-вом ладони). От краев КО к глуб. пястным св-кам идут перег-ки – обр-ся межпястные каналы (в них залегают червеобразные м-цы).

От краев ЛА отходят вниз 2 пе-регородки: латеральная (состоит из вертик. и гориз. частей и креп-ся к 3 пястной кости) и мед., при этом обр-ся:

5). Три фасциальных мышеч-ных ложа ладони (они внизу ограничены глубокой фасцией):

а). латеральное ложе – содержит м-цы тенара: поверхностно лежит m.abductor pollicis brevis, глубже – m.opponens pollicis (латерально) и m.flexor pollicis brevis

(медиально, м-ду его головками идет сухожилие m.flexor pollicis longus и ветви срединного нерва и лучевой артерии).

б). медиальное ложе – содержит м-цы гипотенара: mm.opponens, flexor et abductor digiti minimi, ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Поверх собственной фасции на этом уровне лежит m.palmaris brevis.

в). среднее ложе – содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей п-цев (окружены синовиальным вл-щем), 3 червеобразные м-цы и окруженные клетчаткой поверхностную ладонную дугу (ПЛД) и ветви срединного и локтевого нервов.

Самая прочная св-ка – retinaculum flexorum. Она расщепляется на поверхностный и глубокий листки (срастается с костями запястья), к-рые обр-ют canalis carpalis, в котором проходит срединный нерв и сухожилия сгибателей.

Латерально от этого канала нах-ся canalis carpi radialis (м-ду retinaculum flexorum и большой многоугольной костью) – содер. сухожилие m.flexor carpi radialis (окруженное син. вл-щем).

Сосуды и нервы ладони:

Срединный нерв лежит в canalis carpalis вместе с сухожилиями поверхностного и глубокого сги-бателей п-цев и m.flexor pollicis longus. Его ветви нах-ся под ПЛД, рядом же нах-ся ладонные ветви n.ulnaris. От них отходят nn.digitales palmares communes, к-рые дел-ся на собст. пальцевые нервы (те вых. ч-з КО к пальцам).

“Запретная зона” - это место от-хожд. от срединного нерва ветви к м-цам тенара (проецируется на прокс. половину тенара).

На лат. стороне идет поверхно-стная ладонная ветвь a.radialis. На мед. стороне идут локт. с-ды и нервы (в canalis carpi ulnaris).

В клетчатке под ЛА нах-ся поверхностная ладонная дуга (обр-ся за счет a.ulnaris, к-рая анастомозирует с поверх. ладон-ной ветвью a.radialis) – лежит на середине 3 пястной кости. Из нее отходят 3 aa.digitales palmares co-mmunes, к-рые, выйдя ч-з КО, анастом-ют с пястными артери-ями (из ГЛД) и дел-ся на собст-венные пальцевые артерии (к-рые снабж-ют обращенные др. к др. стороны 2-5 пальцев. Мизинец получает ветвь от a.ulnaris (до об-разования дуги), а большой палец и 1/2 указательного – из a.prin-ceps pollicis (ветвь a.radialis).

Глубокая ладонная дуга лежит проксимальнее ПЛД на межкост-ных м-цах под сухожилиями сги-бателей (отделена от них клетчат-кой и глубокой фасцией). Обр-ся за счет a.radialis, к-рая анаст-ет с глубокой ладонной ветвью a.ulna-ris. От дуги отходят aa.metetarseae palmares (к-рые затем анастом-ют с одноименными тыльными и впадают в aa.digitales palmares communes

Синов. вл-ща сгиб. пальцев:

На 1 и 5 пальцах синовиальные вл-ща нач-ся на 2 см выше шило-видной кости в пространстве Пи-рогова (там лежат на квадратном пронаторе), затем продолжаются на ладонь, образуя 2 синовиаль-ных мешка (оба проходят в canalis carpalis):

1). Лучевой мешок – содержит сухож. дл. сгиб-ля б. пальца.

2). Локтевой мешок – содержит 2 сгиб-ля мизинца и прокс. часть сухож. поверх. и глуб. сгибателя пальцев.

Клетч. пространства ладони:

нах-ся в соответствующих фас-циальных мышечных ложах:

1). Латеральное КП (щель тена-ра) – нах-ся на перед. пов-ти по-переч. головки m.adductor pollicis.

2). Медиальное КП (щель гипоте-нара)

- второй слой: m. flexor digitorum superficialis.

- третий слой: mm. flexor digito-rum prof. et flexor pollicis longus.

- четвертый слой: m.pronator quadratus (имеется т-ко в нижней трети ПП). В глуб. отделе ср. тре-ти (м-ду 3 и 4 мыш. слоями) залегает клетчаточное простр-во Пирогова.

б). наружное ложе – ограничено спереди и лат-но –собст. фасцией, сзади – задней лучевой перего-родкой, мед-но – перед. лучевой перегородкой. В нем расположе-ны m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator.

Сосудисто-нервные пучки ПП:

1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверх. ветвь луч. нерва.

а). в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.

б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.

в). в нижней трети – идет в sul-cus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе. Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.

2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв.

а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди:

с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris).

б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев).

в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверх. сгибателем п-цев), лежит на глуб. сгибателе п-цев и квадратном пронаторе. В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.

3). Срединные сосуды и ср. нерв:

а). в верхней трети – лежит м-ду головками круглого пронатора, а выйдя из этого промежутка, пере-крещивает спереди локт.артерию.

б). в средней трети – лежит м-ду поверх. и глуб. сгиб-лями п-цев.

в). в нижней трети - расположен в sulcus medianus (между m.flexor carpi radialis и поверхностным сгибателем п-цев), спереди пок-рыт m.palmaris longus, сзади нах-ся сухож. глуб. сгибателя п-цев.

4). Перед. межкост. с-ды и нерв:

а). в верхней части ПП нах-ся на межкостной перепонке, кзади от глубокого сгибателя п-цев и дли-нного сгибателя большого п-ца (причем нерв расположен кнару-жи от артерии).

б). в нижней трети – нерв прохо-дит позади квадратного пронато-ра, а артерия у его верхнего края прободает перепонку и переходит на тыл ПП.

Продолжение кисти

3). Среднее КП огр-но спереди ЛА, сзади – глуб. фасц., с боков – перегор-ками. Сост. из 2 пр-ств:

а). подапоневротическое пр-во (м-ду ЛА и сухож. сгиб. п-цев) – содер. ПЛД и ветви срединного и локтевого нервов. Сообщ-ся по ходу СНП ч-з КО с ПЖК п-цев.

б). подсухожильное пр-во (м-ду сухожилиями сгибателей пальцев и глубокой фасцией) – по кана-лам червеобр. м-ц ведет на тыль-ную пов-ть 3-5 пальцев. Это пр-во сообщается ч-з canalis carpalis с пр-вом Пирогова, а также по ходу aa.metatarseae palmares – c подапоневротической клетчаткой

Тыльная пов-ть кисти

1). Кожа – тонкая, подвижная, покрыта редкими волосами.

2). ПЖК – рыхлая (легко возник. отек). Содержит:

а). с лучевой стороны – aa.meta-сarpeae dorsales, к-рые обр-ют ты-льную венозную сеть кисти (от нее нач-ся v.cephalica).

б). с локтевой стороны – v.basi-lica (рядом с ней прох. тыльная ветвь n.ulnaris и поверх. ветвь n.radialis, они обмен-ся ветвями и обр. 10 тыльн. пальцевых нервов)

3). Фасция – хорошо выражена: над лучезапястным с-вом обр-ет retinaculum exensorum (от нее от-ходят перегородки, к-рые ограни-чивают 6 фиброзных каналов (в них проходят сухожилия разгиба-телей, окруженные синовиальны-ми вл-щами):

а). m.ext. pollicis brevis и m.abduc-tor pollicis longus.

б). mm.flex. carpi radiales longus et brevis.

в). длинный сгибатель большого пальца (пересекает предыдущие).

г). m.ext. digitorum communis, m.ext.indicis и тыльный межкост-ный нерв ПП.

д). разгибатель мизинца

е). m.ext. carpi ulnaris

4). Далее сухожилия идут м-ду тыльным апоневрозом и тыльны-ми межкостными м-цами и дел-ся на 3 ножки: средняя крепится к средней фаланге, боковые – к ди-стальной фаланге.

5). Глубокая фасция – покрывает тыльные межкостные м-цы.

6). Межкостные тыльные м-цы и пястные кости.

Анатомическая табакерка – образована сухожилиями m.ab-ductor pollicis longus и m.ext. pol-licis brevis с одной стороны и m.ext.pollicis longus – c другой. В ней a.radialis проходит на тыл ки-сти и отдает r.carpeus dorsalis (к-рая анастомозирует с a.ulnaris и образует тыльную сеть запястья). А сама a.radialis под сухожилием m.ext.pollicis longus идет ч-з пер-вый межпястный промежуток на ладонь.