![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
О профессиональном заболевании ⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 8
_____________________ __________________ (место составления) (дата составления) 1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего)____ _______________________________________________________ 2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший (заболевший)___________________________________________________ _______________________________________________________ 3. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя ___________________________________________________ 4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя____________________________________________________ 5. Республиканский орган, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)____________________ ______________________________________________________ 6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший)________________________________________________ _______________________________________________________ 7. Сведения о потерпевшем (заболевшем): 7.1. Пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)________ 7.2. Возраст (количество полных лет)_______________ 7.3. Профессия (должность)_______________________ разряд (класс)___________________________________ 7.4. Общий стаж работы__________________________ (количество лет, месяцев, дней) 7.5. Стаж работы по профессии (должности)____________ (количество лет, месяцев, дней) 7.6. Стаж работы в контакте с вредными производственными факторами, вызвавшими профессиональное заболевание____ (количество лет, месяцев, дней) 7.7. Вводный инструктаж по охране труда________________ (дата проведения) 7.8. Обучение по охране труда по профессии (должности)__ _______________________________________________________ (дата, количество часов, не требуется) 7.9. Проверка знаний по охране труда по профессии (должности) ________________________________________________ (дата, номер протокола, не требуется) 7.10. Инструктаж на рабочем месте по охране труда: 7.10.1. Первичный__________________________ (дата, не требуется) 7.10.2. Повторный__________________________ (дата последнего инструктажа, не требуется) 7.10.3. Внеплановый________________________ (дата последнего инструктажа, не требуется) 7.10.4. Целевой_____________________________ (дата последнего инструктажа, не требуется) 7.11. Медицинские осмотры: предварительный (при поступлении на работу)____________ (дата, не требуется) периодический_______________________________________ (дата последнего осмотра, не требуется) 8. Дата профессионального заболевания_________________ 9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и эпидемиологии________________________________________ 10. Организация здравоохранения, установившая диагноз_____________________________________________________ (наименование) 11. Профессиональное заболевание выявлено_____________ _______________________________________________________ (при медосмотре, обращении, посещении на дому) 12. Диагноз: 12.1. Предварительный_______________________________ 12.2. Окончательный_________________________________ 13. Группа учета в государственном регистре____________ 14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования_____________________________________________ (трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу, госпитализирован, переведен на инвалидность, умер) 15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное заболевание__________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего (заболевшего): 16.1. Запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли): средняя_________максимальная__________ПДК_________ 16.2. Загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ): средняя__________максимальная__________ПДК_________ 16.3. Уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике) ___________________ПДУ_______________________ 16.4. Уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной характеристике)________________________________ 16.5. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.003-74)__________________ 17. Причины профессионального заболевания____________ _______________________________________________________ (указываются превышения вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)) _______________________________________________________ 18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов_______________ _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, профессия, в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов) 19. Степень вины потерпевшего ______________ процентов 20. Свидетели острого профессионального заболевания____ _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства) 21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания
|