![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Укажите, какие лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови, Вы принимаете в настоящее время.
Форма 1а Анкета Для пациентов с артериальной гипертонией Пол- муж, жен (нужное подчеркнуть) Возраст ________лет Длительность заболевания (артериальная гипертония) ________ лет Образование: среднее ٱ среднее специальное ٱ высшее ٱ Социальное положение: служащий ٱ рабочий ٱ частный предприниматель ٱ пенсионер ٱ инвалид ٱ
Укажите, какие лекарственные средства, снижающие артериальное давление, Вы принимаете в настоящее время.
2. Регулярно ли Вы принимаете лекарственные средства, снижающие артериальное давление? Ежедневно и постоянно ٱ Только при повышении артериального давления ٱ
3. Как Вы оцениваете эффективность (степень снижения артериального давления), принимаемых Вами гипотензивных препаратов? Отлично ٱ Хорошо ٱ Удовлетворительно ٱ Неудовлетворительно ٱ 4. Как Вы оцениваете переносимость (отсутствие побочных эффектов), принимаемых Вами гипотензивных препаратов? Отлично ٱ Хорошо ٱ Удовлетворительно ٱ Неудовлетворительно ٱ 5. Как часто Вы посещаете врача в поликлинике по поводу повышенного артериального давления? Укажите среднюю частоту посещений в месяц ________ или в год _______ Пользуюсь услугами частного врача ٱ
6. Укажите, до которого уровня по Вашему мнению, следует снижать артериальное давление? Менее 140/90 мм.рт.ст. ٱ Менее 160/100 мм.рт.ст. ٱ До уровня артериального давления, при котором не беспокоят симптомы заболевания ٱ 7. Какими источниками информации о лекарственных средствах, снижающих артериальное давление, Вы пользуетесь, чтобы решить вопрос о покупке какого-либо гипотензивного препарата? Рекомендации лечащего врача ٱ Рекламная информация о препарате (в печати, по радио и телевидению) ٱ Научно-популярная литература (журнал «Здоровье» и т.п.) ٱ Рекомендации знакомых, соседей ٱ Прочее (указать) _______________________________________________ 8. Какую ежемесячную сумму, затрачиваемую на приобретение лекарственных средств, снижающих артериальное давление, Вы считаете приемлемой? менее 100 руб ٱ 100 – 200 руб ٱ 200 – 300 руб ٱ 300 – 500 руб ٱ 500 – 1000 руб ٱ более 1000 руб. ٱ Другое (указать) ______________.
Укажите, какие лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови, Вы принимаете в настоящее время.
10. Регулярно ли Вы принимаете лекарственные средства, снижающие уровень холестерина в крови? Ежедневно и постоянно ٱ Курсами различной продолжительности Эпизодически
11. Как Вы оцениваете переносимость (отсутствие побочных эффектов), принимаемых Вами препаратов снижающих уровень холестерина в крови? Отлично ٱ Хорошо ٱ Удовлетворительно ٱ Неудовлетворительно ٱ 12. Как часто Вы посещаете врача в поликлинике по поводу повышенного уровень холестерина в крови? Укажите среднюю частоту посещений в месяц ________ или в год _______ Пользуюсь услугами частного врача ٱ
13. Какими источниками информации о лекарственных средствах, снижающих уровень холестерина в крови, Вы пользуетесь, чтобы решить вопрос о покупке какого-либо препарата? Рекомендации лечащего врача ٱ Рекламная информация о препарате (в печати, по радио и телевидению) ٱ Научно-популярная литература (журнал «Здоровье» и т.п.) ٱ Рекомендации знакомых, соседей ٱ Прочее (указать) _______________________________________________ 14. Какую ежемесячную сумму, затрачиваемую на приобретение лекарственных средств, снижающих уровень холестерина в крови, Вы считаете приемлемой? менее 100 руб ٱ 100 – 200 руб ٱ 200 – 300 руб ٱ 300 – 500 руб ٱ 500 – 1000 руб ٱ более 1000 руб. ٱ Другое (указать) ______________.
|