Анестезия в экстренной травматологии

Анестезия должна быть выполнена с соблюдением всех правил, обязательных при неотложных состояниях. Мы считаем необходимым предостеречь анестезиологов от применения в экстренных случаях общей анестезии с масочной принудительной вентиляцией легких и введением миорелаксантов. Такой метод некоторые анестезиологи считают допустимым при вправлении сложных вывихов. Нам известны случаи регургитации с аспирацией желудочного содержимого у вполне сохранных молодых больных, страдающих вывихами, которые закончились длительной реанимацией или даже гибелью больных, а для анестезиолога имели тяжелые юридические последствия.

При вправлении вывихов, если местная анестезия недостаточна, допустима общая анестезия при спонтанном дыхании: ингаляционная масочная анестезия фторотаном или азеотропной смесью, внутривенная анестезия пропанидидом, барбитуратами или кетамином. В сложных случаях предпочтительна эндотрахеальная общая анестезия с использованием миорелаксантов и ИВЛ. Даже при кратковременных вмешательствах и анестезии обязательно предварительное опорожнение желудка зондом. При анестезии со спонтанным дыханием нежела кмьно повтрное введение пропанидида и барбитуратов из-за опасности угнетении дыхания, а также регургитации.

При непроникающих травмах мягких тканей обработку обычно производят под местом анеиезией. Исключенне составляют обширные травмы мягких тканей, а также повреждения, требующие пластических операции. Хирургическую обработку ран мягких тканей у детей обычно производят под общей анестезией. Наиболее приняты масочная анестезия фторотаном (с закисью а юта и кислородом), внутривенная анестезия кетамином и диазепамом. Кетаминовую анестезию у детей нередко проводят внутримышечным или ректальным способом.

Анестезия при тяжелой скелетной травме, шоке, сочетанной травме грудной и брюшной полостей, черепно-мозговой травме неразделима с интенсивной терапией и реанимацией. При подготовке к анестезии и операции могут быть необходимы лечебные мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции, восполнению кровопотери, противошоковые мероприятия, терапия нарушений гемодинамики, диагностика и лечение жировой и воздушной эмболии, коррекция ацидоза, гиповолемии.

Результаты лечения тяжелых скелетных и комбинированных травматических повреждений во многом зависят от объема и характера лечебных мероприятий, начатых на месте оказания больному первой помощи и при транспортировке его в лечебное учреждение. В первую очередь это относится к устранению нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции. Правильно организованная работа службы скорой помощи должна предусматривать возможность интубации трахеи и проведения ИВЛ, проведение ранней инфузионной терапии при кровопотере, полноценную анестезию во время транспортировки.

Мероприятия интенсивной терапии у тяжелобольного необходимо проводить одновременно с диагностическими исследованиями по определению характера травматического повреждения и показаний к оперативному вмешательству. Недостатки организации анестезиолого-реанимационной, хирургической и диагностических служб и их некоординированная работа могут привести к весьма тяжелым последствиям. К ним в первую очередь относится излишне длительный период консервативной интенсивной терапии и специальных диагностических мероприятий у больных, нуждающихся в первую очередь в незамедлительной «реанимационной» операции. При этом неразумно тратятся огромные количества крови и плазмозаменителей для поддержания гемодинамики при продолжающемся кровотечении, отсрочивается оперативное вмешательство при катастрофически нарастающем внутричерепном объеме, с опозданием выполняются операции при повреждении дыхательных путей и т.д.

При оказании помощи больному с тяжелой травмой мы рекомендуем следующие тактику и порядок действий.

Больным в коматозном состоянии даже в отсутствие нарушения дыхания следует немедленно произвести интубацию трахеи и при нарушении вентиляции перевести их на ИВЛ. Последнее не следует делать без необходимости, чтобы не затруднить неврологическое исследование. В спорных случаях определяют показатели газообмена и на основании их решают вопрос о необходимости ИВЛ (см. главу 16).

В отдельных случаях в отсутствие нарушений проходимости дыхательных путей и легочной вентиляции можно вместо интубации трахеи ограничиться введением воздуховода при условии наличия квалифицированного персонала, способного проводить вспомогательною вентиляцию и владеющего методом интубации. В последние годы используют ВЧ ИВЛ при сохраненном самостоятельном дыхании в периоде неврологического и прочего обследования таких больных.

Если больной в сознании, то можно попытаться инсуффляцией кислорода уменьшить нарушения дыхания, провести необходимое местное обезболивание (блокаду мест переломов) и на этом фоне исключить пневмоторакс, а при его наличии пунктировать или дренировать плевральную полость. В дальнейшем проводят диагносгические исследования и решают вопрос об операции.

При кровопотере, нарушениях гемодинамики следует незамедлительно начать инфузионную терапию, вначале путем венепункции, затем катетеризировать одну из центральных вен, измерить при этом ЦВД. При нарушениях гемодинамики без тяжелого наружного кровотечения проводят тщательное исследование грудной и брюшной полостей, а если необходимо, то эндоскопическое исследование. Исключают также внутреннее кровотечение. В сомнительных случаях немедленно приступают к хирургическому вмешательству для выявления источника кровотечения и его остановки.

Во время лечебных и диагностических мероприятий оценивают лабораторные данные газообмена, КОС, водно-электролитного баланса, показатель гематокрита, вырабатывают программу корригирующей терапии. Ни в коем случае не следует отсрочивать операцию и анестезию по причине нарушений, выявленных лабораторными методами. Корригирующая терапия должна быть своевременно начата и продолжена во время и после оперативного вмешательства.

Рассмотрим особенности анестезиологической тактики при основных видах травматических повреждений.

Травма грудной клетки может включать переломы ребер, повреждение легких, трахеи и бронхов с развитием гемо- и пневмоторакса, легочного контузионного синдрома, повреждения диафрагмы, пищевода, ранения сердца с образованием тампонады его, ушибы сердца. При локализации повреждения в области верхнего и нижнего выходов из грудной клетки возможно развитие воздушной эмболии. Вероятность ее усиливается форсированными дыхательными движениями при обструкции дыхательных путей.

При диагностированном пневмотораксе перед введением в анестезию устанавливают подводный или другой плевральный дренаж. Следует подчеркнуть сложность диагностирования пневмоторакса при тяжелых травмах груди, когда выявить смещение средостения трудно, аускультативная и перкуторная картина извращена, наличие переломов ребер еще более затрудняет исследование. Во всех спорных случаях необходимо дренировать плевральную полость до начала анестезии и ИВЛ. Неожиданное затруднение при начале ИВЛ (повышенное сопротивление дыханию) и ухудшение состояния больного в этом периоде требует немедленного устранения напряженного пневмоторакса.

При множественных переломах ребер традиционная ИВЛ может привести к повреждению легких острыми отломками, что явилось основанием рекомендовать ВЧ ИВЛ в начале анестезии до вскрытия плевральной полости или выполнения фиксации переломов.

Методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ. Как только начата ИВЛ, анестезиолог должен немедленно убедиться в отсутствии нарастающего пневмоторакса, а в сомнительных случаях дренировать плевру. Хирургу при этом целесообразно поспешить произвести торакотомию и устранить таким образом чрезвычайно опасную ситуацию нарастающего напряженного пневмоторакса.

После вскрытия плевральной полости хирург и анестезиолог должны постараться собрать излившуюся кровь для реинфузии (после определения степени гемолиза). При значительном повреждении легкого проводят раздельную интубацию двухпросветной трубкой или отключают поврежденное легкое и бронх, продвигая интубационную трубку в главный бронх неповрежденного легкого.

Если выявляется травма главных бронхов или грудной части трахеи, то в дистальные отрезки дыхательных путей вводят катетеры для проведения инжекционной вентиляции (желательно высокочастотной).

Анестезия и операция при ранении сердца должны быть незамедлительно проведены даже в критическом или терминальном состоянии больного, а также в случае наступления клинической смерти перед началом анестезии. На фоне критической кровопотери и тампонады сердца анестезиолог должен сделать все возможное для немедленного начала операции, не забывая о лечебных мерах. Пунктируют вену и начинают интенсивную инфузионную терапию, стараясь поддерживать гемодинамику, хотя бы на минимальном уровне. Темп инфузии снижают после остановки кровотечения. Вводят атропин для премедикации. Одновременно с началом инфузии осуществляют вводную анестезию кетамином (1 мг/кг), если больной в сознании. В отсутствие последнего медленно вводят барбитураты (1, 5—2 мг/кг). У некоторых больных можно выключить сознание ингаляцией смеси закиси азота с кислородом 1: 1 или фторотана (не более 1 об.%). При атонии мышц выполняют интубацию трахеи без миорелаксантов, при сохраненном мышечном тонусе вводят дигилин. Начинают ИВЛ смесью кислорода и закиси азота (1: 1) или чистым кислородом при капельном введении кетамина. Хирург начинает операцию, при которой очень важно возможно быстрее устранить тампонаду сердца, остановить кровотечение и постараться собрать кровь для реинфузии (последнюю можно производить только после определения показателя гемолиза в отцентрифугированной плазме).

Если удается временно остановить кровотечение прижатием пальцем отверстия в стенке сердца, то целесообразно прервать операцию и постараться стабилизировать состояние гемодинамики, возместить потерю ОЦК. После улучшения состояния больного накладывают швы на сердце, осушают плевральную полость, проводят ревизию и т.д.

При травме брюшной полости анестезию проводят по принципам и методам, изложенным в главах 25 и 29. Травмы брюшной полости могут сопровождаться скрытыми тяжелыми кровотечениями внутрь полости или в забрюшинное пространство. Иногда единственным симптомом является невозможность стабилизировать гемодинамику даже при интенсивной инфузионной терапии. Если типичные симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют, а состояние больного ухудшается, следует немедленно предпринять пробную лапаротомию. Специальные диагностические исследования (лапароскопия или введение в брюшную полость «шарящего» катетера) ненадежны. При их отрицательном результате немедленно выполненная лапаротомия нередко позволяет выявить в брюшной полости 2—3 л крови или огромную забрюшинную гематому.

Тактика анестезиолога заключается в налаживании интенсивной инфузионной терапии (см. главу 11), введении больного в анестезию на ее фоне (оптимально кетамином), поддержании анестезии до остановки кровотечения на поверхностном уровне. При этом следует отказаться (или резко ограничить введение) от дроперидола, диазепама и других веществ, обладающих сосудорасширяющими и гипотензивными свойствами. Общую анестезию проводят на фоне применения миорелаксантов и ИВЛ. Кровь, излившуюся в брюшную полость, тщательно собирают, исследуют на гемолиз и по возможности производят реинфузию через систему, снабженную фильтром. В последние годы считают допустимым в критической ситуации, в случае отсутствия консервированной крови, реинфузировать инфицированную кровь при ранении печени или даже полого органа в ситуациях, когда это является единственным способом вывести больного с кровотечением из критического состояния. После переливания инфицированной крови обязательна активная антибактериальная терапия.

Тяжелая скелетная травма, особенно с вовлечением в процесс бедренной и тазовых костей, неизбежно приводит к значительной кровопотере в окружающие ткани. При несвоевременной или неполноценной интенсивной терапии неизбежно развивается травматический шок. Немедленная операция предпринимается в случаях повреждения магистральных сосудов конечностей. Операция может включать сосудистую и костную пластику и продолжаться длительное время. При травмах, не сопровождающихся упорной геморрагией, больных обычно оперируют после выведения из шока. В таких случаях в предоперационном периоде анестезиолог обеспечивает комплекс лечебных мероприятий.

Черепно-мозговая травма в аспекте анестезии и проведения оперативного вмешательства требует от анестезиолога в первую очередь разрешения следующих проблем:

1. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, устранить нарушения вентиляции легких и газообмена. Конкретные меры выбирают в зависимости от имеющихся нарушений. Иногда достаточно очищения ротовой полости и дыхательных путей, введения воздуховода, инсуффляции кислорода по катетеру. Больным в коматозном состоянии немедленно производят интубацию трахеи (опасно запрокидывать голову!), при наличии аспирационного синдрома — туалет бронхиального дерева (лучше всего специальным фибро-бронхоскопом), введение кортикостероидов. Следует стремиться при возможности сохранить самостоятельное дыхание и не нарушать неврологическую картину в периоде исследования больного нейрохирургом и невропатологом. При дыхательных расстройствах оптимальным методом можно считать инжекцион-ную ВЧ ИВЛ при сохраненном спонтанном дыхании. Меры по устранению нарушений вентиляции и газообмена ни в коем случае нельзя прекращать во время рентгенологических и прочих исследований больного.

2. По нашему мнению, лечение или профилактику отека и набухания мозга нежелательно проводить путем активной дегидратационной терапии мочевиной и другими препаратами аналогичного действия. Наилучших результатов лечения черепно-мозговой травмы можно достичь в тех случаях, когда отек и набухание мозга удается предотвратить или уменьшить налаживанием оптимального газообмена, проведением ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции при puco, 20—25 мм рт. ст., нормализацией осмолярного состояния и КОС, устранением гемодинамических нарушений и гипертермии. Средства для дегидратации вводят лишь при хирургических трудностях, создаваемых выбухающим мозгом, или при быстром нарастании неврологических нарушений неясного генеза (для выигрыша времени).

3. Гипертермия свыше 38, 5 °С требует активной терапии, которая заключается в снятии мышечного напряжения, дрожи, судорожных явлений введением вначале жаропонижающих средств (амидопирин, ацетилсалициловая кислота) в сочетании с нейролептическими и спазмолитическими (дроперидол, диазепам), антигистаминными средствами. При недостаточной эффективности принятых мер охлаждают голову и тело, накладывая мешочки с холодной водой и льдом на область головы, крупных сосудов, обертывая больного влажными простынями, опрыскивая кожу 50% спиртовым раствором. Охлаждение прекращают при снижении температуры до 37—38 °С В дальнейшем под действием медикаментов температура обычно снижается еще на 1— 2 °С. Развитие у больного спонтанной гипотермии в пределах 34—32 °С не требует терапии. Гипотермия ниже 32 °С может сопровождаться усугублением нарушений кровообращения (см. главу 17).

Анестезия при черепно-мозговой травме не отличается существенно от таковой в нейрохирургии (см. главу 26). Если больной находится в глубокой коме, то вводную анестезию как отдельный этап не проводят. После инсуффляции кислорода маской пробуют выполнить прямую ларингоскопию без введения миорелаксантов. В случае отсутствия реакции при ларингоскопии допустимо интубировать больного после опрыскивания гортани, голосовых связок и трахеи местным анестетиком без миорелаксанта. В дальнейшем анестезию при глубокой коме планируют в зависимости от реакции больного на интубацию трахеи, начальный этап хирургического вмешательства.

Отсутствие каких-либо признаков реакции на операцию, изменений гемо-динамики и др. позволяет в некоторых случаях глубокой комы не вводить анестезирующие средства, особенно если мышечный тонус снижен настолько, что ИВЛ легко осуществить, не пользуясь миорелаксантами. Если у анескмиолога возникают сомнения в допустимости такой тактики, то анестезию проводят препаратами для нейролептаналгезии в сочетании с 50% закиси азота или без таковой. Некоторые анестезиологи настаивают на необходимости во всех случаях вентилировать больных в коматозном состоянии смесью закиси азота с кислородом (1: 1), чтобы заранее исключить возможность оперирования без анестезии.

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции зависит от кро-вопотери, изменений КОС, осмолярности, наличия или отсутствия мешающих хирургу отека и набухания мозга. У больных, недостаточно активно и полноценно леченных при транспортировке и в дооперационном периоде, во время операции возможно развитие отека и набухания мозга, требующего введения препаратов для дегидратации (см. главу 26).

Анестезиолог должен помнить о том, что при быстром нарастании внутричерепного объема вследствие внутричерепных гематом могут возникнуть экстренные реанимационные показания к операции. При этом лишь быстрое выполнение краниотомии и опорожнение гематомы могут реально повлиять на исход лечения при травме.

Во время операции проводят показанную больному интенсивную терапию, а также ИВЛ.

При переломах основания черепа возможна аспирация крови, излившейся в полости носа и рта. Проникшая в дыхательные пути кровь должна быть удалена проведением лаважа бронхов.

Осложнения анестезии и операции, приводящие к нарушениям газообмена, вентиляции, гемодинамики, резко снижают возможность полного восстановления травмированного мозга. Ошибки анестезиолога могут существенно ухудшить прогноз, хотя совершенно очевидно, что при черепно-мозговой травме проведение до, во время и после операции целенаправленной интенсивной терапии, своевременно и радикально выполненная операция имеют преобладающее значение в исходе лечения.

Анестезия при травматических повреждениях позвоночника и спинного мозга существенно не отличается от рекомендуемой при нейрохирургических вмешательствах в этой области (см. главу 26). Анестезиолог должен учесть особенности интубации трахеи при травмах в области шейного отдела. Голова должна быть фиксирована, допускать ее экстензию, т.е. придавать больному положение с запрокинутой головой, совершенно недопустимо. Можно попытаться интубировать через нос или рот вслепую или под контролем прямой ларингоскопии. Рекомендуется применять фибробронхоскопию. Если интубацию не удается сделать без изменения положения головы, то выполняют трахеостомию.

Особенностью анестезии является повышенная опасность развития гемодинамических нарушений, наиболее выраженная при операциях в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга.