Заявление. Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность

Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность

.

(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования)

В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в ______________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

__________________________________________________________________________________________

копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом __________________________________________________________,

(наименование должности)

либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность

_________________________________________________________________.

(наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения – ___ ________ ____ года, место рождения – ______________
(день) (месяц) (год)

__________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства – ____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры)

вид документа – ____________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность – _______________________

(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан – ___________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

профессиональное образование – _______________________________________________

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий – _____________________________________________________________________________________(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

__________________________________________________________________

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

_______________________

(дата)