Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Карта курации пациента ( специальность сестринское дело).
|
|
ФГОУ СПО «ИМК» Минздравсоцразвития России
Карта курации пациента.
Методическое пособие в помощь студентам при прохождении
Производственной практики.
Подготовила заведующая
практическим обучением
Игнатина И.М.
Рассмотрено и утверждено
на заседании методического
совета
Протокол№_______от______
Председатель методического
совета____________________
М.А. Маяковская.
Карта курации пациента (специальность сестринское дело).
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Результаты сестринского обследования | Проблемы пациента Приоритет | Особенности ухода |
В графе 1 ставиться дата и порядковый день курации
В графе 2 отражаются жалобы пациента
В графе 3 отражаются данные сестринского обследования (температура, пульс, частота дыхательных движений, частота сердечных сокращений, артериальное давление, состояние кожных покровов и слизистых, характер дыхания и т.д.)
В графе 4 отражаются проблемы пациента и выделяется приоритет на момент курации
В графе 5 отражаются особенности ухода и изменения в уходе за пациентом.
Пример оформления карты курации пациента (сестринское дело) Пациент Х, 25 лет, врачебный диагноз ОРВИ.
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Результаты сестринского обследования | Проблемы пациента Приоритет | Особенности ухода |
| 4.04.10 1-ый день курации | - головная боль - заложенность носа - снижение аппетита -озноб - тошнота - боли в горле - сухой кашель | t- 39, 5 ЧДД-18 ЧСС- 110 Состояние средней тяжести, активность снижена, заторможен. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве яркая гиперемия по задней стенке глотки и нёбным дужкам. Слизистая губ сухая, трещинки. Тонус мышц повышен. Затруднено носовое дыхание, дышит ртом. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное малыми порциями, редкое. | - повышенная температура - затруднённое носовое дыхание - сухой кашель - боли в горле - сухость слизистых - редкие мочеиспускания Приоритет: повышенная температура | 1.Обеспечит постельный режим 2. Укрыть пациента тёплым одеялом 3. Обильное тёплое питьё из поильника 4.Смазывать губы детским кремом или вазелиновым маслом 5.Туалет носа 6.Промывание носа р-ом фурацилина 7.По назначению врача капли в нос- глазолин по 2 капли после каждого туалета носа. 8.По назначению врача в/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % - 2мл, тавегил1% - 1 мл. 9. По назначению врача В\В капельно глюкоза 10%- 200 мл, в конце введения лазикс 1 %- 1 мл. № 1 10. По назначению врача седуксен 2% - 1.мл в/м № 1 11.Ихзмерение температуры 12.Контроль за мочеотделением 13.Обеспечить подачу судна. 14. Смена нательного белья после снижения температуры 15.По назначению врача фарингосепт в таблетках по 1 таблетке до полного рассасывания 4 раза в день |
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Результаты сестринского обследования | Проблемы пациента Приоритет | Особенности ухода |
| 5.04.10 2-ой день курации | -слизистое отделяемое из носа -боли в горле - влажный кашель с плохо отходящей мокротой - слабость | t- 37, 2 ЧДД-18 ЧСС- 86 Состояние удовлетворительное. Пациент более активен, хорошо вступает в контакт. Сохраняется бледность кожных покровов, серого оттенка нет, на ощупь кожные покровы тёплые, умеренной влажности. В зеве сохраняется гиперемия, но появилась разрыхленность стенки глотки. Сохраняется сухость слизистой губ. Тонус мышц удовлетворительный Дыхание затруднено. Из носа обильное слизистое отделяемое. Живот мягкий, безболезненный. Стула не было. Мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки. По 200 -250 мл | - кашель с трудноотходимой мокротиой - обильное слизистое отделяемое из носа - боли в горле Приоритет: -Кашель с плохо отходимой мокротой | 1.Режим полупостельный 2.Положение в постели с приподнятым головным концом 3. Периодически переворачивать пациента, придавать ему дренажное положение 4. Массаж грудной клетки с целью лучшего отхождения мокроты 5. Обильное тёплое питьё 6.Продолжать смазывать губы вазелиновым маслом 7.Туалет носа с предварительным отсасыванием слизи из носа 8.Полоскание горла р-ом фурациллина 9.Продолжать по назначению врача капли в нос 10.По назначению врача АЦЦ по 1 три раза в день. 11.По назначению врача в/в капельно продолжать введение глюкозы10% -200 мл № 1 12.Подготовить больного к рентгеновскому исследованию лёгких, к забору крови на общий анализ, забору мочи на общий анализ. 13.Контроль t, ЧДД, ЧСС, диуреза. |
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Результаты сестринского обследования | Проблемы пациента Приоритет | Особенности ухода |
| 6.04.10 3-ий день курации | -слизистое отделяемое из носа - влажный кашель с отделяемой мокротой - слабость - вздутие живота | t- 36, 9 ЧДД – 16 ЧСС- 72 Состояние удовлетворительное. Пациент активен, эмоциональный тонус положительный. Кожные покровы розовые. сохраняется бледность на лице, чистые, умеренной влажности. В зеве гиперемия меньше, сохраняется только по нёбным дужкам. Слизистая губ влажная, чистая. Дыхание более свободное. Меньше отделяемое из носа. Кашель влажный. с небольшим количеством хорошо отделяемой мокроты. Живот вздут, безболезненный, отмечается урчание по ходу кишечника. Стула не было. Мочеиспускание свободное. регулярное. | - слизистое отделяемое из носа - кашель с хорошо отходимой мокротой -вздутие живота - запор Приоритет: Вздутие живота и запор. | 1.Режим свободный 2.Из диеты исключит свежий хлеб, фрукты не в больших количествах. Предварительно очищать от шкурок яблоки, груши. 3.Положение в постели с приподнятым головным концом 4.Поставить газоотводную трубку. 5. В случае отсутствия стула в течение дня. вечером выполнить очистительную клизму. 6. Периодически переворачивать пациента, придавать ему дренажное положение 7. Массаж грудной клетки с целью лучшего отхождения мокроты 8. Обильное тёплое питьё 9.Туалет носа с предварительным отсасыванием слизи из носа 10.Полоскание горла р-ом фурациллина 11.Продолжать по назначению врача капли в нос 12.По назначению врача АЦЦ по 1 три раза в день. 13.Подготовить больного к рентгеновскому 14.Контроль t, ЧДД, ЧСС |
Карта курации пациента (специальность лечебное дело)
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
В графе 1 ставиться дата и порядковый день курации
В графе 2 отражаются жалобы пациента с указанием основной динамики
В графе 3 отражаются данные обследования пациента на день курации (дневник наблюдения) с указанием основной
динамики
В графе 4 отражаются данные дополнительных методов исследования с их анализом
В графе 5 указываются особенности лечения, изменения в лечении и уходе за пациентом.
Пример оформления карты курации пациента (лечебное дело) Пациент Х, 25 лет, врачебный диагноз ОРВИ.
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
| 4.04.10 1-ый день курации | - головная боль - заложенность носа - снижение аппетита -озноб - тошнота - боли в горле - сухой кашель | t- 39, 5 ЧДД-18 ЧСС- 110 Состояние средней тяжести, активность снижена, заторможен. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве яркая гиперемия по задней стенке глотки и нёбным дужкам. Тонус мышц повышен. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос затруднено. Кашель сухой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание редкое, малыми порциями. | - в общем анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорено СОЭ, наблюдаются признаки сгущения крови. - общий анализ мочи без видимых изменений - назначена ЭКГ, ФКГ - биохимический анализ крови | 1. Режим постельный 2. Стол общий, обильное питьё 3. В/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % - 2мл, тавегил1% - 1 мл. № 1 4. В\В капельно глюкоза 10 % 200мл один раз в день№ 2, лазикс 1% -1 мл. 5. Промывание носа р-ом фурацилина 6.Капли в нос «глазолин» по 2 капли после каждого туалета носа. 7.Фарингосепт по 1 таблетке до полного рассасывания 4 раза в день 8.Седуксен 2%-1 мл, в/м № 1 |
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
| 5.04.10 2-ой день курации | - головная боль стала меньше - слизистое отделяемое из носа - боль в горле - влажный кашель с плохо отходимой мокротой кашель | t- 37, 2 ЧДД-18 ЧСС- 86 Состояние удовлетворительное. Пациент более активен. Кожные покровы бледные, тёплые, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве сохраняется гиперемия, задняя стенка глотки разрыхлена, отёчна. Тонус мышц удовлетворительный. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос затруднено. Из носа слизистое отделяемое. Кашель влажный, с плохо отходимой мокротой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, выслушиваются проводные хрипы. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное. Порциями по 200-250 мл. | - в биохимическом анализе крови: диспротеинемия, снижено сывороточное железо, остальные показатели соответствуют норме. - ЭКГ – вариант нормы, - ФКГ – вариант нормы. Назначен рентген лёгких | 1. Режим полупостельный 2. Стол общий, обильное питьё 3.В/м папаверин 2%-2 мл, анальгин 50 % - 2мл, тавегил1% - 1 мл. – отменить 4.Седуксен отменить 5.АЦЦ по 1 т 3 раза в день 6.Массаж 7 Дренажное положение 8 Полоскания горла раствором фурациллина. |
| Дата курации день курации | Жалобы пациента | Данные наблюдения | Интерпретация дополнительных методов исследования | Особенности лечения |
| 6.04.10 3-ий день курации | - сохраняется слизистое отделяемое из носа - боль в горле уменьшилась - влажный кашель с хорошо отходимой мокротой - вздутие живота - отсутсвие стула | t- 36, 9 ЧДД – 16 ЧСС- 72 Состояние удовлетворительное. Пациент активен. Кожные покровы розовые, сохраняется бледность лица, тёплые, чистые, умеренной влажности, эластичные. Отёков нет. В зеве гиперемия уменьшилась, сохраняется только по нёбным дужкам., задняя стенка глотки разрыхлена, отёчность меньше.. Тонус мышц удовлетворительный. Менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание через нос стало свободнее, но из носа сохраняется слизистое отделяемое. Кашель влажный, с хорошо отходимой мокротой. Границы лёгких не изменены. Над всей поверхностью лёгких ясный лёгочный звук Дыхание жёсткое, сохраняются проводные хрипы. Границы сердца не изменены, тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, печень, селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Живот вздут. Стула не было. Мочеиспускание свободное, регулярное. | - на рентгенограмме: лёгочный рисунок не усилен, корень лёгкого не расширен., инфильтративных тетей нет. Заключение: вариант нормы. -консультация кардиолога - повторный общий анализ крови | 1. Режим свободный 2. Стол общий, обильное питьё 3.В \В капельно глюкоза 10 % 200мл один раз в день№ 2, лазикс 1% -1 мл – отменить 4. Газоотводная трубка 5. При отсутствии стула в течении дня, вечером очистительная клизма 6. Фестал по 1 таблетке 3 раза в день перед едой. 7. Олиговит по 1 драже 3 раза в день 8. Ингаляции с шалфеем |
|