II Объективное обследование

Орловский базовый медицинский колледж

Лист сестринской оценки состояния пациента

Ф.И.О. студента

Группа

Название ЛПУ______________________________ __________________________

Отделение _________________________ палата___________________________

Дата поступления______________________ время ___________________________

Вид транспортировки: на каталке, кресле-каталке, пешком в сопровождении

(нужное подчеркнуть)

1. Ф.И.О. пациента (ки)_______________ пол___________ возраст__________

2. Домашний адрес__________________________________________________

Домашний телефон, к кому обращаться______________________________

3. Место работы, профессия, должность________________________________

4. Индивидуальная непереносимость (нужное подчеркнуть, дополнить)

Лекарства________________________________________________

Продукты________________________________________________

Другие аллергены_________________________________________

5. Группа крови_________________ резус-фактор________________________

6. Направлен в ЛПУ

по экстренным показаниям: да, нет, через ____________ часов

после начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

7. Врачебный диагноз

- Основное заболевание________________________________________

- Сопутствующее заболевание___________________________________

- Осложнения ___________________________________________________

_______________________________________________________________

I Субъективное обследование

Жалобы____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Источник информации_______________________________________________

(пациент, родственники, очевидцы происшествия, медицинская документация, медицинский персонал)

Анамнез заболевания _________________________________________________

(когда и как началось заболевание, состояние пациента перед заболеванием: стрессы, наличие переутомления, переохлаждения, погрешности в диете и т.д.)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции (вид заболевания) _____________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________Аллергоанамнез

_______________________________________________________________________

Наследственность___________________________________________________

(здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер, уделить внимание патологии, важной для данного

заболевания данного пациента)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез_________________________________________

(инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, инъекции, гемотрансфузии, операции, выезд за пределы города, контакт с инфекционными больными за последние 6 мес.)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Первичные интоксикации___________________________________________________________________________

(курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

____________________________________________________________________________________________________________________________

Способность к удовлетворению физиологических потребностей_____________

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Способность к самообслуживанию_____________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность принимать пишу, пользоваться туалетом, готовить пищу, делать инъекции и т.д.)

__________________________________________________________________________________

Взаимодействие с членами семьи______________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка пациента родственниками)

__________________________________________________________________________________

Отношение к процедурам____________________________________________

_______________________________________________________________________

II Объективное обследование

Общее состояние___________________________________________________

Сознание__________________________________________________________

Положение в постели_______________________________________________

(активное, пассивное, вынужденное)

Телосложение ____________________________________________________

Рост______________________________ масса тела________

Состояние кожи и слизистых оболочек

Цвет____________________________________________

Влажность_______________________________________

Дефекты_________________________________________

(рубцы, сыпь, пролежень, сосудистый рисунок, волосяной покров)

Костно-мышечная система __________________________________________

__________________________________________________________________

при травмах, заболеваниях конечностей сравниваются симметричные участки

(название конечности)

ЧДД в минуту_______________ Одышка _______________________________

Кашель____________________________ ___________________

Наличие мокроты, ее характер_________ ___________________

Пульс: Левая _______________ Правая _________________

Артериальное давление: Левая _____________ Правая __________________

Осмотр полости рта, зева____________________________________________

Осмотр живота _________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма, особенности кожи, передней брюшной стенки, увеличение в объеме)

__________________________________________________________________________________________________________________________

Функционирование мочевого пузыря__________________________________ (частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи)

______________________________________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы ______________________________