Физиологические (естественные) методы контрацепции

Программы планирования семьи предусматривают исполь­зование методов контрацепции, которые основаны на физио­логических особенностях фертильной (когда может наступить беременность) и нефертильной (когда беременность крайне маловероятна) фаз менструального цикла, а также метод пре­рванного полового акта.

Достаточная информированность и осведомленность жен­щины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит, и на­ступлении беременности) в течение всего менструального цик­ла (в период от первого дня менструального кровотечения до начала следующей менструации) позволяет избежать неплани-руемой беременности. Для этого необходимы последователь­ное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следу­ющих показателей циклически протекающих физиологичес­ких изменений в ее организме:

• ректальной (базальной) температуры тела;

• количества и свойств цервикальной слизи;

• продолжительности менструальных циклов.

Анализ степени изменения исследуемых параметров позво­ляет идентифицировать период наибольшей фертильности. Следует подчеркнуть, что для успешного применения физио­логических (естественных) методов контрацепции (ФЕМК) требуются самодисциплина и тщательный учет и запись выше­перечисленных показателей.

ФЕМК можно использовать, если женщины имеют регу­лярный менструальный цикл, не могут или не хотят использо­вать другие методы контрацепции, в том числе по религиоз­ным или этическим убеждениям. Такие методы могут исполь­зовать пары, имеющие к ним стойкую мотивацию, готовые из­бегать половых сношений более недели в течение каждого цик­ла и тщательно наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной фазы. Кроме того, при наличии всех вы­шеперечисленных условий эти способы могут применять по­ловые партнеры в ситуациях, когда современные контрацеп­тивные методы им недоступны.

Физиологические методы контрацепции обладают как пре­имуществами, так и недостатками (Blumenthal P. et al., 1995; Mikolajczyk R.T. et al., 2003).

Преимущества:

• возможность использования как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщины в наступлении беременности;

• отсутствие побочных эффектов;

• методы контрацепции бесплатны;

• в реализации методов принимает участие партнер;

• повышение уровня самопознания женщины (супругов);

• большее удовлетворение от сексуального контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар).

Недостатки:

' необходимость постоянного и ежедневного ведения на­блюдений (не менее 3—4 менструальных циклов);

• трудности в определении фертильной фазы для женщи­ны/пары в первые месяцы использования методов, на­пример в интерпретации состояния цервикальной слизи;

• определенные обязательства обоих партнеров, необходи­мость воздержания или применения прерванного поло­вого акта, использование барьерных методов контрацеп­ции на протяжении фертильной фазы;

• зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний и заболеваний, сопро­вождающихся изменением температуры тела, и т.д.;

• отсутствие защиты от ИППП;

• нередко неуверенность в эффективности применяемых методов.

Существует несколько основных общеизвестных способов вычислить «безопасные дни» (Gnoth С. et al., 1995):

• календарный (ритмический) метод;

• метод измерения ректальной (базальной) температуры тела;

• метод оценки состояния цервикальнои слизи;

• симптомотермальный метод (наиболее точный).

Календарный (ритмический) метод - это метод определения фертильной фазы на основании ежедневных наблюдений за! менструальным циклом. Использовать этот способ можно при регулярном менструальном цикле. При нерегулярном цикле не следует использовать ритмический метод, поскольку крайне сложно определить время наступления овуляции, а значит, и период фертильности.

Правила расчета фертильного периода («опасных дней»)

1. Проследить за продолжительностью как минимум 3—4, а иногда и 6 менструальных циклов в зависимости от регуляр­ности менструаций.

2. От количества дней в самом длинном из циклов необхо­димо отнять 11 (для большей уверенности можно вычитать 8—10 дней). Так определяется последний фертильный день цикла. Цифра 11 получена следующим образом: после овуля­ции до наступления менструации в фертильном цикле прохо­дит 12—16 дней (в среднем 14) и в целях большей безопасности и повышения эффективности метода к среднему числу добав­ляется еще несколько дней.

3. От количества дней в самом коротком цикле отнимается 18 (для повышения эффективности можно вычитать 19—21 день). Так вычисляют первый фертильный день цикла. Эта цифра определяется продолжительностью жизнеспособности сперма­тозоидов в половых путях женщины (до 4—6, в среднем 5 сух).

Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать по­ловых сношений или пользоваться дополнительными метода-ми контрацепции (прерванный половой акт, барьерные ме­тоды).

Согласно данным различных исследований, эффектив­ность метода составляет 85—90%. По данным проведенного в США в 2003 г. исследования, индекс Перля при использовании метода составил 9 (Hatcher R.A., Trussell J., 2004).

Температурный метод - это метод определения фертильной фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В течение менструального цикла, в связи с изменением кон­центрации в крови женских половых гормонов, меняется и температура тела. Так, в первой (фолликулярной) фазе цикла вплоть до овуляции температура невысокая, она не превышает 36, 4—36, 8°С. Перед овуляцией температура снижается, а сразу

после овуляции повышается на 0, 3-0, 7°С (до 37, 1—37, 5°С). Та­кая температура держится до начала менструации. Если еже­дневно измерять температуру и записывать ее в виде графика, то можно с определенной точностью определить день овуля­ции (рис. 2.29).

Можно использовать следующие рекомендации для измере­ния температуры:

1. Измерять температуру можно не только в прямой кишке, но также во рту или во влагалище. Можно выбрать любой из этих способов, но при этом всегда использовать именно его с экспозицией не менее 5 мин.

2. Измерять температуру в одно и то же время каждое утро, не вставая с постели, и сразу записывать показатели. Во время менструации продолжать измерения температуры.

3. Измерять температуру после непрерывного сна продол­жительностью не менее 3 ч.

4. Измерять температуру всегда одним и тем же градусни­ком.

5. Измерять температуру необходимо как минимум 3—4 мес.

Необходимо подчеркнуть, что базальная температура пони­жается за 12—24 ч до овуляции, а после овуляции она повыша­ется в среднем на 0, 3—0, 7°С.

Фертильным можно считать период от начала менструаль­ного цикла до тех пор, пока базальная температура не повысит­ся и будет повышена в течение 3 последовательных дней (так как яйцеклетка через 3 дня после овуляции теряет способность к оплодотворению и наступление беременности невозможно).

Поскольку базальная температура реагирует на различные факторы, интерпретация показателей базальной температуры требует особого внимания. Поэтому необходимо делать особые пометки об этих факторах. К ним относятся: заболевание с по­вышением температуры, употребление спиртного накануне, стрессы, бессонная ночь.

Для определения дня овуляции следует внимательно из­учить график базальной температуры:

• найти тот день, когда произошло повышение температу­ры на 0, 3—0, 7°С. Для удобства предыдущие 6 дней следу­ет отметить другим цветом;

• выбрать самую высокую температуру за эти 6 дней и про­вести горизонтальную линию на 0, ГС выше нее. Если температура в один из следующих дней опустится ниже горизонтальной линии, возможно, овуляция еще не про­изошла;

• в случае стойкого повышения температуры в течение как минимум трех последующих дней беременность не может наступить вплоть до начала следующего менструального цикла;

• если однократно на графике регистрируются высокие или очень низкие показатели, необходимо проанализировать сопутствующие обстоятельства, а по истечении 6 после­дующих дней с обычной температурой эти отклонения можно не учитывать.

Женщина не способна к зачатию в первые 5 дней менстру­ального цикла, если за неделю до этого был заметный подъем температуры. При этом не важно, когда закончилась менстру­ация (это имеет значение для циклов, превышающих 25 дней). При более коротких циклах неспособность к оплодотворению будет только в первые 3 дня. При нерегулярных менструальных* циклах это правило нельзя принимать во внимание. В такой ситуации необходимо пользоваться дополнительными метода­ми контрацепции.

При регулярном и правильном применении метода измере­ния базальной темпратуры индекс Перля снижается до 3, 5 (Jennings V.et al., 2004).

Оценка состояния цервикальной слизи

Цервикальная слизь — специфический секрет, вырабатыва­емый в шейке матки женщины и изменяющий свои свойства в течение менструального цикла, в частности под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов). Чем ближе к овуля­ции, тем большее количество слизи секретируется, при этом вязкость секрета уменьшается.

Сразу после менструации слизи совсем нет или ее очень ма­ло. Во влагалище ощущается сухость или ощущение неболь­шой влаги. Эти дни называют «сухими», и зачатие в течение этого времени невозможно. Через несколько дней характер слизи меняется: она становится более вязкой, напоминающей клей. В такой слизи сперматозоиды не могут существовать.

Далее слизь продолжает разжижаться и становится похожей на густой крем. Такая слизь может быть мутная, белая или жел­товатая. В этот период во влагалище появляется ощущение влажности, появляются следы на нижнем белье. Такая слизь уже пригодна для жизни сперматозоидов и их продвижения. В эти дни следует воздерживаться от половой жизни.

В период, сопутствующий овуляции, слизь становится более водянистой, прозрачной, похожей на яичный белок, тягучей. Во влагалище появляется ощущение очень сильной влаги, «скользкие» ощущения, на нижнем белье остаются сильно за­метные мокрые пятна. Этот вид слизи наиболее благоприятен для жизни сперматозоидов, их передвижения и, следовательно, для оплодотворения. Это период наибольшей фертильности.

После овуляции количество эстрогенов резко снижается и цервикальная слизь начинает изменяться: она становится гуще и довольно быстро становится «сухой».

Наблюдения за изменениями цервикальной слизи полезны еще и потому, что, зная, какая слизь бывает в норме, женщина может быстро заметить отклонения, вызванные воспалитель­ным процессом.

При использовании метода следует соблюдать следующие правила:

• по окончании менструации ежедневно до 3 раз в день необ­ходимо определять характер цервикальной слизи: тщатель­но вымыть с мылом руки и взять пробу слизи из влагалища. Возможно взятие пробы пальцем прямо с шейки матки;

• определить качество слизи (жидкая, клейкая, «сухая»);

• проверить консистенцию и тягучесть слизи, для чего можно просто развести пальцы;

• определить количество и цвет слизи;

• подробно записывать результаты исследования: отметить консистенцию слизи (сухая, клейкая, похожая на крем, похожая на яичный белок), ее тягучесть, наличие пятен на белье, ощущения во влагалище (сухо, влажно, скользко);

• при отсутствии цервикальной слизи («сухие дни») зачатие невозможно.

Эффективность метода составляет в среднем 85—95%, а при правильном и регулярном применении достигает 98% (Bige-low J.L. et al., 2004; Fehring R.J. et al., 2004).

Симптотермальныи метод контрацепции - это один из наибо­лее эффективных методов естественного планирования семьи так как в отличие от других он учитывает не какой-то один по­казатель фертильности, а их совокупность.

При пользовании симптотермальным методом необходимо ежедневно отмечать следующие показатели, связанные с:

• измерением базальной температуры;

• исследованием цервикальной слизи;

• изменением положения шейки матки и ее консистенции;

• физиологическими показателями овуляции.

Метод основан на изменении этих показателей на протяже­нии всего менструального цикла.

При использовании симптотермального метода определяют положение шейки матки и ее консистенцию. Этот признак позво­ляет более точно расшифровать температурные графики и изме­нения цервикальной слизи, он является дополнительным показа­телем овуляции. Для точности определения необходимо прово­дить наблюдения в течение нескольких менструальных циклов.

Сложность заключается в правильной интерпретации со­стояния шейки матки. Положение шейки матки зависит от уровня половых гормонов. Чем ближе к овуляции, тем выше положение шейки матки. После овуляции шейка снова опуска­ется. Кроме того, при приближении овуляции шейка становит­ся более мягкой консистенции.

При определении состояния шейки матки необходимо при­держиваться следующих правил.

• проводить исследование ежедневно, 1 раз в день в тече- ние всего цикла за исключением менструации, тщательно вымыв руки с мылом;

• проводить исследование в одной и той же позе (самый простой вариант — на корточках) в одно и то же время;

• обратить внимание на положение и консистенцию шейки матки, состояние цервикальной слизи;

• обязательно записывать все показатели;

• не проводить исследование при воспалительных и ин­фекционных заболеваниях половых органов.

Кроме этих признаков имеются еще так называемые физио­логические показатели овуляции. Необходимо также отмечать эти симптомы, если они появляются.

Дополнительные физиологические показатели овуляции:

• повышение чувствительности молочных желез и кожи;

• появление боли, связанной с овуляцией, которая может быть острой, тупой, спастической. Причиной болевых ощущений может быть разрыв фолликула и, как следст­вие, раздражение брюшины;

• чувство тяжести внизу живота;

• кровянистые выделения из влагалища;

• вздутие живота и задержка воды в организме;

• повышение либидо;

• повышение работоспособности.

Таким образом, при использовании симптотермального ме­тода необходимо ежедневно измерять базальную температуру, определять состояние цервикальной слизи, положение и со­стояние шейки матки и дополнительные физиологические по­казатели овуляции.

Эффективность метода при правильном выполнении дос­тигает 93-98 % (Mikolajczyk R.T. et al., 2003).

Метод прерванного полового акта

Это традиционный естественный метод планирования се­мьи, основным принципом которого является то, что мужчина во время полового акта извлекает половой член из влагалища женщины до того, как у него произойдет эякуляция, в резуль­тате чего сперма не попадает во влагалище и оплодотворения не происходит.

Метод прерванного полового акта (МППА) могут исполь­зовать:

• высокомотивированные к его использованию пары, не желающие применять другие способы предохранения от беременности;

• пары, религиозные убеждения которых не позволяют им использовать другие методы контрацепции;

• половые партнеры, нуждающиеся в немедленной доступ­ной контрацепции;

• пары, использующие МППА как временный и непродол­жительный способ перед использованием другого метода контрацепции;

• пары, нуждающиеся в повышении контрацептивной эф­фективности при использовании естественных методов контрацепции, спермицидов;

• половые партнеры, имеющие редкие половые сношения.
Преимущества метода:

' возможность использования в любое время;

• отсутствие необходимости какой-либо особой подготовки;

• отсутствие системного воздействия на организм партнеров;

 

• возможность его сочетания с другими, недостаточно эф­фективным методами контрацепции, например естест­венными методами;

• отсутствие влияния на лактацию при грудном вскармли­вании;

• отсутствие материальных затрат при использовании метода.
Кроме того, этот метод подразумевает вовлечение мужчины

в планирование семьи, что приводит к установлению более близких отношений между партнерами и взаимопониманию. Недостатки метода:

• необходимость высокой мотивации обоих партнеров к его использованию;

• возможность попадания спермы во влагалище до эякуля­ции (особенно при повторных половых актах);

• вероятность снижения остроты и незавершенности сек| суальных ощущений;

• незащищенность от инфекций, передающихся половым путем.

Существенным недостатком метода является его невысокая эффективность, которая в среднем не превышает 70—75%. В то] же время при правильном и регулярном использовании МППА его эффективность значительно возрастает - индекс Перля уменьшается до 4 (Ortayli N. et al., 2005).

Не следует пользоваться МППА следующим категориям по­ловых партнеров:

• парам, нуждающимся в высокоэффективной контрацеп­ции и, в частности, в случаях, когда беременность пред­ставляет угрозу для здоровья женщины;

• партнерам с высоким риском заражения инфекциями, передающимися половым путем;

• парам, желающим использовать методы, не связанные с половым актом;

• мужчинам, страдающим преждевременной эякуляцией и не способным ее контролировать;

• мужчинам с какими-либо физическими или психически­ми расстройствами, при которых невозможно использо­вать этот метод.

Таким образом, несмотря не недостаточно высокую эффек­тивность метода прерванного полового акта, этот способ мо­жет использоваться парами высокомотивированными и спо­собными к его выполнению, при отсутствии риска заражения инфекциями, передающимися половым путем, редких поло­вых контактах, как самостоятельно, так и в сочетании с други­ми (естественными, барьерными) методами контрацепции.

ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ)

Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-

рургическую операцию, приводящую к невозможности опло­дотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку.

Женская ДХС является одним из наиболее распространен­ных в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин.

Принудительную стерилизацию большинство стран рас­сматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международ­ных медицинских организаций, так и большинства националь­ных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях.

Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контра­цепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей про­цедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицин­ской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерили­зацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС вы­годно отличается от других методов контрацепции.

ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуаль­ной она становится для такого государства, как Китай, в кото­ром начиная с 70-х годов прошлого столетия действует прин­цип «одна семья — один ребенок».

Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г.

В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопас­ных и эффективных оперативных подходов позволило хирур­гической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции.

В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. бы­ла запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по жела­нию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хи­рургическое вмешательство с целью стерилизации проводи­лось исключительно по медицинским показаниям.

В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Ме­дицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стери­лизации граждан» утверждена инструкция о порядке разреше­ния операции медицинской стерилизации на основании ста-

тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешатель­ство с целью лишения человека способности к воспроизводст­ву потомства или как метод контрацепции может быть прове­дена только по письменному заявлению гражданина не моло­же 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей».

В соответствии с этой инструкцией при наличии медицин­ских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психически­ми заболеваниями, является то, что медицинская стерилиза­ция осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспо­собным.

При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в исто­рию болезни (родов) заносится соответствующая запись, заве­ренная подписями врача той специальности, к области кото­рой относится заболевание, лечащего врача и руководителя уч­реждения здравоохранения.

Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден так­же Перечень медицинских показаний для проведения стерилиза­ции женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недо­статочностью кровообращения II— III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хроничес­кий активный гепатит с признаками печеночной недостаточ­ности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закры­тый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим переч­нем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивиду­альном порядке».

В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждени­ях государственной или муниципальной системы здравоохра­нения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторожде­ния затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указыва­ет, что для проведения стерилизации необходимо только согла-

сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту ин­формацию, будет нести ответственность за несоблюдение вра­чебной тайны (Романовский Р.Б., 2002).

Консультирование

Учитывая фактор добровольности и необходимость пра­вильного проведения стерилизации, особое внимание уделяет­ся проведению консультирования, при котором женщину ста­вят в известность о следующем:

• пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции;

• женская стерилизация осуществляется путем хирургичес­кого вмешательства;

• метод имеет преимущества и недостатки, включая не­большой риск неудачной операции;

• в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей;

• процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно;

• женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции.

Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном вы­боре. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения.

Общие принципы хирургической стерилизации

Хирургическая стерилизация относится к необратимым ме­тодам контрацепции. После нее исключается возможность на­ступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям:

• быть высокоэффективным;

• не оказывать системного влияния на организм;

• оказывать по возможности обратимое действие;

• быть простым в применении;

• быть доступным для любых социальных групп населения;

• быть экономически выгодным.

В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требовани­ям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапа­роскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гис­тероскопия.

Несмотря на множество способов, ни один из них не соот­ветствует таким критериям, как почти стопроцентная эффек­тивность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно.

Показания и противопоказания

Показания к стерилизации - желание полного предотвра­щения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления бере­менности, наряду с непереносимостью других методов контра­цепции.

В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациент­кам, не уверенным или сомневающимся в необходимости про­цедуры.

Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена:

• карцинома половых органов;

• выраженное ожирение;

• спаечная болезнь;

• перитониты, сальпингиты и другие воспалительные забо­левания тазовых органов;

• опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости;

• заболевания сердца и легких.

Методы стерилизации

Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены ок­клюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок.

Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эф­фективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией.

Хирургические доступы

Лапароскопическая перевязка маточных труб

В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Про­цедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-

пользованием местной анестезии. Процедура хорошо перено­сится пациентками, период реабилитации короткий.

Мини-лапаротомия

В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза пе­редней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсив­но новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии.

К настоящему времени в оперативной гинекологии появи­лось несколько направлений использования мини-лапарото­мии, которая применяется в качестве:

• основного, самостоятельного оперативного вмешательст­ва с помощью традиционной техники и инструментария;

• вспомогательной операции, позволяющей облегчить вы­полнение основного оперативного вмешательства, про­изводимого из влагалищного доступа;

• способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей при­менения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры;

• основного оперативного вмешательства в сочетании с ла­пароскопией.

Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативно­го вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже на­коплен значительный опыт трубной стерилизации под мест­ной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбула­торных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароско­пической технологии. Простота исполнения, отсутствие по­требности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000).

Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа

Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-ма­точное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки тру­бы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорби­рующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же са­мое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрас­ным швом.

При хирургической стерилизации кольпотомическим дос­тупом имеются определенные преимущества:

• отсутствие косметических дефектов на передней брюш­ной стенке;

• экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования);

• общедоступность (может быть выполнена в условиях лю­бого гинекологического отделения).

Другие методы стерилизации

Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки транс­цервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гисте­роскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались не­эффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.

Описаны различные способы искусственной окклюзии ма­точных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при ко­тором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материа­лом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто ис­пользуют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой учас­ток трубы между лигатурами.

Гистерэктомия

Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологи­ческих заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994).

Хирургическая контрацепция после родов

Кесарево сечение в настоящее время является самой рас­пространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции.

Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Оче­видно, это обусловлено следующими факторами;

• традиционным отношением к оперативному вмешатель­ству как сложной процедуре;

• отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом;

• отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции.

Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более;

• острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания:

• артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.);

" кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопро­вождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л);

• ожирение III—IVстепени.

Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении опера­ции в течение первых 5 дней послеродового периода. При по­слеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая сте­рилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.

ДХС после родов методом мини-лапаротомии является вы­сокоэффективным, безопасным и доступным способом конт­рацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследова­ния. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательно­го влияния на течение послеродового периода, лактацию, мен­струальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002).

Анестезия

В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наи­лучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутст­вия поздних осложнений.

Осложнения

Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех ти­пов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ран­ние и поздние осложнения.

Ранние осложнения

Кровотечения, повреждение кишечника и развитие после­операционной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стери­лизаций.

Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989).

Поздние осложнения

К ним относятся нарушения менструального цикла, обиль­ные кровотечения, психические расстройства.

Частота наступления беременности (как неудача стерилиза­ции) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.