![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Физиологические (естественные) методы контрацепции
Программы планирования семьи предусматривают использование методов контрацепции, которые основаны на физиологических особенностях фертильной (когда может наступить беременность) и нефертильной (когда беременность крайне маловероятна) фаз менструального цикла, а также метод прерванного полового акта. Достаточная информированность и осведомленность женщины о наиболее вероятном времени овуляции (а значит, и наступлении беременности) в течение всего менструального цикла (в период от первого дня менструального кровотечения до начала следующей менструации) позволяет избежать неплани-руемой беременности. Для этого необходимы последовательное ежедневное наблюдение и анализ самой женщиной следующих показателей циклически протекающих физиологических изменений в ее организме: • ректальной (базальной) температуры тела; • количества и свойств цервикальной слизи; • продолжительности менструальных циклов. Анализ степени изменения исследуемых параметров позволяет идентифицировать период наибольшей фертильности. Следует подчеркнуть, что для успешного применения физиологических (естественных) методов контрацепции (ФЕМК) требуются самодисциплина и тщательный учет и запись вышеперечисленных показателей.
ФЕМК можно использовать, если женщины имеют регулярный менструальный цикл, не могут или не хотят использовать другие методы контрацепции, в том числе по религиозным или этическим убеждениям. Такие методы могут использовать пары, имеющие к ним стойкую мотивацию, готовые избегать половых сношений более недели в течение каждого цикла и тщательно наблюдать, записывать и интерпретировать признаки фертильной фазы. Кроме того, при наличии всех вышеперечисленных условий эти способы могут применять половые партнеры в ситуациях, когда современные контрацептивные методы им недоступны. Физиологические методы контрацепции обладают как преимуществами, так и недостатками (Blumenthal P. et al., 1995; Mikolajczyk R.T. et al., 2003). Преимущества: • возможность использования как с целью контрацепции, так и при заинтересованности женщины в наступлении беременности; • отсутствие побочных эффектов; • методы контрацепции бесплатны; • в реализации методов принимает участие партнер; • повышение уровня самопознания женщины (супругов); • большее удовлетворение от сексуального контакта после воздержания в «опасный период» (у некоторых пар). Недостатки: ' необходимость постоянного и ежедневного ведения наблюдений (не менее 3—4 менструальных циклов); • трудности в определении фертильной фазы для женщины/пары в первые месяцы использования методов, например в интерпретации состояния цервикальной слизи; • определенные обязательства обоих партнеров, необходимость воздержания или применения прерванного полового акта, использование барьерных методов контрацепции на протяжении фертильной фазы; • зависимость от условий жизни, графика работы (ночные смены), сопутствующих состояний и заболеваний, сопровождающихся изменением температуры тела, и т.д.; • отсутствие защиты от ИППП; • нередко неуверенность в эффективности применяемых методов. Существует несколько основных общеизвестных способов вычислить «безопасные дни» (Gnoth С. et al., 1995): • календарный (ритмический) метод; • метод измерения ректальной (базальной) температуры тела;
• метод оценки состояния цервикальнои слизи; • симптомотермальный метод (наиболее точный). Календарный (ритмический) метод - это метод определения фертильной фазы на основании ежедневных наблюдений за! менструальным циклом. Использовать этот способ можно при регулярном менструальном цикле. При нерегулярном цикле не следует использовать ритмический метод, поскольку крайне сложно определить время наступления овуляции, а значит, и период фертильности. Правила расчета фертильного периода («опасных дней») 1. Проследить за продолжительностью как минимум 3—4, а иногда и 6 менструальных циклов в зависимости от регулярности менструаций. 2. От количества дней в самом длинном из циклов необходимо отнять 11 (для большей уверенности можно вычитать 8—10 дней). Так определяется последний фертильный день цикла. Цифра 11 получена следующим образом: после овуляции до наступления менструации в фертильном цикле проходит 12—16 дней (в среднем 14) и в целях большей безопасности и повышения эффективности метода к среднему числу добавляется еще несколько дней. 3. От количества дней в самом коротком цикле отнимается 18 (для повышения эффективности можно вычитать 19—21 день). Так вычисляют первый фертильный день цикла. Эта цифра определяется продолжительностью жизнеспособности сперматозоидов в половых путях женщины (до 4—6, в среднем 5 сух). Очевидно, что в фертильные дни необходимо избегать половых сношений или пользоваться дополнительными метода-ми контрацепции (прерванный половой акт, барьерные методы). Согласно данным различных исследований, эффективность метода составляет 85—90%. По данным проведенного в США в 2003 г. исследования, индекс Перля при использовании метода составил 9 (Hatcher R.A., Trussell J., 2004). Температурный метод - это метод определения фертильной фазы по изменениям базальной (ректальной) температуры. В течение менструального цикла, в связи с изменением концентрации в крови женских половых гормонов, меняется и температура тела. Так, в первой (фолликулярной) фазе цикла вплоть до овуляции температура невысокая, она не превышает 36, 4—36, 8°С. Перед овуляцией температура снижается, а сразу
после овуляции повышается на 0, 3-0, 7°С (до 37, 1—37, 5°С). Такая температура держится до начала менструации. Если ежедневно измерять температуру и записывать ее в виде графика, то можно с определенной точностью определить день овуляции (рис. 2.29). Можно использовать следующие рекомендации для измерения температуры: 1. Измерять температуру можно не только в прямой кишке, но также во рту или во влагалище. Можно выбрать любой из этих способов, но при этом всегда использовать именно его с экспозицией не менее 5 мин. 2. Измерять температуру в одно и то же время каждое утро, не вставая с постели, и сразу записывать показатели. Во время менструации продолжать измерения температуры. 3. Измерять температуру после непрерывного сна продолжительностью не менее 3 ч. 4. Измерять температуру всегда одним и тем же градусником. 5. Измерять температуру необходимо как минимум 3—4 мес. Необходимо подчеркнуть, что базальная температура понижается за 12—24 ч до овуляции, а после овуляции она повышается в среднем на 0, 3—0, 7°С.
Фертильным можно считать период от начала менструального цикла до тех пор, пока базальная температура не повысится и будет повышена в течение 3 последовательных дней (так как яйцеклетка через 3 дня после овуляции теряет способность к оплодотворению и наступление беременности невозможно).
Поскольку базальная температура реагирует на различные факторы, интерпретация показателей базальной температуры требует особого внимания. Поэтому необходимо делать особые пометки об этих факторах. К ним относятся: заболевание с повышением температуры, употребление спиртного накануне, стрессы, бессонная ночь. Для определения дня овуляции следует внимательно изучить график базальной температуры: • найти тот день, когда произошло повышение температуры на 0, 3—0, 7°С. Для удобства предыдущие 6 дней следует отметить другим цветом; • выбрать самую высокую температуру за эти 6 дней и провести горизонтальную линию на 0, ГС выше нее. Если температура в один из следующих дней опустится ниже горизонтальной линии, возможно, овуляция еще не произошла; • в случае стойкого повышения температуры в течение как минимум трех последующих дней беременность не может наступить вплоть до начала следующего менструального цикла; • если однократно на графике регистрируются высокие или очень низкие показатели, необходимо проанализировать сопутствующие обстоятельства, а по истечении 6 последующих дней с обычной температурой эти отклонения можно не учитывать. Женщина не способна к зачатию в первые 5 дней менструального цикла, если за неделю до этого был заметный подъем температуры. При этом не важно, когда закончилась менструация (это имеет значение для циклов, превышающих 25 дней). При более коротких циклах неспособность к оплодотворению будет только в первые 3 дня. При нерегулярных менструальных* циклах это правило нельзя принимать во внимание. В такой ситуации необходимо пользоваться дополнительными методами контрацепции. При регулярном и правильном применении метода измерения базальной темпратуры индекс Перля снижается до 3, 5 (Jennings V.et al., 2004). Оценка состояния цервикальной слизи Цервикальная слизь — специфический секрет, вырабатываемый в шейке матки женщины и изменяющий свои свойства в течение менструального цикла, в частности под воздействием женских половых гормонов (эстрогенов). Чем ближе к овуляции, тем большее количество слизи секретируется, при этом вязкость секрета уменьшается.
Сразу после менструации слизи совсем нет или ее очень мало. Во влагалище ощущается сухость или ощущение небольшой влаги. Эти дни называют «сухими», и зачатие в течение этого времени невозможно. Через несколько дней характер слизи меняется: она становится более вязкой, напоминающей клей. В такой слизи сперматозоиды не могут существовать. Далее слизь продолжает разжижаться и становится похожей на густой крем. Такая слизь может быть мутная, белая или желтоватая. В этот период во влагалище появляется ощущение влажности, появляются следы на нижнем белье. Такая слизь уже пригодна для жизни сперматозоидов и их продвижения. В эти дни следует воздерживаться от половой жизни. В период, сопутствующий овуляции, слизь становится более водянистой, прозрачной, похожей на яичный белок, тягучей. Во влагалище появляется ощущение очень сильной влаги, «скользкие» ощущения, на нижнем белье остаются сильно заметные мокрые пятна. Этот вид слизи наиболее благоприятен для жизни сперматозоидов, их передвижения и, следовательно, для оплодотворения. Это период наибольшей фертильности. После овуляции количество эстрогенов резко снижается и цервикальная слизь начинает изменяться: она становится гуще и довольно быстро становится «сухой». Наблюдения за изменениями цервикальной слизи полезны еще и потому, что, зная, какая слизь бывает в норме, женщина может быстро заметить отклонения, вызванные воспалительным процессом. При использовании метода следует соблюдать следующие правила: • по окончании менструации ежедневно до 3 раз в день необходимо определять характер цервикальной слизи: тщательно вымыть с мылом руки и взять пробу слизи из влагалища. Возможно взятие пробы пальцем прямо с шейки матки; • определить качество слизи (жидкая, клейкая, «сухая»); • проверить консистенцию и тягучесть слизи, для чего можно просто развести пальцы; • определить количество и цвет слизи; • подробно записывать результаты исследования: отметить консистенцию слизи (сухая, клейкая, похожая на крем, похожая на яичный белок), ее тягучесть, наличие пятен на белье, ощущения во влагалище (сухо, влажно, скользко); • при отсутствии цервикальной слизи («сухие дни») зачатие невозможно. Эффективность метода составляет в среднем 85—95%, а при правильном и регулярном применении достигает 98% (Bige-low J.L. et al., 2004; Fehring R.J. et al., 2004).
Симптотермальныи метод контрацепции - это один из наиболее эффективных методов естественного планирования семьи так как в отличие от других он учитывает не какой-то один показатель фертильности, а их совокупность. При пользовании симптотермальным методом необходимо ежедневно отмечать следующие показатели, связанные с: • измерением базальной температуры; • исследованием цервикальной слизи; • изменением положения шейки матки и ее консистенции; • физиологическими показателями овуляции. Метод основан на изменении этих показателей на протяжении всего менструального цикла. При использовании симптотермального метода определяют положение шейки матки и ее консистенцию. Этот признак позволяет более точно расшифровать температурные графики и изменения цервикальной слизи, он является дополнительным показателем овуляции. Для точности определения необходимо проводить наблюдения в течение нескольких менструальных циклов. Сложность заключается в правильной интерпретации состояния шейки матки. Положение шейки матки зависит от уровня половых гормонов. Чем ближе к овуляции, тем выше положение шейки матки. После овуляции шейка снова опускается. Кроме того, при приближении овуляции шейка становится более мягкой консистенции. При определении состояния шейки матки необходимо придерживаться следующих правил. • проводить исследование ежедневно, 1 раз в день в тече- ние всего цикла за исключением менструации, тщательно вымыв руки с мылом; • проводить исследование в одной и той же позе (самый простой вариант — на корточках) в одно и то же время; • обратить внимание на положение и консистенцию шейки матки, состояние цервикальной слизи; • обязательно записывать все показатели; • не проводить исследование при воспалительных и инфекционных заболеваниях половых органов. Кроме этих признаков имеются еще так называемые физиологические показатели овуляции. Необходимо также отмечать эти симптомы, если они появляются. Дополнительные физиологические показатели овуляции: • повышение чувствительности молочных желез и кожи; • появление боли, связанной с овуляцией, которая может быть острой, тупой, спастической. Причиной болевых ощущений может быть разрыв фолликула и, как следствие, раздражение брюшины;
• чувство тяжести внизу живота; • кровянистые выделения из влагалища; • вздутие живота и задержка воды в организме; • повышение либидо; • повышение работоспособности. Таким образом, при использовании симптотермального метода необходимо ежедневно измерять базальную температуру, определять состояние цервикальной слизи, положение и состояние шейки матки и дополнительные физиологические показатели овуляции. Эффективность метода при правильном выполнении достигает 93-98 % (Mikolajczyk R.T. et al., 2003). Метод прерванного полового акта Это традиционный естественный метод планирования семьи, основным принципом которого является то, что мужчина во время полового акта извлекает половой член из влагалища женщины до того, как у него произойдет эякуляция, в результате чего сперма не попадает во влагалище и оплодотворения не происходит. Метод прерванного полового акта (МППА) могут использовать: • высокомотивированные к его использованию пары, не желающие применять другие способы предохранения от беременности; • пары, религиозные убеждения которых не позволяют им использовать другие методы контрацепции; • половые партнеры, нуждающиеся в немедленной доступной контрацепции; • пары, использующие МППА как временный и непродолжительный способ перед использованием другого метода контрацепции; • пары, нуждающиеся в повышении контрацептивной эффективности при использовании естественных методов контрацепции, спермицидов; • половые партнеры, имеющие редкие половые сношения. ' возможность использования в любое время; • отсутствие необходимости какой-либо особой подготовки; • отсутствие системного воздействия на организм партнеров;
• возможность его сочетания с другими, недостаточно эффективным методами контрацепции, например естественными методами; • отсутствие влияния на лактацию при грудном вскармливании;
• отсутствие материальных затрат при использовании метода. в планирование семьи, что приводит к установлению более близких отношений между партнерами и взаимопониманию. Недостатки метода: • необходимость высокой мотивации обоих партнеров к его использованию; • возможность попадания спермы во влагалище до эякуляции (особенно при повторных половых актах); • вероятность снижения остроты и незавершенности сек| суальных ощущений; • незащищенность от инфекций, передающихся половым путем. Существенным недостатком метода является его невысокая эффективность, которая в среднем не превышает 70—75%. В то] же время при правильном и регулярном использовании МППА его эффективность значительно возрастает - индекс Перля уменьшается до 4 (Ortayli N. et al., 2005). Не следует пользоваться МППА следующим категориям половых партнеров: • парам, нуждающимся в высокоэффективной контрацепции и, в частности, в случаях, когда беременность представляет угрозу для здоровья женщины; • партнерам с высоким риском заражения инфекциями, передающимися половым путем; • парам, желающим использовать методы, не связанные с половым актом; • мужчинам, страдающим преждевременной эякуляцией и не способным ее контролировать; • мужчинам с какими-либо физическими или психическими расстройствами, при которых невозможно использовать этот метод. Таким образом, несмотря не недостаточно высокую эффективность метода прерванного полового акта, этот способ может использоваться парами высокомотивированными и способными к его выполнению, при отсутствии риска заражения инфекциями, передающимися половым путем, редких половых контактах, как самостоятельно, так и в сочетании с другими (естественными, барьерными) методами контрацепции. ЖЕНСКАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ (ДОБРОВОЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ) Женская хирургическая контрацепция, или добровольная хирургическая стерилизация (ДХС), представляет собой хи-
рургическую операцию, приводящую к невозможности оплодотворения яйцеклетки и транспорта ее из фолликула в матку. Женская ДХС является одним из наиболее распространенных в мире методов контрацепции. В настоящее время этим методом пользуются более 166 млн женщин. Принудительную стерилизацию большинство стран рассматривает как недопустимое вмешательство, нарушающее права человека. Документы по деонтологии, как международных медицинских организаций, так и большинства национальных, запрещают врачу участвовать в подобных деяниях. Хирургическая стерилизация является одной из составных частей программ по планированию семьи. Этот способ контрацепции отличается быстрым ростом популярности. Несмотря на то что стерилизация обычно является дорогостоящей процедурой, в отличие от временных методов контрацепции она не требует повторных затрат ни от пациентки, ни от медицинской службы. Следовательно, распределяя затраты на стерилизацию на оставшиеся репродуктивные годы по стоимости предохранения от беременности из расчета на 1 год, ДХС выгодно отличается от других методов контрацепции. ДХС рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуальной она становится для такого государства, как Китай, в котором начиная с 70-х годов прошлого столетия действует принцип «одна семья — один ребенок». Впервые двустороннее иссечение маточных труб у женщин с абсолютно узким тазом предложил J.Blundel в 1834 г. В 1880 г. S.Lungren усовершенствовал метод стерилизации, но широкое распространение он получил только в 30-х годах XX столетия. В 70-е годы внедрение более простых, безопасных и эффективных оперативных подходов позволило хирургической стерилизации занять одно из лидирующих мест среди методов контрацепции. В СССР в период запрещения абортов распоряжением по Народному комиссариату здравоохранения от 07.07.1939 г. была запрещена стерилизация женщин. Стерилизация по желанию пациента была разрешена в России с 1993 г. До этого хирургическое вмешательство с целью стерилизации проводилось исключительно по медицинским показаниям. В РФ операция проводится в соответствии со статьей «Медицинская стерилизация» Основ законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан. Приказом №303 от 28.12.93 г. Минздрава РФ «О применении медицинской стерилизации граждан» утверждена инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации на основании ста-
тьи 37 Основ об охране здоровья граждан, из которой следует что «медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина — независимо от возраста и наличия детей». В соответствии с этой инструкцией при наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями, является то, что медицинская стерилизация осуществляется только на основании судебного решения и при условии, что гражданин должен быть признан недееспособным. При установлении медицинских показаний к стерилизации в условиях акушерско-гинекологического стационара в историю болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения здравоохранения. Указанным выше приказом Минздрава РФ утвержден также Перечень медицинских показаний для проведения стерилизации женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II— III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закрытый характер. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке». В соответствии со статьей 37 Основ об охране здоровья граждан, медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Можно присоединиться к мнению, что отказ от деторождения затрагивает права не только лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и супруга (супруги), близких родственников. Однако российское законодательство указывает, что для проведения стерилизации необходимо только согла-
сие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту информацию, будет нести ответственность за несоблюдение врачебной тайны (Романовский Р.Б., 2002). Консультирование Учитывая фактор добровольности и необходимость правильного проведения стерилизации, особое внимание уделяется проведению консультирования, при котором женщину ставят в известность о следующем: • пациентка и ее партнер могут воспользоваться другими доступными методами контрацепции; • женская стерилизация осуществляется путем хирургического вмешательства; • метод имеет преимущества и недостатки, включая небольшой риск неудачной операции; • в случае успешного проведения процедуры женщина уже не сможет иметь детей; • процедура необратима, и восстановление способности к деторождению, как правило, невозможно; • женщина имеет право изменить свое решение в любой момент до проведения операции. Цель консультирования заключается в том, чтобы женщина приняла обдуманное решение, основанное на свободном выборе. Необходимо предоставлять объективную информацию и помогать пациентам в принятии собственного решения. Общие принципы хирургической стерилизации Хирургическая стерилизация относится к необратимым методам контрацепции. После нее исключается возможность наступления беременности. В ряде случаев можно восстановить фертильность после проведения микрохирургических операций. Согласно требованию ВОЗ, современный метод контрацепции должен максимально отвечать следующим основным условиям: • быть высокоэффективным; • не оказывать системного влияния на организм; • оказывать по возможности обратимое действие; • быть простым в применении; • быть доступным для любых социальных групп населения; • быть экономически выгодным. В связи с поиском способов хирургической стерилизации Женщин, максимально отвечающим перечисленным требованиям, применяются различные доступы к маточным трубам: лапароскопия, лапаротомия, мини-лапаротомия, кольпотомия, гистероскопия.
Несмотря на множество способов, ни один из них не соответствует таким критериям, как почти стопроцентная эффективность и одновременно простота, позволяющая проводить операцию амбулаторно. Показания и противопоказания Показания к стерилизации - желание полного предотвращения оплодотворения. Медицинские показания вторичны, они включают все противопоказания для наступления беременности, наряду с непереносимостью других методов контрацепции. В связи с возможностью выбора метода стерилизации, а также оптимальных сроков ее проведения, противопоказаний к ней немного. Стерилизацию не следует проводить пациенткам, не уверенным или сомневающимся в необходимости процедуры. Выделяют целый ряд состояний, при которых просьба о проведении стерилизации должна быть отклонена: • карцинома половых органов; • выраженное ожирение; • спаечная болезнь; • перитониты, сальпингиты и другие воспалительные заболевания тазовых органов; • опухоли кишечника и другие опухоли брюшной полости; • заболевания сердца и легких. Методы стерилизации Маточные трубы могут быть удалены хирургическим путем (частично или полностью) либо могут быть подвержены окклюзии путем коагуляции или наложения механических клипс, фиксаторов, пробок. Метод стерилизации и хирургический доступ влияют на эффективность процедуры, тип и частоту осложнений. Доступ к маточным трубам может быть обеспечен лапаротомиеи, мини-лапаротомией, лапароскопией, задней кольпоцелиотомиеи и гистероскопией. Хирургические доступы Лапароскопическая перевязка маточных труб В настоящее время лапароскопический метод стерилизации наиболее широко применяется во многих странах мира. Процедура малоинвазивна (необходимость в проведении лапаро-томии отсутствует), практически не оставляет рубцов на коже, возможно проведение операции в амбулаторных условиях с ис-
пользованием местной анестезии. Процедура хорошо переносится пациентками, период реабилитации короткий. Мини-лапаротомия В последнее десятилетие у специалистов абдоминальной хирургии повысился интерес к разработкам малоинвазивных вмешательств на органах брюшной полости с использованием так называемой мини-лапаротомии — небольшого разреза передней брюшной стенки длиной 3—6 см (рис. 2.31). Судя по быстро нарастающему числу публикаций, наиболее интенсивно новая технология начинает использоваться в оперативной гинекологии. К настоящему времени в оперативной гинекологии появилось несколько направлений использования мини-лапаротомии, которая применяется в качестве:
• основного, самостоятельного оперативного вмешательства с помощью традиционной техники и инструментария; • вспомогательной операции, позволяющей облегчить выполнение основного оперативного вмешательства, производимого из влагалищного доступа; • способа создания новой лапароскопической технологии — открытой «безгазовой» лапароскопии, не требующей применения дорогостоящей инсуффлирующей аппаратуры; • основного оперативного вмешательства в сочетании с лапароскопией.
Большинство публикаций, освещающих применение ми-ни-лапаротомии как самостоятельного основного оперативного вмешательства, посвящено трубной стерилизации. Уже накоплен значительный опыт трубной стерилизации под местной анестезией непосредственно после нормальных родов и вне беременности. Операцию можно производить в амбулаторных условиях, ее эффективность, число интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений, темпы реабилитации аналогичны этим показателям при использовании лапароскопической технологии. Простота исполнения, отсутствие потребности в сложном оборудовании и инструментарии сделали трубную стерилизацию при мини-лапаротомии альтернативой лапароскопической (Хирш X. и др., 1999; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 2000; Савицкий Г.А., Волков Н.Н., 2000). Хирургическая стерилизация с использованием кольпотомического доступа Сущность метода состоит в следующем: прямокишечно-маточное пространство вскрывают ножницами. Выводят в рану одну из маточных труб, пока не будут выведены бахромки трубы, после чего накладывают шов почти посередине трубы, чуть ближе к бахромкам. Трубу перевязывают нитью из неабсорбирующего материала и вытягивают наружу. После этого трубу раздавливают и перевязывают способом Мадленера. То же самое производят с другой трубой. Концы всех швов обрезают только после того, как хирург перевязал обе трубы и увидел их ампулярные отделы. Разрезы зашивают непрерывным матрасным швом. При хирургической стерилизации кольпотомическим доступом имеются определенные преимущества: • отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенке; • экономическая выгода (нет необходимости в применении дорогостоящего оборудования); • общедоступность (может быть выполнена в условиях любого гинекологического отделения). Другие методы стерилизации Метод трансцервикальной внутритрубной стерилизации не нашел широкого применения. Предприняты попытки трансцервикальной стерилизации, выполняемые с помощью гистероскопа. Электрокоагуляция, коагуляция трубы различными химическими веществами и тканевыми клеями оказались неэффективными по причине частого развития осложнений й| высокой частоты неудач.
Описаны различные способы искусственной окклюзии маточных труб. Наиболее распространен метод Помероя, при котором каждую маточную трубу складывают с образованием петли, затем перевязывают рассасывающим шовным материалом, а дупликатуру трубы над лигатурой отсекают. Часто используют и метод Паркланда, при котором каждую маточную трубу перевязывают в двух местах и удаляют небольшой участок трубы между лигатурами. Гистерэктомия Гистерэктомию (необратимый метод) применяют с целью стерилизации только при наличии других серьезных гинекологических заболеваний, требующих экстирпации матки (Sernm К., 1977; Filshie G., 1983; Hulka J. et al., 1994). Хирургическая контрацепция после родов Кесарево сечение в настоящее время является самой распространенной операцией в акушерстве. Женщина после этой операции нуждается в надежной и безопасной контрацепции. Несмотря на изменения законодательства, ДХС, особенно в послеродовом периоде, не получила распространения. Очевидно, это обусловлено следующими факторами; • традиционным отношением к оперативному вмешательству как сложной процедуре; • отсутствием обоснованных критериев отбора пациенток для контрацепции данным методом; • отсутствием разработанной методики информирования и консультирования различных групп населения по этому методу контрацепции. Абсолютные противопоказания к ДХС в послеродовом периоде: ' продолжительность безводного промежутка 24 ч и более; • острая инфекция во время родов и после них. Относительные противопоказания: • артериальная гипертензия (АД более 160/100 мм рт.ст.); " кровотечения в родах и в послеродовом периоде, сопровождающиеся анемией (НЬ менее 80 г/л); • ожирение III—IVстепени. Послеродовая стерилизация может быть выполнена во время кесарева сечения или сразу после выделения последа, а также в течение 48 ч после родов. Имеются исследования, которые не выявили повышения риска осложнений при проведении операции в течение первых 5 дней послеродового периода. При послеродовой стерилизации предпочтительным абдоминальным Доступом является мини-лапаротомия. Лапароскопическая стерилизация в послеродовом периоде считается недопустимой.
ДХС после родов методом мини-лапаротомии является высокоэффективным, безопасным и доступным способом контрацепции и может быть рекомендована для применения. Она может быть использована в любом акушерском стационаре так как не требует дополнительного и специального обследования. Хирургическая стерилизация не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, лактацию, менструальную функцию, сексуальное поведение и соматическое здоровье (Богатова И.К. и др., 2000; Щекин В.А., 2001; Газа-зян М.Г., 2001; Габидулина Р.И., 2002). Анестезия В развитых странах, в том числе и в России, стерилизацию, как правило, проводят под общей анестезией. Не исключают использование аксиальной и эпидуральной анестезии. Но наилучшим способом обезболивания считают все же местную анестезию по причине ее безопасности, дешевизны, отсутствия поздних осложнений. Осложнения Осложнения возникают либо в результате создания доступа в брюшную полость, либо в результате самой стерилизации. Частота выраженных осложнений после проведения всех типов стерилизации составляет менее 2%. Следует различать ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения Кровотечения, повреждение кишечника и развитие послеоперационной инфекции возникают в 1 случае на 2000 стерилизаций. Общая летальность после трубной стерилизации составляет 3-19 на 100 000 процедур (Liskin L. et al., 1985; Filshie G., 1989). Поздние осложнения К ним относятся нарушения менструального цикла, обильные кровотечения, психические расстройства. Частота наступления беременности (как неудача стерилизации) приблизительно одинакова для всех методов. Ежегодно беременность наступает у 3—10% стерилизованных женщин.
|