Общие принципы оказания неотложной медицинской помощи при психических расстройствах

Психическое расстройство — болезненное состояние человека с психо­патологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других фак­торов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Выделяют следующие причины психических болезней.

• Эндогенные [хромосомные, наследственные, с наследственным пред­расположением или многофакторные (шизофрения и аффективные расстройства)].

• Экзогенные [обусловленные выявленными внешними биологическими факторами (ЧМТ, инфекции и интоксикации)].

• Психогенные [основной этиологический фактор — конфликт личности с неприемлемой для неё ситуацией в системе межличностных отно­шений, порождающий психотравмирующую ситуацию (неврозы, психопатии или декомпенсации патологических личностных нарушений, реактивные состояния)].

• Соматогенные (обусловленные соматическим заболеванием).

Особое место в психиатрической практике отводят заболеваниям, со­провождающимся психическими расстройствами [олигофрения, инволюционные психозы, сенильное (старческое) слабоумие], а также болезням зависимости (алкоголизм, наркомании и токсикомании).

классификация.

Учитывая достаточную сложность систематики раздела психических и поведенческих расстройств МКБ-10 при оказании скорой медицинской помощи допустимо оперировать синдромологическими или (в крайнем случае) симптоматическими понятиями.

ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ОКАЗАНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Психотическое расстройство характеризуется утратой больным чувства ре­альности и критического отношения к своему болезненному состоянию, а также бредовыми, галлюцинаторными, выраженными депрессивными и иными нарушениями, определяющими его поведение и приводящими к выраженным нарушениям социальной и биологической адаптации.

• При возникновении у человека заметных психотических расстройств, сопровождающихся неправильным поведением и поступками, которые угрожают его жизни и безопасности окружающих лиц, медицинскую помощьдолжен оказывать врач-психиатр (Закон Российской Федерации " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», принят Верховным Советом РФ 2 июля 1992 г). В этих случаях возможно привлечение врачей-психиатров специализированных (психиатрических) бригад скорой медицинской помощи, амбулаторного и стационарного звена. Однако не во всех регионах имеется разветвленная сеть специализированных психиатрических учреждений, врачи которой могут в любой момент оказать как консультативную, так и лечебную психиатрическую помощь.

• При оказании медицинской помощи психически больным необходи­мо знать основной спектр юридических вопросов оказания экстренной психиатрической помощи, и в первую очередь для того, чтобы не нару­шать положения действующего законодательства.

• В нашей стране психиатрическую помощь с 1 января 1993 г осущест­вляют в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», регулирующим правовые отношения при оказании гражданам психиатрической помощи (вклю­чая психиатрическое обследование, диагностику, лечение, уход, реа­билитацию как во внебольничных, так и в стационарных условиях). Это закон прямого действия, большинство его норм не нуждается при применении на практике в дополнительных ведомственных приказах или инструкциях.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

• Гарантирует оказание психиатрической помощи лицам, страдающим психическими расстройствами на основе принципов законности, гу­манности и соблюдения прав человека и гражданина.

• Устанавливает добровольность обращения за психиатрической помо­щью, которая оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением специально предусмотренных случаев (несовершеннолетние в возрасте до 15 лет, а также лица, признанные судом недееспособными), когда психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей: родителей, усы­новителей, опекунов.

• Предусматривает исключения из принципа добровольного обращения (при госпитализации в психиатрический стационар, и в амбулаторной практике), т.е. возможность оказания помощи психически больным в недобровольном порядке без их согласия (или без согласия их законных представителей).

ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПСИХИАТРИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР

Оказание психиатрической помощи обычно начинают с психиатрического освидетельствования, чтобы определить, имеется ли у обследуемого психическое расстройство, нуждается ли он в психиатрической помощи, и если нуждается, то в каком виде. Освидетельствование нельзя проводить заочно, без личного контакта врача с пациентом. Для того чтобы освидетельствование считалось добровольным, достаточно устного согласия на беседу с психиатром.

Недобровольное освидетельствование по закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» может проводиться только при наличии определённых оснований, а именно тогда, когда психиатр предполагает у обследуемого тяжёлое психическое расстройство, которое обусловливает следующие нарушения.

• Непосредственную опасность пациента для себя или окружающих лиц.

• Беспомощность больного, т.е. его неспособность самостоятельно удов­летворять основные жизненные потребности.

• Вероятность существенного вреда здоровью пациента вследствие ухуд­шения психического состояния, если больной не получит психиатри­ческой помощи.

Ниже приведены основные показания для проведения недобровольного освидетельствования.

• Тяжёлое психическое расстройство лишающее больного способности правильно понимать (оценивать) окружающее, собственную личность и принимать обдуманные решения: психозы с галлюцинациями, бре­дом, нарушениями и изменениями сознания, глубокими депрессиями, маниакальными состояниями и другими нарушениями, а также врож­дённое (олигофрению) и приобретённое (деменцию) слабоумие.

• Опасность для самого больного (вероятность самоубийства и самопов­реждений), и для окружающих его лиц (вероятность причинения вреда их жизни и здоровью).

• Беспомощность — понятие наиболее применимое к случаям глубокого слабоумия (например, олигофрения в степени идиотии или старческое слабоумие).

• Существенный вред здоровью, включающий иные тяжёлые психичес­кие расстройства (например, маниакальное состояние).

Главная трудность заключается в том, что решение о недобровольном освидетельствовании принимают ещё до того, как врач-психиатр увидел больного. В связи с этим многое зависит от полноты и объективности пре­доставляемых врачом скорой медицинской помощи сведений, от точности описания окружающими поведения и высказываний лица, в отношении которого ставится вопрос о недобровольном психиатрическом освиде­тельствовании. В таких случаях по поводу проведения недобровольного психиатрического освидетельствования следует обращаться к участковому психиатру в психоневрологический диспансер или в экстренных случаях на скорую психиатрическую помощь.

Рис.14-1. Действие врача линейной бригады СМП при подозрении на острое психотическое состояние.

В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» решение о недобровольном психиатричес­ком освидетельствовании принимает психиатр по заявлению (родственни­ков лица, подлежащего освидетельствованию, врача любой специальности, должностных лиц и иных граждан), содержащему сведения о наличии вышеуказанных оснований. В неотложных случаях, когда лицо представляет опасность для себя и окружающих лиц, заявление может быть устным, а психиатр принимает решение об освидетельствовании без дополнительных санкций с чьей-либо стороны. Если врач-психиатр не усматривает в поступившем заявлении законных оснований для недобровольного освидетельствования, то он отказывает заявителю в письменном виде. Врач любой специальности может рекомендовать своему пациенту добровольно обратиться к психиатру для психиатрического освидетельствования с целью консультации и психиатрической помощи, либо при наличии опре­делённых оснований подать заявление о недобровольном психиатрическом освидетельствовании в установленном законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» порядке.

Только по результатам психиатрического осмотра освидетельствованное лицо может быть признано:

• не нуждающимся в психиатрической помощи;

• нуждающимся в амбулаторной психиатрической помощи;

• нуждающимся в госпитализации в психиатрический стационар.

ДИАГНОСТИКА

• Врач линейной бригады скорой медицинской помощи должен уметь выявить психические отклонения у больного и, в случае необходимос­ти, организовать освидетельствование и лечение этого больного в спе­циализированном психиатрическом учреждении. Для этого необходи­мо оценить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим лицам, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику.

• Обычно оперативного решения требует вопрос о необходимости ско­рой или неотложной психиатрической помощи, направленной в пер­вую очередь на купирование психомоторного возбуждения и предот­вращение социально опасных действий.

• Для врача линейной бригады скорой медицинской помощи особый интерес представляют наиболее распространённые психотические рас­стройства: возбуждение и агрессивность, состояния изменённого со­знания, суицидальное поведение. Как правило, врач скорой медицинс­кой помощи в своей практике часто вынужден оказывать медицинскую помощь лицам в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или абстинентного синдрома.