![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Мельченко Н.И. Роль и статус больного в обществе
В любом обществе больной обладает особыми правами и сниженной степенью ответственности перед обществом. Его статус определяется правами и обязанностями, тесным образом связанными между собой. Во-первых, болезнь освобождает от профессиональной деятельности и ответственности, больной получает лист временной нетрудоспособности. Во-вторых, больничный лист дает право на помощь общества. Правом получения медицинской помощи пользуются все категории лиц (заключенные, военнопленные и т.д.). Это право закреплено в конституции. В-третьих, в зависимости от тяжести соматического страдания внутри контингента больных, если речь идет об оказании помощи в условиях массового поражения населения (войны, эпидемии, стихийные бедствия), очередность ее оказания определяется тяжестью состояния. Кроме прав у больного есть обязанности. Первая и основная обязанность больного - стремиться к выздоровлению, активному сотрудничеству с врачом. " Если больной не виновен в болезни, то, по крайней мере, виновен в потере веры в выздоровление, " - считает общество. Если больной не хочет выздоравливать, т.е. лечиться, общество отказывает ему в социальном статусе больного (например, в выдаче больничного листа). Существуют особые условия выписки из стационара за нарушение режима лечения. Официальным подтверждением болезни является визит к врачу и установление диагноза, без чего пациент не получит больничный лист и не приобретет официальный статус больного. Вторая обязанность больного касается случаев так называемых особых болезней, страдающих которыми общество принуждает лечиться (СПИД, особо опасные инфекции, некоторые формы психических заболеваний). И наконец, третья - поскольку больной обязан выздороветь, он обязан сотрудничать с врачом: подвергаться неприятным и порой болезненным процедурам, принимать лекарства - в медицине это называется деонтологией (должным поведением) больного. Если больной отказывается от этой обязанности, то врач (психолог) чувствует себя незаслуженно ущемленным в своих правах и проявляет завуалированную агрессию по отношению к больному, фрустрирующему его чувство профессионального самоуважения. Психологические факторы, определяющие эффективность лечения (Ташлыков В.А.) Неспецифические: 1. Ожидания пациента. Они могут носить реалистический или мифологический характер. Если они нереалистичны, то очень важно провести переориентацию пациента в нужном для процесса лечения направлении. Как уже было сказано, ожидания пациента часто выражаются в возникновении плацебо-эффекта по механизму опосредованного внушения. Зависимые пациенты, склонные к передаче ответственности, опеке, получая это от лечащего коллектива, освобождаются от тревоги, и уже в первые дни лечения у них отмечается снижение субъективных проявлений болезни (боли, жалоб, вегетососудистых нарушений, обусловленных страхом и беспомощностью), т.е. отмечается положительный плацебо-эффект, обусловленный чисто психологическими факторами. Однако плацебо-эффект, связанный с началом терапии, быстро истощается и идет на убыль. Продолжительность плацебо-эффекта зависит от характера терапевтической среды и поведения медицинских работников. В.А. Ташлыков описывает " выписной" плацебо-эффект невротиков, у которых перед выпиской происходит " возвращение" симптоматики вследствие опасения вернуться в неблагоприятную семейную или производственную обстановку. Если в комплексном психотерапевтическом воздействии эти факторы " внешней среды" не учитывались, не проводилась работа с семьей, не разбирались аспекты будущей трудовой деятельности пациента, то " выписной" эффект обязательно имел место. Отрицательный плацебо-эффект на лекарственные средства может быть обусловлен неправильной информацией. Негативное отношение к фармакотерапии может крайне затруднить работу врача, даже исказить истинное действие препарата. В этом случае уместно позитивное информирование пациента о препарате, своевременное предупреждение о возможных побочных действиях. Кроме того, реакция пациента на лекарственную терапию может быть тонким индикатором эмоционального взаимоотношения с врачом. По словам М. Балинта, " врач - сам лекарство... и в своем поведении должен быть свободен от побочных эффектов". Прием больным лекарства - это не просто введение препарата в организм, а сложный акт взаимодействия больного с врачом. 2. Уровень информированности пациента о заболевании. Перед " входом в болезнь" пациент испытывает повышенную тревогу. Болезнь порождает страх перед неизвестностью. Часто, испытывая негативные чувства, пациент не высказывает их в беседе с врачом, боясь услышать подтверждение собственных опасений. Поэтому очень важной психологической задачей является создание безопасного психологического пространства и атмосферы доверия, в которой пациент может свободно поделиться своими сомнениями. Информирование о болезни должно проводиться с учетом индивидуально-психологических особенностей личности. Врачу важно знать стрессоустойчивость пациента, тип и способы его психической защиты. Необходимо с надлежащей долей оптимизма, избегая специальной профессиональной терминологии, не запугивая и не утрируя тяжести происходящего, дать пациенту информацию о причине возникновения у него данной болезни, особенно подчеркнув значение лечения. Если речь идет об особо неблагоприятном прогнозе, то диагноз, как правило, полностью не сообщается больному. Иногда речь идет о " замещающем диагнозе", когда говорится " правда, но не вся", а та, которая соответствует психологической ситуации пациента. В большей степени врач информирует такого пациента об эффективности правильно проводимой терапии для повышения мотивации к сотрудничеству и лечению. Психологический эффект возрастает в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов (начинает действовать психологический закон разделения опасности: " я не одинок"). Необходимо правильно проводить психологический отбор больных при палатном размещении для профилактики эгротогенных влияний. При проведении групповой работы важно включать в " группу поддержки" больных с аналогичным диагнозом, имеющих позитивный результат терапии. В группу поддержки включают и выписанных пациентов, которые специально приходят в стационар оказывать такую же психологическую помощь, какую получили сами. Информация о тяжелой болезни должна быть дозированной. Одним из источников информационной ятрогении является поспешное сообщение больному предположительного диагноза, еще не подтвержденных данных. Правильная, дозированная, ориентированная на мобилизацию к сотрудничеству информация - необходимое условие безопасного психологического климата и позитивного настроя пациента на лечение. Полезно добиваться " лечебной перспективы", чтобы пациент видел позитивный эффект терапии, те новые рубежи, к которым он идет. Очень важен контроль за информационным процессом с помощью обратной связи, которую можно получить, используя следующие приемы в беседе с пациентом, особенно на завершающем этапе визита: суммирование (" что вы почерпнули из сказанного мной? "); постановка открытого вопроса, приглашающего к диалогу; выход на перспективу (" что вы собираетесь делать с этой информацией? ", " как вы будете ее использовать? "). 3. Эмоциональная поддержка, оказываемая лечащим коллективом. Эмоциональная поддержка - это умение показать пациенту, что его полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его переживания. Профессионально важным качеством врача является эмпатия - способность почувствовать и понять переживания другого. Особое значение в иерархии психологического мастерства имеет владение смещением фокуса, умение видеть не только поведение и сигналы пациента, по и наблюдать свои реакции, видеть себя со стороны " глазами пациента", контролируя свои высказывания, интонации, мимику, взгляд. Эмоциональную поддержку не надо путать со сверхидентификацией с пациентом, которая часто имеет место у молодых специалистов. Эмоциональная поддержка не исключает критики (не личности пациента, а его поведения), иногда необходимой конфронтации. Вовремя проведенный критический анализ повышает самооценку, делает человека сильнее, укрепляет его активную позицию. Это, конечно, не относится к тяжелому или умирающему больному - здесь конфронтация недопустима. Основная задача при психологической работе с таким пациентом - показать его значимость и ценность как личности, помочь ему подвести жизненные итоги, освободить от чувства незавершенности и вины. 4. Совместимость врача и больного (совместимость позиций относительно болезни, выбранного лечения, особенности психоэмоционального контакта между ними). Специфические: 1. Мотивация пациента к лечению. Мотивация к лечению тесно связана с отношением к болезни и методам терапии. Формированию мотивации к лечению способствуют профессионализм врача, его оптимизм и вера в выздоровление пациента, толерантность к эмоциональным реакциям больного, умение устанавливать обратную связь. В.А. Ташлыков выявил следующие установки пациентов, влияющие на мотивацию к терапии: - установка на полное информирование, установление точного диагноза, короткий курс лечения доминирует у пациентов с гармоничным и необходимо-упорствующим отношением к болезни (такая установка носит активный характер, но ограничивает глубокую психотерапевтическую работу); - установка на " магическое исцеление" (ожидания этих больных связаны с " гипнозом", новыми лекарственными " чудодейственными" методами, этот контингент требует переориентации с формированием адекватного отношения к лечению, настрою на длительную работу и активное сотрудничество); - установка на эмпатийное отношение и эмоциональную поддержку, стремление к " признанию в болезни" (реальная мотивация к выздоровлению минимальна, поэтому переконструируя отношения пациента, необходимо найти новые, привлекательные, связанные с выздоровлением жизненные цели); - установка, отражающая потребность разобраться в своих личных проблемах и конфликтах, с которыми пациенты связывают развитие заболевания; установка на симптоматическое улучшение (эти пациенты ориентированы на терапию " с одного выстрела", собственная концепция болезни у них отсутствует). Знание установок больного способствует выработке правильного подхода, позволяет врачу быть гибким, использовать специфические адекватные психологические воздействия. 2. Реалистичность психотерапевтических целей специалиста. Проводя специальные психотерапевтические мероприятия в комплексном лечении заболевания, важно оценить правильность выбора того или иного метода психотерапии и психокоррекции. Нереалистичные цели, в первую очередь, обусловлены неадекватной оценкой терапевтом своих возможностей и возможностей пациента: врач не всегда владеет всем диапазоном терапевтических методов, а пациент не всегда способен " поддаться" избранному методу, как универсальному. Конкретные терапевтические цели всегда должны быть соотнесены со специфическими возможностями того или иного метода. Например, в кардиохирургии снятие страха перед операцией требует специальной вводной психотерапевтической подготовки пациента: выяснения его сомнений и опасений, предоставления информации и поддержки, в ряде случаев суггестивной терапии, вселяющей надежду на благоприятный исход операции. Тактика психотерапевта должна быть гибкой, учитывать проявления болезни в момент " здесь и сейчас", выявлять мишени для психотерапевтического воздействия. Иными словами, проводя психотерапию, необходимо точно знать характер применения конкретного метода при данном заболевании, четко диагностировать личность больного и психологический симптомокомплекс, границы и формы конкретно избранного метода в соотнесении с индивидуально-психологическими особенностями больного и системой его социальных связей, отношений и адаптивных возможностей.
Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. М.: Аргус, 1995. - 360 с. (с. 207-260)
|