Глава 7 психосексуальные расстройства

Развитие сексуальности

3. Фрейд считал, что младенцы «полиморфно перверзны», постепенно либидо локали-
зуется в определенных зонах: на 1-м году - в оральной, на 2-м - в анальной и, наконец, на
3-м году - в генитальной. Затем, по мнению Фрейда, которое в настоящее время оспаривает-
ся, в развитии сексуальности наступает латентный период, который продолжается до подрос-
ткового возраста.

Современные исследователи (Г. С. Васильченко, 1977; Дж. Банкрофт, 1990 и др.) описы-
вают следующие этапы формирования сексуальности. К 7-ми годам у ребенка формируется
половое самосознание: он начинает осознавать свою половую принадлежность, различать пол
окружающих и необратимость половой принадлежности, проявлять любопытство, направлен-
ное на половые органы.

К подростковому возрасту формируется гендерная идентичность: вырабатываются поло-
ролевые (гендерные) установки, в играх происходит обучение полоролевому поведению. В
пубертатный период формируется платоническое либидо: появляются платонические мечты и
фантазии, наблюдается ухаживание и другие проявления платонического общения. Затем
формируется эротическое либидо: эротические фантазии, ласки и игры, включая петтинг.

В юношеском возрасте формируется сексуальное либидо: сексуальные фантазии, мас-
турбация, начало половой жизни, сексуальные эксцессы (повторные половые акты). Период
зрелой сексуальности отличается регулярной половой жизнью, достаточно высокой избира-
тельностью партнеров в соответствии со сложившимся вкусом.

У лиц с задержанным психосексуальным развитием либидо останавливается на платони-
ческой или эротической стадии. Мужчине трудно перейти к эротической близости и от нее - к
сексуальной. Неуклюжие, грубые попытки сразу приступить к сексу обычно пугают женщину,
сам половой акт без прелюдии оказывается неудачным. В результате чувство неполноценно-
сти и тревожное ожидание неудачи усиливаются, что еще больше тормозит психосексуальное
развитие по механизму порочного круга. Нередко у мужчины нарушается и сам половой акт,
который, несмотря на большую длительность, не завершается эякуляцией и оргазмом.

Социогенная задержка психосексуального развития имеет место при неправильном по-
ловом воспитании, когда ребенку прививаются взгляды на секс как на постыдное, унижающее
человека, любые проявления сексуальности встречают критику и насмешки, а его общение с
другим полом подвергается тщательному контролю и ограничениям.

В. В. Кришталь и Б. Л. Пульман, 1997 в связи с эти и выделяют ряд типов сексуальной
культуры.

Гармоничный вариант:

- апполоновский тип, отличающийся гармонией души и тела, культивирующий есте-
ственную радость секса;

- мистический тип, распространенный на востоке (Кама-сутра, даосизм).

Дисгармоничный вариант:

- либеральный тип, терпимо относящийся к сексуальным нормам и обычаям, но без
модели любви с доминированием жертвенности, посвященности;

- невротический тип - с чувством опасения перед противоположным полом, психоген-
ным нарушением сексуальных функций при половых контактах;

- примитивный тип - с отсутствием этико-хтетических мотивов в сексуальном поведе-
нии, с генитальным типом сексуальной мотивации;

- патриархальный тип, разрешающий внебрачные связи для мужчин и запрещающий
их для женщин.

Девиантный вариант:

- оргиастический тип, принимающий все формы сексуальной активности, гомосексуа-
лизм, сексуальные девиации, групповой секс, смену партнеров, трактующий секс как
источник чувственных удовольствий;

- гиперролевой тип, при котором маскулинное поведение оценивается значительно
выше, чем фемининное, вплоть до жесткого требования подчиненного поведения жен-
щины;

Асексуальный вариант:

- репрессивный тип, направленный на подавление секса во всех его проявлениях;

- пуританский, ханжеский тип, отвергающий сексуальные и иные чувственные удоволь-
ствия.

В ряде случаев наблюдается психогенная задержка психосексуального развития. Общая
слабость побуждений, тревожность, неуверенность в себе ведут к ограничению контактов, в
том числе сексуальных. Эгоцентризм и экзальтированность, склонность к яркому фантазиро-
ванию и слабоволие также, хотя и по-иному, затрудняют общение и способствуют развитию
заместительных форм половой активности: навязчивой мастурбации в сочетании с сексуаль-
ным фантазированием, увлечению порнопродукцией, сексом по телефону и т. п.

Преждевременное психосексуальное развитие характерно для ядерных психопатий, эн-
докринопатий и органических поражений мозга.

Психосексуальные типы

3. Фрейд (цит. В. В. Кришталь и Б. Л. Гульман, 1997) создав типологию личности, оха-
рактеризовал сексуальные особенности каждого типа и свойственные ему психосоматические

заболевания.

Оральный тип. Стремятся к постоянному поддержанию оральных удовольствий. Любят
говорить, петь, декламировать, покусывают, жуют губы, много курят. Для них значим вкус
пищи, любят острые блюда, раздражающий полость рта эффект алкоголя. По профессии это
лекторы, преподаватели, дегустаторы, кулинары. Характерен высокий сексуальный потенци-
ал. Особую значимость имеют поцелуи, орально-генитальные контакты. Из заболеваний ха-
рактерны: ларингит, стоматит, заикание.

Анальный тип. Аккуратны, бережливы, упрямы, педантичны, трудолюбивы, обстоятель-
ны, замкнуты, способны к монотонному труду, любят порядок и чистоту. Склонны к подчине-
нию, в то же время плохо переносят вмешательство в свои дела, самостоятельны. Это коллек-
ционеры, графоманы, бухгалтеры, аналитики. Сексуальный потенциал средний. Предпочита-
ют анальные формы сексуального контакта. Отмечаются частые запоры, геморрой, трещины и
новообразования прямой кишки.

Уретральный тип. Любят плавать, купаться, обожают воду в любом виде: море, озера,
реки, фонтаны. Неаккуратны, неряшливы, но доводят дело до конца. Профессия - моряки,
рыбаки. Грубы, неделикатны, несдержанны, авантюрны, сорят деньгами. У них неустойчивый
характер, плохой, небрежный почерк. Эрогенные зоны - уретра и расположенные рядом уча-
стки. Любят коитус в воде и ночные купания обнаженными в реке, море. У женщин наблюда-
ется повышенное выделение влагалищной смазки. Наблюдаются почечнокаменная и мочека-
менная болезни, уретрит, цистит.

Кожно-мышечный тип. Отличаются любовью к движению (зарядка, гимнастика), матема-
тическим складом ума, высокой работоспособностью, выносливостью. Консервативны, точ-
ны, скрытны. Им нравится терпеть боль при выкручивании рук. Любят душ, массаж, баню с
вениками, танцы. Предпочитают очень открытую одежду, часто поправляют ее, собирают крошки
со стола. У них мелкий убористый почерк, высокая переносимость алкоголя. Сексуальный
потенциал средний. Необходима длительная прелюдия к половому акту. Эрогенные зоны у
женщин - кошачья ямка, грудь, шея, ступни ног. Характерны кожные болезни, артриты, мио-
зит, частая травматизация.

Звуко-зрительный тип. Демонстративны, утонченны, чувствительны, интуитивны, му-
зыкальны. Слезливы, обидчивы, ранимы, суеверны, склонны к употреблению наркотиков.
Много внимания уделяют своей внешности. Сексуальный потенциал невысок. Обстановка, в
которой совершается половой акт (музыка, цвета интерьера), для них важнее коитуса. Для
сексуального возбуждения важны зрительные и слуховые раздражители. Любят поцелуи в
глаза. Склонны к порнографии и стриптизу. Из болезней наблюдаются все виды расстройств
зрения.

Обонятельный тип. Нос является эрогенной зоной. Нюхают табак, часто чихают сериями,
шмыгают носом. Отмечается особое отношение к запахам, встречается патологическое влече-
ние к зловонию. Сексуальный потенциал средний или низкий. Чаще всего болеют ринитом.

Физически-генитальный тип. Характерна фетишизация гениталий, дети часто мастурби-
руют. Эрогенные зоны - гениталии. Сексуальный потенциал средний или низкий. Соматичес-
кая патология - воспалительные заболевания гениталий.

А. Е. Личко, 1983 развил типологию акцентуаций характера К. Леонгарда и описал осо-
бенности сексуального поведения у каждого типа.

Гипертимный тип. Постоянно приподнятое настроение, повышенная активность, не-
усидчивость, болтливость, находчивость, авантюризм, выносливость, стремление к лидер-
ству, недисциплинированность. Преждевременное соматополовое и психосексуальное раз-
витие, сильный тип половой конституции, игровой тип сексуальной мотивации, частая сме-
на партнеров.

Лабильный тип. Крайняя изменчивость настроения по ничтожным поводам, чрезвычай-
ная привязчивость, непереносимость отвержения. Средняя и слабая половая конституция и
шаблонно-регламентированный тип сексуальной мотивации. Сексуальная активность до бра-
ка ограничивается флиртом без попыток к половой близости, отмечается зависимость сексу-
ального поведения от настроения

Астено-невротический тип. Повышенная утомляемость, раздражительность, склонность
к ипохондричности, избирательная общительность. Слабая половая конституция, гениталь-
ный или шаблонно-регламентированный тип сексуальной мотивации. Сексуальная активность
ограничивается короткими, быстро истощающимися вспышками.

Сенситивный тип. Чрезвычайная впечатлительность, ранимость, робость и застенчивость,
привязчивость, чувство долга и собственной неполноценности с выраженной реакцией гипер-

компенсации, желанием продемонстрировать свою успешность именно в сфере своей слабо-
сти. Они страдают из-за убежденности в своей сексуальной неполноценности. Свою влюблен-
ность либо прячут, либо в силу реакции гиперкомпенсации проявляют таким образом, что
пугают и отталкивают. Отвержение приводит их в отчаяние.

Психастенический тип. Нерешительность, тревожная мнительность, склонность к рас-
суждательству, самоанализу и развитию навязчивостей. Сексуальное развитие обычно опере-
жает общее физическое. У подростков нередко развивается навязчивая мастурбация и прехо-
дящий гомосексуализм. Наблюдаются затруднения в реализации сексуального влечения из-
за страха перед возможными последствиями и неудачами.

Шизоидный тип. Замкнутость, отгороженность от окружающих, сочетание холодности и
утонченной чувствительности, упрямства и податливости, настороженности и легковерия, апа-
тичной бездеятельности и напористой целеустремленности, застенчивости и неожиданной
бестактности, немотивированных антипатий и необъяснимых чрезмерных привязанностей,
рациональных объяснений и немотивированных поступков. Внешняя асексуальность сочета-
ется с навязчивой мастурбацией и богатыми эротическими фантазиями, включающими пер-
версные элементы, которые импульсивно могут реализоваться.

Эпилептоидный тип. Склонность к дисфориям, аффективная взрывчатость, напряжен-
ность инстинктов с тенденцией к расстройству влечений. С возбудимыми чертами сочетаются
тормозимые: вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность. Раннее половое разви-
тие, гипермаскулинное поведение, сильный тип половой конституции, влечение к садисти-
ческим, реже - мазохистским проявлениям и другим перверсиям. Любовь окрашена мрачны-
ми тонами ревности, не прощаются даже мнимые измены - возможно, из-за собственной

склонности к изменам.

Истероидный тип. Беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда постоянного внима-
ния, внушаемость и самовнушаемость, лживость, театральность. Половое влечение слабое,
характерна демонстрация ярких сексуальных переживаний и многочисленных вымышленных

побед.

Особенности характера в значительной степени определяют развитие того или иного
варианта сексуальных нарушений. Так, социальный вариант чаще наблюдается у лиц с исте-
роидными чертами характера, социально-психологический вариант - при гипертимном и эпи-
лептоидном типах акцентуации, психологический вариант - при истероидном и эпилептоид-
ном типах и эгоцентрических чертах характера, дезинформационный вариант - при сенситив-
ном типе и инфантильных чертах характера.

С. С. Либих, 1983 выделил психосексуально совместимые пары.

Женщина-мать и мужчина-сын. Она увлекается слабыми, больными, неудачниками, стре-
мится их опекать. Он психически и физически инфантильный, зависимый, тревожный, кап-
ризный.

Агрессивная женщина и пассивно-подчиняемый мужчина. Она любит подчинять мужчин,
язвительна, носит мужскую прическу, одевается по-мужски. Он склонен идеализировать «силь-
ную женщину», подчеркивает ее превосходство и свою зависимость от нее, старается заслу-
жить ее благосклонность.

Агрессивный мужчина и пассивно-подчиняемая женщина. Он склонен к элементам наси-
лия, его суждения безапелляционны, ласки грубы и чувственны, он любит причинять боль,
страдания. Она стремится подчиниться «сильному мужчине», хочет раствориться в нем, пред-
ставляет в своих фантазиях, как он будет овладевать ею, ожидает в его ласках напора, грубо-
сти, вплоть до причинения боли.

Мужчина-отец и женщина-дочь. Он интересный, импозантный, имеющий большой жиз-
ненный и сексуальный опыт, хороший психолог, знаток женской души, заботливый и деликат-
ный. Она инфантильная, восторженная, склонна идеализировать и обожать его. В ласках це-
нит искусство, предпочитает отдаваться, склонна к психологическим возбуждающим влияни-
ям: речевым, музыкальным и т. п.

Особенно неблагоприятным является сочетание агрессивных или пассивно-подчиняе-
мых типов.

При заметном сглаживании различий между женщинами и мужчинами в современном
обществе, связанном с повышением социального статуса женщины, психосексуальные реак-
ции мужчин и женщин во многом различаются. У женщины более выражена и длительна ро-
мантическая стадия сексуальности, платонический и эротический компоненты либидо для нее
более значимы. Ее сексуальное влечение легко тормозится негативным отношением к парт-
неру, гармоничные отношения она ценит больше удачного полового акта. Ее меньше интере-
суют и возбуждают внешность мужчины и порнография - «женщина любит ушами». Сексуаль-
ные фантазии у женщин беднее, реже встречаются мастурбация и склонность создавать вне-
брачные связи. Эрогенные зоны у женщины представлены во многих участках тела, она может
испытывать сексуальное удовлетворение без оргазма, хотя способна и к мультиоргазмии.

Фазы сексуальной реакции

Зрелая гетеросексуальная любовь подразумевает психологическую и физическую интим-
ность, в которой секс действует как катализатор. Ценность сексуальной любви состоит в рас-
ширении границ своего Я, ощущении максимальной открытости и доверия, увеличении само-
утверждения, а во время оргазма - даже потери чувства отдельности. В этот момент физиоло-
гические и психологические процессы взаимно усиливаются по типу цепной реакции и слива-
ются в интересах общего здоровья пары.

Однако сексуальность может не только доставлять радость, но и становиться источником
проблем, проявляющихся в виде сексуальных дисфункций, которые включают: снижение по-
лового влечения, сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения, оргаз-
мическую дисфункцию, вагинизм, диспарейнию, расстройства эрекции и эякуляции.

Сексуальные дисфункции связаны с определенными фазами сексуальной реакции. 1 -я
фаза - влечение, включает мотивацию, побуждение и особенности личности. Эта фаза харак-
теризуется сексуальными фантазиями и желанием вступить в сексуальные отношения. Сексу-
альное желание (либидо в медицинском смысле слова) состоит из инстинктивного и осознан-
ного компонентов. Инстинктивный компонент включает в себя спонтанное эндогенное воз-
буждение и возрастание сексуальной привлекательности объектов (генитальные ощущения,
изменение восприятия, фантазии и мечты, поисковая сексуальная активность). Осознанный
компонент сексуального желания проявляется как жизнерадостность, повышение коммуника-
бельности, стремление получить подтверждение своей сексуальной привлекательности, чув-
ство влюбленности, более выраженное у мужчин, и стремление доставить удовлетворение
партнеру, более характерное для женщин. Сексуальная мотивация вносит важный вклад в
психодинамику индивида и в характер парных отношений.

Нарушение функций в данной фазе наблюдается в виде снижения сексуального влече-
ния, отсутствии сексуального удовольствия, отвращения к сексуальным контактам, а также
вагинизма.

2-я фаза - возбуждения, сопровождается чувством сексуального удовольствия и со-
путствующими физиологическими проявлениями. У мужчин развивается эрекция - нейро-
сосудистый рефлекс, который может возникать от психологической, физиологической или
механической стимуляции. Физиологический механизм обеспечивает парасимпатическая
система, которая через крестцовые нервы вызывает расширение капилляров пениса с уси-
лением кровотока через них; одновременно симпатические нервы вызывают сокращение
мышцы Хьюстона, которая пережимает венозные каналы в основании пениса. В результате
пещеристые ткани (каверны) переполняются кровью, что приводит к набуханию и отверде-
нию полового члена. У женщин происходит набухание половых губ, эрекция клитора и со-
сков, раскрытие входа во влагалище, а также любрикация - выделение слизи бартолиние-
выми железами.

Во 2-й фазе выделяют стадию кратковременную (до нескольких минут) стадию плато, во
время которой яички у мужчин увеличиваются в размере на 50 % и поднимаются. У женщин
влагалище сжимается по направлению к внешней трети, где образуется «зона оргазма»; кли-
тор втягивается, на 25 % увеличивается размер груди. В данной фазе может наблюдаться
ареактивность, отсутствие любрикации, диспарейния, расстройство эрекции.

3-я фаза - оргазм: кульминация сексуального удовольствия со снижением сексуального
напряжения и ритмичными сокращениями мышц промежности и внутренних половых орга-
нов. Женский оргазм определяют как пик возбуждения с последующим резким падением пси-
хического и мышечного напряжения («разрядка»). Физиологическая сущность оргазма у жен-
щин заключается в 4-10 непроизвольных сокращениях «зоны оргазма» (наружная треть влага-
лища) и окружающей мускулатуры сначала с интервалами 0, 8 сек., а затем - реже. Субъек-
тивно отмечается ощущение стягивания или пульсации в области вульвы (половые губы) и
влагалища. У женщин существуют большие различия в видах стимуляции, которые вызывают
оргазм и влияют на его интенсивность. Обычно выделяют клиторальный и вагинальный типы
оргазма, а также их сочетание.

У мужчин оргазм тесно связан с эякуляцией, которая характеризуется 2-4 сокращениями
семенных пузырьков, простаты и уретры, вслед за чем наступает менее выраженное сокра-
щение с увеличенными интервалами. В это время наблюдается миотония - полуспастическое
сокращение лицевых и абдоминальных мышц (живота), непроизвольные ритмические сокра-
щения анального сфинктера, а также тахикардия (учащенное сердцебиение), гипертония и
учащение дыхания. Оргазм продолжается 3-15 сек. и сопровождается обнубиляцией (легкой
оглушенностью). Во время эякуляции выделяется приблизительно 2, 5 мл семенной жидкости,
содержащей в среднем 120 млн. сперматозоидов. В 18 лет эякуляторная струя «бьет» на рас-
стояние до 0, 5 м, в 70 лет - «просачивается», что снижает остроту ощущений. Эякуляция
происходит с участием симпатической нервной системы. В 1-й стадии семенная жидкость
эвакуируется из эпидидимиса, семенных протоков, семенных канатиков и предстательной
железы в уретру. 2-я стадия - эякуляторной неизбежности характеризуется ритмическим со-
кращением бороздчатой мускулатуры у основания пениса с продвижением семенной жидко-
сти через уретру и сопровождается чувством собственно оргазма.

К нарушениям, наблюдающимся в этой фазе, относятся аноргазмия, преждевременная и
задержанная эякуляция.

4-я фаза - разрешение: общее расслабление, чувство благополучия, у мужчин на опре-
деленное время - неспособность к оргазму. Наблюдаются редкие расстройства в виде пост-
коитальной дисфории с головной болью, головокружением, зудом.

Сексуальные дисфункции у женщин

Расстройства сексуального влечения. По данным исследований, до 35 % женщин
заявляют об отсутствии сексуальных желаний, в большинстве случаев это лица, состоящие в
браке. Расстройства сексуального влечения подразделяют на два типа: снижение сексуально-
го влечения и расстройство, характеризующееся отвращением к сексу. У 2/3 пациентов с сек-
суальным избеганием наблюдаются невротические расстройства: неврозы тревоги и страха с
сексофобией, интимофобией, синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи и др.

К непосредственным проявлениям снижения полового влечения относят скрытые формы
сексуального избегания:

- появление «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (активизация не-
приятных качеств партнера, тревожных воспоминаний и забот);

- тревогу, связанную с ощущением своей сексуальной неполноценности;

- отказ от адекватной психологической и физической стимуляции во время сексуаль-
ных действий, подавление вспомогательных эротических фантазий.

Снижение сексуального влечения может быть частичным - так называемая гиполибиде-
мия (гипоактивное, подавленное сексуальное влечение) и полным - алибидемия (обозначае-
мая также как ангедония или сексуальная анорексия).

У 10 % женщин встречается конституциональная, первичная фригидность (сочетание
ареактивности с аноргазмией). Еще более распространена ретардационная фригидность
(гейгоМо - задержка, лат.) как результат психосексуальной незрелости, антисексуального
воспитания, сексуальных травм в детстве, а также из-за неиспользования эффективной сексу-
альной стимуляции. Вторичная, в том числе психогенная фригидность иногда возникает при
аноргазмии как защита от тягостных ощущений, связанных с неразрешившейся гиперемией
органов малого таза и эмоциональной фрустрацией.

Снижение полового влечения может быть абсолютным (генерализованным) и избира-
тельным (селективным, относительным), проявляться с некоторыми партнерами в опреде-
ленных ситуациях. Тормозить сексуальное влечение может как пренебрежительное отноше-
ние к партнеру, так и, напротив, высоко уважительное. Некоторым женщинам необходим оп-
ределенный период регулярной половой жизни^ рождение и вскармливание ребенка, чтобы,
наконец, у них возникла способность к переживанию оргазма.

Снижение сексуального влечения может возникнуть в процессе борьбы партнеров за
доминирование в отношениях, переноса на партнера неотреагированного в детстве гнева на
родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные про-
блемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции
на критику или расставание с партнером.

Отвращение к сексу (сексуальная аверсия) может касаться лишь полового акта, но иногда
оно генерализуется до степени тактильной аверсии, что обычно связано с антипатией к парт-
неру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гете-
росексуальным контактам может быть вызвано гомосексуальными тенденциями. Пусковым
механизмом для негативной сексуальной реакции могут служить определенные моменты, при-
чинно связанные с ключевыми аспектами сексуального конфликта: физическая близость, ини-
циатива и агрессия, генитальное стимулирование, эякуляция и оргазм, сексуальные требова-
ния, супружеский долг и др.

Диагностика проводится с помощью опросника Фридмана. Выясняют отношение паци-
ентки к сексуальности, собственной половой роли, к мужчинам вообще и к конкретному сексу-

альному партнеру в частности, определяют отношение к отцу, матери и другим членам семьи,
узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пережитых сексуаль-
ных травмах. Уточняют, чего пациентка ожидает в сексе от партнера, какое его поведение
является приятным, а какое отталкивает.

Аноргазмия. 10-15 % женщин никогда не испытывали коитального оргазма. Аноргаз-
мию в начале половой жизни называют «физиологическим дефицитом оргазма» и считают
проявлением психосексуальной незрелости. С возрастом аноргазмия может смениться олиго-
оргазмией (оНдоз - малый, греч.), на которую жалуются до половины женщин. Вообще жен-
щины с жалобами на отсутствие оргазма встречаются в 4 раза чаще, чем больные со всеми
другими сексуальными расстройствами. В то же время распространенность и важность этого
расстройства часто недооценивается.

Женский оргазм подавляется как тяжелой депрессией, так и антидепрессантами, а также
препаратами с антихолинергическим действием (прозерин, оксазил, фосфакол и т. п.). В тор-
можении оргазма часто участвуют психологические факторы: страх перед пенетрацией (лат.
репе1гаге - проникать), половым актом, беременностью, страх и враждебность по отношению
к мужчинам, чувство вины и стыда за сексуальные импульсы. Для некоторых женщин оргазм
ассоциируется с опасностью потерять самоконтроль или с агрессивным, деструктивным, не-
зстетичным поведением, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх
отвержения.

Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма и имитировать его, чем признать кли-
торальный источник его возбуждения (что зачастую связано со страхом наказания за мастур-
бацию). Страх беременности при пренебрежении контрацептивами нередко приводит к экст-
равагинальной эякуляции (коитус интерруптус, прерванное половое сношение). При этом жен-
щина остается неудовлетворенной и начинает избегать половой активности, а при вынужден-
ном исполнении «супружеских обязанностей» испытывает тягостное чувство, что ее
«использовали». В результате снижается половая возбудимость («скорее бы это закончилось!»),
уменьшается половое желание («зачем мне это нужно?»), возникает сексуальная антипатия
(«не трогай меня!»).

Возбудимые женщины, у которых сексуальная реакция останавливается на фазе плато,
остаются напряженными после окончания полового акта, у них долго сохраняется гиперемия
(переполнение кровью) половых органов и малого таза, что приводит к болям внизу живота,
головной боли, бессоннице, раздражительности. Повторение половых актов, не завершаю-
щихся оргазмом, приводит у них к развитию невротических расстройств, конфликту с партне-
ром. В некоторых случаях указанная реакция соматизируется, в результате тормозится люб-
рикация, возникают неприятные ощущения и боли при коитусе из-за сухости половых орга-
нов. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями - развивается диспарейния
(рагепоиз - сожитель, греч.).

Вагинизм. Интенсивная сексофобия (например, после изнасилования) может привести
к вагинизму - непроизвольному судорожному сжатию наружной трети вагины при попытке
введения полового члена. Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получив-
шие пуританское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной -
обычно это пассивные и зависимые личности со слабой эрекцией и эякуляцией анте портас
(преждевременным семяизвержением в преддверии влагалища). Среди пациенток, страдаю-
щих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с конверсионными расстройства-
ми. Выделяют виргогамию (брак без секса), который наблюдается у женщин трех типов: тип
«спящей красавицы» (с представлением о малом влагалище); тип кастрирующей или фалли-

ческой женщины (агрессивной или доминирующей) и тип «суперматери», мечтающей о детях,
но без секса.

Диспарейния (от греч. рагепоиз - сожитель). Основные диагностические критерии:
развитие болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при
глубоком его введении и неспособность пациентки участвовать в половой жизни в соответ-
ствии со своим желанием.

Подобные жалобы отмечаются у каждой второй пациентки гинеколога, по данным опро-
сов их имеет каждая третья женщина. Во многих случаях одновременно наблюдаются нару-
шенные взаимоотношения в семье. Ряд авторов относят данное расстройство к психосомати-
ческим, хотя нередко оно маскируется так называемой «минимальной гинекологической пато-
логией».

Диспарейния чаще наблюдается у молодых демонстративных внушаемых женщин, кото-
рые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипу-
лируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно
эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увели-
чивают период предварительных ласк, стремясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках
платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной
сфере. В ряде случаев подобный сценарий служит защитой от подчеркнуто маскулинного по-
ведения мужа, для которого половая близость ограничивается проникновением во влагалище
и активными фрикционными движениями.

Сексуальные дисфункции у мужчин

Нарушения эрекции, Больше половины мужчин, лечившихся по поводу сексуальных
расстройств, в качестве основной жалобы называют слабость эрекции. Как правило, это вто-
ричное, психогенное расстройство, оно наблюдается в населениу у 10-12 % мужчин. Недо-
статочная эрекция глубоко нарушает чувство уверенности у мужуин и нередко приводит к не-
вротизации, алкоголизму, супружеским конфликтам, разводам; реактивной депрессии и са-
моубийству, г

Ослабление эрекции так сильно удручает мужчин в связи с тем, что мужественность и
потенция в половой сфере оцениваются прежде всего выраженностью и продолжительностью
эрекции, легкостью ее возникновения и «помехоустойчивостью». Для снятия обвинения в этом
отношении и из-за низкого уровня рефлексии многие пациенты ищут органические основы
этого расстройства. Нарушения потенции чаще возникают у акцентуированных или психопа-
тических личностей, имеющих затруднения в социальных и эмоциональных контактах. О пре-
имущественно функциональном характере нарушения свидетельствует возникновение эрек-
ции во сне и при утреннем пробуждении, при мастурбации и в прекоитальной фазе полового
акта, а также связь нарушения эрекции только с определенной женщиной или определенными
ситуациями. В психодинамике важное значение имеют тревожность, чувство собственной не-
полноценности, боязнь отказа и невозможности удовлетворить партнершу, ипохондрические
тенденции, склонность к самоанализу, престижность и требовательность к своим возможнос-
тям и достижениям, чрезмерное желание удовлетворить женщину; возможно также тормозя-
щее влияние девиантных сексуальных влечений.

Отмечаются два возрастных пика обращаемости по поводу расстройств эрекции: в 21 -30
и в 41 -50 лет. У молодых, особенно неженатых мужчин эрекция может быть угнетена неуве-
ренностью и другими эмоциями, сопровождающими сексуальную ситуацию. Каждое последу-

рщее фиаско может закреплять механизм тревожного ожидания неудачи. Необходимо учиты-
вать также отсутствие нормальных условий для интимной близости, страх заражения венери-
ческими заболеваниями и СПИДом, возникновения беременности, критики и насмешки со
стороны более опытной или агрессивной партнерши. Угнетение эрекции может быть связано
также с утомлением, алкоголизацией, неврозом и депрессией, некоторыми лекарствами.

У зрелых женатых мужчин эрекцию снижают стереотипность и монотонность супружес-
ких половых сношений, охлаждение из-за ряда конфликтов и семейных невзгод, недостаточ-
ная забота супруги о своей сексуальной привлекательности и т. д. Кроме того, эрекция слабе-
ет с возрастом, что может вызвать беспокойство у мужчины, а у жены - недовольство и подо-
зрение в супружеской измене. Таким образом формируется механизм «забота об успехе -
тревожное самонаблюдение - ожидание неудачи».

Нарушения эякуляции. До 40 % мужчин, обращающихся по поводу сексуальных
дисфункций, имеют в качестве основного проявления преждевременную эякуляцию (эяку-
ляцию прекокс). Этот диагноз ставится, когда мужчина не может продлить половой акт больше
минуты хотя бы в половине случаев. Когда эякуляция наступает перед или во время имиссии
(введения полового члена), говорят об эякуляции анте- (перед) или интра- (внутри) портас
(преддверие во влагалище). Половой акт, длящийся менее 3 минут, обозначают как коитус
бревис (короткий, лат). Когда продолжительность полового акта в большинстве случаев не-
достаточна для сексуального удовлетворения женщины, говорят об относительно преждев-
ременной эякуляции.

Преждевременная эякуляция наблюдается чаще среди мужчин с высшим образованием
и обычно связана с озабоченностью тем, чтобы удовлетворить партнершу. X. Каплан объясня-
ет преждевременную эякуляцию неспособностью мужчины переносить высокую степень по-
лового возбуждения без возникновения рефлекторной эякуляции, а точнее - ослаблением
произвольного контроля над 1-й стадией эякуляторного рефлекса (до наступления «эякуля-
торной неизбежности» - см. выше).

К причинам преждевременной эякуляции относятся также низкая частота половых актов,
что приводит к повышению сексуальной возбудимости; тревожное напряжение о время коиту-
са в связи с внешними факторами, меж- и внутриличностными конфликтами (в том числе
страхом перед влагалищем, своей сексуальной активностью); сложившийся стереотип быст-
рого проведения полового акта (в том числе связанный с представлениями об агрессивной
мужской сексуальной роли или с предыдущим опытом).

Необходимо учитывать, что алкогольное опьянение повышает сексуальную возбудимость,
снижает возможность волевого торможения и ускоряет наступление эякуляции. Алкоголизм
притупляет чувствительность, что приводит к чрезмерной задержке эякуляции, таким же эф-
фектом обладает сонапакс (меллерил). Имеют значение и органические факторы: повышен-
ная местная раздражительность при короткой уздечке полового члена, повышенная сексуаль-
ная раздражительность при хроническом простатите и раздражительная слабость как вегета-
тивное расстройство в рамах соматогенного или психогенного астенического синдрома.

Заторможенный (ретардированный) оргазм и эякуляция встречаются в 5 % случаев. Раз-
личают тотальное отсутствие эякуляции и отсутствие ее при половом акте. С возрастом мужчи-
не для наступления эякуляции необходимо все больше увеличивать число фрикций, а при
некоторых половых актах, особенно частых, эякуляция не наступает вовсе. При астенической
эякуляции семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает. Поллюционная фаза оргазма
приносит лишь ощущение облегчения, но не удовольствия. Отсутствие психологического ком-
понента оргазма называется оргазмической ангедонией или импотенцией удовлетворения.

Эякуляция сможет быть блокирована сонапаксом и некоторыми гипотензивными средствами
(гуанетидин, исмелин). Психогенными причинами могут быть различные нарушения взаимо-
отношений с партнершей, нежелание ее беременности, неосознанная враждебность к жен-
щине, инцестуозные желания с чувством вины, табуированное отношение к человеческим
выделениям и т. д. Если преждевременная эякуляция рассматривается как срыв контроля, то
задержанная эякуляция связывается с гиперконтролем.

Происхождение сексуальных дисфункций

Сексуальные дисфункции могут быть врожденными или приобретенными, генерализо-
ванными или ситуационными, психогенными или обусловленными соматическими болезня-
ми, лекарствами и психоактивными веществами. В психогенезе сексуальных дисфункций мо-
гут участвовать:

• предшествующий страх;

• чрезмерная сексуальная ориентация на половой акт;

• чувства, возникающие при повторных отказах;

• обусловленная опытом, конфликтами или рациональными факторами отрицательная ус-
тановка в отношении сексуальности.

В свою очередь, сексуальные дисфункции приводят к развитию вторичных невротичес-
ких реакций: боязни отказа, навязчивому самонаблюдению и повышенной восприимчивости к
ответным реакциям сексуального партнера. Подобные реакции ограничивают и без того нару-
шенные сексуальные функции. В результате образуется порочный круг, ведущий к сексуаль-
ному избеганию и тормозящий либидо.

У % пациентов с сексуальным избеганием наблюдаются невротические расстройства:
неврозы тревоги и страха с сексофобией, интимофобией, синдром тревожного опадания сек-
суальной неудачи и др. Полная потеря сексуального влечения может быть обуслов|ена и таки-
ми факторами, как депрессия, алкоголизм, различные интоксикации. Определеннее значение
имеют также недостаточность тестостерона и другие гормональные нарушения в связи с эн-
докринными заболеваниями, применением лекарств и оральных контрацептивов.

Выделяют синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (Г. С. и А. С. Кочарян,
1986), характеризующийся следующей динамикой.

1. Сексуальная неудача приводит к развитию стратегии «приковывания», сущность кото-
рой состоит в стремлении к гиперконтролю интимного сближения. Указанная стратегия ока-
зывается ситуационно неадекватной, ригидной и приводит к дезавтоматизации сексуальной
функции.

2. Замечая это, пациент стремится уклониться от мыслей о возможной неудаче («уклоня-
ющееся мышление») и изменить свое отношение к ней, используя механизмы когнитивного
самоконтроля («переопределение ситуации»). Если указанные защиты оказываются неэффек-
тивными, происходит «кристаллизация синдрома»: его окончательное формирование и стаби-
лизация.

3. Дальнейшая динамика процесса связана с борьбой амбивалентных (разнонаправлен-
ных) стратегий, что приводит к «напряжению синдрома». Складывается парадоксальная ситу-
ация: чем больше вовлекаются механизмы совладения, тем сильнее действуют механизмы
защиты (борьба высоконапряженных альтернативных тенденций типа «хочется и колется»).
Навязчивые опасения характеризуются вовлеченностью одновременно идеаторной и эмоцио-

нальной сферы. Если опасение достигает степени убежденности в своей сексуальной непол-
ноценности, значительно возрастает тревога, формируется коитофобия, исключающая сексу-
альные контакты.

4. Возникает субъективная альтернатива сексуальной жизни, которая достигается за счет
следующих психологических защит:

передача инициативы партнеру с отказом от ответственности за неудачу;

манипуляция с целью повлиять на сексуальное поведение партнера;

несексуальная разрядка: ссора перед возможным половым актом;

компенсация с заменой сексуальных отношений платоническими;

символическое удовлетворение: хвастовство мнимыми сексуальными победами;

• рационализация: обоснование причин отказа от половой жизни;

• девальвация, обесценивание секса (аскетизм);

• отвлечение внимания с максимальной загруженностью времени и сил;

• смещение на другие потребности: переедание, алкоголизм;

• сублимация: трудоголизм, общественная деятельность, хобби, спорт.

Ф. В. Василюк, 1984 описывает пять типов психологической защиты у больных с сексу-
альными дисфункциями.

1. Энергетический тип:

а) снижение побуждения;

б) отреагирование;

в) трансформация - например, чувства вины мужа перед женой в агрессию, которая
выражается в его супружеской измене;

г) введение нового мотива - например, внебрачная сексуальная активность жены мо-
жет быть актом мести мужу за дисгармонию в браке.

2. Пространственный тип:

а) перевод личностного конфликта в соматическую сферу с нарушением сексуальных
функций;

б) вытеснение из сознания неприемлемых для личности сексуальных побуждений или

эталонов;

в) расширение или ограничение круга партнеров в связи с сексуальным расстройством;

г) закрытие своего внутреннего мира от партнера;

д) вынесение своего внутреннего конфликта вовне, объяснение его внешними причина-
ми.

3. Временной тип:

а) сдвиг во времени проблемы - «раньше все было хорошо, и вдруг стало плохо»;

б) сдвиг во времени возможного решения проблемы - отодвигание на будущее полово-
го акта; надежда, что со временем все разрешится само собой; многократные обеща-
ния обратиться за профессиональной помощью.

4. Генетический тип:

а) нахождение личностью ложных объяснений происхождения дисфункции, которые по-
могают сохранить иллюзию интеллектуального контроля;

б) попытки устранить дисфункцию, исходя из собственных представлений.

5. Познавательный тип:

а) искажение личностью или уход от адекватной оценки расстройства - например, ра-
ционализация снижения либидо мужчиной, занятого интеллектуальным трудом;

12-2499

б) изменение личностного смысла расстройства, ценности его для себя - например,
обесценивание женщиной, страдающей аноргазмией, значения оргазма для личной
и семейной жизни.

Как указывают В. В. Кришталь и Б. Л. Гульман, 1977, психологическая адаптация к сексу-
альным дисфункциям может обеспечиваться за счет компенсации, псевдокомпенсации и ги-
перкомпенсации.

При компенсации сохранность сексуальных функций на достаточном уровне поддержи-
вается включением дополнительных психических функций. Например, при недостаточности
оргазма привлекается образ другого партнера, с которым достигается полноценный оргазм.
При этом действуют механизмы фантазии, идеальной идентификации с воображаемым парт-
нером, перцептуальной защиты от реального партнера, подавление аверсионных тенденций к
нему, диссоциация личностных и физиологических особенностей партнера, частичная депер-
сонализация партнера как отказ ему в полной эротической привлекательности, эгоцентризм
как ориентация на достижение только индивидуального наслаждения и система рационализа-
ции собственного поведения.

Недостаточность эрекции у мужчины может компенсироваться не только путем адекват-
ной техники полового акта, но и за счет личностной идентификации с супругой, интроекции ее
внутреннего мира, смещения ценности сексуальных отношений с физиологического на ин-
тимно-личный план. Могут участвовать и такие психологические защиты, как позитивный пе-
ренос, идеализация отношений, вызывание симпатии к себе и использование эвфемизмов,
смягчающих остроту проблемы.

Псевдокомпенсация помогает лишь сохранить отдельные компоненты сексуальной фун-
кции или имитировать ее. Так, мужчины с недостаточной потенцией могут активно флиртовать
и хвастать мнимыми многочисленными сексуальными связями. Используется и механизм об-
разования контрастных реакций по типу уверенного мужчины, властного в обращении с жен-
щинами с одновременной их дискредитацией как аморальных существ, а также демонстрация
женоненавистничества и социально отклоняющегося поведения, что позволяет под благовид-
ным предлогом выйти из игры.

Гиперкомпенсация заключается в форсировании естественного ритма половой жизни.
При этом применяются защитная идентификация с существующими на уровне обыденного
сознания сексуальными образцами: владение различными техниками секса, идеализация своих
сексуальных качеств, отрицание реакции партнера, трансформация собственных эмоциональ-
ных реакций - например, страха в агрессию.

В случае, когда личность смиряется с наличием сексуальной дисфункции, наступает при-
выкание - последний этап психической адаптации, который обеспечивает минимальную со-
хранность сексуальной функции или состояние личностного равновесия. Наступает обесцени-
вание, а иногда и активная дискредитация половой жизни с подчеркиванием своих достиже-
ний в других областях. Наблюдается также идеализация партнера с одновременной его (ее)
позитивной десексуализацией, принятие роли человека, нуждающегося в опеке - слабого,
неудачника, больного.

Психологическая защита у больных с сексуальными дисфункциями может проявляться в
активно-оборонительной и пассивно-оборонительной форме.

Активно-оборонительная защита выражается, например, при импотенции в обвинениях
супруги в неправильном сексуальном поведении, упреках по поводу утраты ею сексуальной
привлекательности, идеализации прежних половых партнерш. Имеют место фантазии мести,
вербальная и поведенческая агрессия, которая может переходить в аутоагрессию. Встречает-

ся также активный поиск «истинных» причин дисфункции с помощью популярной литературы,
эта информация используется для обоснования своей позиции.

Пассивно-оборонительная защита характеризуется избеганием половых отношений под
предлогом потребности в отдыхе. Чувство подавленности из-за фрустрированной половой
потребности при этом расценивается как усталость. Отрицается физиологическая и эмоцио-
нальная важность секса, не замечается недовольство супруга, его признание и самоуважение
вызываются деловым или материальным вкладом в отношения, разделением увлечений, дру-
жеской поддержкой. Как правило, подобная форма защиты вызывает нарастающую сексуаль-
ную аверсию у партнера.

Достаточно часто сексуальная дисфункция, особенно на первых этапах ее развития, на-
блюдается лишь в супружеской паре, нормализуясь во внебрачных отношениях. Таким обра-
зом, сам парный характер сексуальной функции, ее включенность в интимно-личные отноше-
ния ставит перед необходимостью применять системный подход в попытке понять происхож-
дение данных расстройств.

С. Кратохвил, 1991 перечисляет такие формы неправильного поведения партнерши при
нарушениях сексуальной функции у мужчины, как тенденция унизить партнера, привычка со-
противляться ему, обижаться, критиковать и обвинять, опасение потерять зависимость мужа
после его выздоровления, отсутствие мотивации к продлению супружества. Определенную
роль играют также беспокойство, пессимизм и негативное отношение к чувственным удоволь-
ствиям, в том числе и к сексуальным. С этим бывает связана чрезмерная стеснительность,
невозможность сосредоточиться на приятных (воллюстических - сладострастных) ощущениях
во время близости, отказ от стимуляции клитора, пассивное поведение во время полового
акта с ожиданием, что муж все должен сделать сам.

А. И. Федорова и М. В. рсимов, 2001 описывают различные варианты поведения мужчи-
ны, которое может быть в то! или иной степени ответственно за происхождение и поддержа-
ние вагинизма и психогенной диспарейнии.

А, Мужчина с подчеркнув маскулинной моделью поведения, игнорирующий особеннос-
ти женской сексуальности, формально проводящий предварительные ласки и ограничиваю-
щий интимную близость проникновением во влагалище и активными фрикциями.

Б. Мужчина с невротическими чертами личности, задержкой на платонической или ро-
мантической стадии развития либидо, опасающийся причинить женщине боль, проявить гру-
бость. Он испытывают чувство вины за сексуальный опыт, страх кастрации, «зубастого влага-
лища», ущемления им полового члена, «высасывания им соков». Вступает в брак с такой же
незрелой женщиной, и их обоих устраивает запрет полноценного полового акта, который они
заменяют петтингом и орально-генитальными ласками.

В. Мужчина, имеющий сексуальные дисфункции, в основе которых лежит страх проник-
новения (преждевременная эякуляция, чаще анте портас - в преддверии влагалища, слабость
эрекции). Эти дисфункции маскируются сексуальными расстройствами супруги и вскрывают-
ся в ходе терапии, когда открываются возможности интроекции и активных фрикционных дви-
жений.

Г. Мужчина со скрытыми ненормативными сексуальными предпочтениями (чаще гомо-
сексуальными), демонстрирующий негативное отношение к привлекательности жены и женс-
кой сексуальной активности, перед которой он испытывает глубинный страх, усиленный пред-
ставлением о собственной половой неадекватности. Такой мужчина может сводить интимную
близость к быстрому механическому половому акту, к которому женщина не успевает подгото-
виться и чувствует себя использованной. Или, наоборот, он стремится «довести» женщину до

оргазма, чтобы доказать свою полноценность. При этом муж нередко подменяет истинный
интерес к особенностям жены навязыванием ей своих представлений об эрогенных зонах,
способах сексуальной стимуляции и сексуальных сценариях. Однако женщине бывает трудно
испытать оргазм из-за собственной незрелости, неадекватности сексуальных стимулов, от-
сутствия психического комфорта, беспокойства в связи с желанием угодить супругу и подтвер-
дить его сексуальную компетентность. Особенно ярко это проявляется, когда муж пытается
грубо и прямолинейно навязать жене свои ненормативные предпочтения.

Обследование

Обследование больных с сексуальными дисфункциями имеет свою специфику.

Медицинский анамнез призван исключить вероятность того, что сексуальная дисфунк-
ция обусловлена соматическим заболеванием и фармакологическими воздействиями. Учиты-
вается роль нейроэндокринных расстройств, урологических и гинекологических заболеваний,
употребление алкоголя и наркотических средств, психотропных и гипотензивных препаратов,
половых гормонов.

Психиатрическое обследование решает следующие задачи:

1. обнаружение и выяснение природы психопатологии у каждого из партнеров;

2. определение характера и типа взаимоотношений партнеров;

3. предварительная оценка роли сексуальной дисфункции в динамике интимных отноше-
ний.

Сексуальные дисфункции часто обусловлены невротическими и психопатическими меха-
низмами. В этих случаях сексуальные симптомы не только отражают актуальный межличност-
ный конфликт, но и служат психологической защитой, входящей в структуру внутриличностно-
го конфликта. Поэтом важное значение имеет анализ психосексуального развития пациента с
учетом его отношений к отцу и матери, первых сексуальных переживаний, подавленных жела-
ний, страхов и нерешенных интрапсихических конфликтов.

Психосексуальный анамнез является проблемно-ориентированным, т. е. учитывает спе-
цифику конкретного случая. В процессе интервью (желательно вместе с половым партнером)
составляется детальная и полная картина сексуального опыта пары, отражающая текущее со-
стояние и предшествующую динамику. X. Каплан, 1994 предлагает каждому из партнеров
следующие вопросы:

- Что вас возбуждает?

- Что приводит к угасанию секса?

- Каковы ваши фантазии, неосознанные надежды и опасения?

- Нормальным ли было ваше сексуальное развитие?

- Когда вы в первый раз испытали сексуальное переживание?

- Испытывали ли запрет на сексуальные переживания в детстве?

- Было ли это связано с неприятными обстоятельствами?

- В каком возрасте начали мастурбировать?

- Каковы были вначале эротические фантазии?

- Что вы ощущали при этом?

- Был ли какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть?

- Как семья отнеслась к мастурбации?

- Как относились к сексу?

- Как помнится первый половой контакт?

- Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувство вины? Как вел(а) себя парт-
нерша)? Как вы расстались?

- Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали вас в прошлом?

- Как и при каких обстоятельствах вам удавалось достичь удовлетворения?

- При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом?

- Как вы переживаете оргазм?

- Что испытывает партнерша при клиторном возбуждении?

- Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении?

- Как относится к оральному сексу: вообще, при активности партнера, собственной ак-
тивности? Как относится к ощущению спермы во рту?

- Как ощущает запахи тела партнера?

- Что больше всего возбуждает?

- Какие страхи у вас самые привычные?

- Что она чувствует по отношению к своему телу, груди, гениталиям, ягодицам?

- Как, по ее мнению, он воспринимает ее тело?

- Не считает ли она, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма?

- Может ли он продолжать достаточно долго?

- Возникает ли у него эрекция от прикосновения к ее телу?

- Требуется ли физическая стимуляция его пениса?

- Что она чувствует, когда у него отсутствует эрекция?

- Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?