Ипохондрия и влечение

Колебания Фройда наводят на мысль о некоем двусмысленном положении ипохондрического симптома: что именно он представляет собой — соматическое ощу­щение, которое осуществляется путем вазовегетативной и вазомоторной ин­нервации, или представление (страх перед своей болезнью; страх перед своим превращением в сумасшедшего и т. д.), вызывающее болезненное ощущение. Вслед за Фройдом (1894, 1895, 1914) и Ференци (1919) у Шильдер (1950) воз­никла тенденция к представлению о взаимодействии, которая одновременно под­разумевает модель дуалистического и позитивистского характера. С этой точки зрения, модель актуальных неврозов возвращает нас к психофизическому парал­лелизму; как подчеркнул Фройд (1891) в начале своей работы, «психический про­цесс происходит параллельно с физиологическим процессом», «взаимосвязан­ный процесс», по выражению Хьюлингс-Джексона (цит. по: Freud (1891), р. 105). Здесь важно отметить, что Фройд использовал данную модель в биологической концепции влечения: она, в конце концов, была определена как психическое выражение соматического возбуждения (1915 а), что оставляет нерешенным вопрос об изменениях, происходящих при подобном переходе от соматики к пси­хике.

Фройд выходит из этого затруднения при помощи ввода нового метапсихологического понятия «влечение»: он определяет его как соматическое возбуждение, которое находит свое выражение на психическом уровне в психических представ­лениях, «квант аффекта» и носитель представления (1915 Ь, с). С этой точки зре­ния, влечение представляет собой непознаваемую реальность в себе, которая из­бегает овеществления понятия «соматическое возбуждение». Отношение влечения к его психическим представлениям позволяет тогда понять связь между соматикой и психикой в виде исторического процесса создания образа тела в психике.

В процессе этого главную роль играет боль; Фройд (1923) обоснованно подчер­кивает, что «...манера, которая приобретается при болезненных аффектах, новое осознание своих органов, возможно, является примером манеры, которая, как правило, служит для представления о своем собственном теле» (G. W., XIII, р. 253; S. Е., XIX, рр. 25-26; франц. перевод — с. 238). На этом основании можно прийти к выводу, что экономика мазохизма имеет существенное значение для подобной работы представления.

Нужно, в конце концов, как и Фройд, понимать первичный мазохизм как инвестицию неудовольствия, связанного с галлюцинацией удовлетворения, доста­точный для перехода от принципа удовольствия к принципу реальности. В любом случае ипохондрия показывает необходимость дифференциации между неудо­вольствием и болью. Нам также представляется, что ипохондрический страх соответствует слабому инвестированию неудовольствия, угрожающего организацией отсрочки удовлетворения;

отсюда - гиперинвестирование боли в ее неисторическом измерении.

Нельзя ли вслед за Шильдер (1950) предположите, что боль одновременно вызывает регрессию садистско-анального характера и нарциссическую регрессию, вызывающую воспоминание о магическом мышлении (р. 176)? Разумеется, при ипохондрии присутствуют садомазохистский компонент и десимволизация тела, которые привели Фройда (1915 с) к выводу о том, что язык ипохондрии — это язык органа. Процесс подобного рода может вызвать отчуждение от больного органа, который, будучи целиком и полностью расположенным внутри тела, может пере­живаться как нечто чужеродное для него и подвергнуться изгнанию. Это изгнание может вылиться в отказ от органа, как это имеет место при синдроме Котара. Заме­тим здесь, что существуют различные формы ипохондрии и что подобное отчужде­ние может привести к расщеплению Эго. В качестве примера можно привести ипо­хондрический страх, связанный с носом в случае «Человека с волками» (1918), который МакБрунсвик (1928) считала отрицанием истории трансферентных от­ношений пациента с Фройдом. Данный пациент хорошо показывает специфиче­ский характер языка ипохондрии в сравнении с языком истерии, о котором писал Фройд в «Очерках истерии». В конце концов, ипохондрик вынужден предприни­мать чрезмерные для себя усилия с целью одолеть своего собеседника по качеству и силе боли. «На самом деле, он думает, что язык слишком беден для того, чтобы он мог выразить свои ощущения; эти ощущения носят в некотором роде уникальный характер: раньше он их никогда не испытывал, их невозможно четко описать» (1895 Ь, G. W., I, р. 164; S. Е., II, р. 107; франц. перевод - с. 107). По этой причине возникает впечатление, что он всегда остается непонятым и полностью поглощен­ным своей телесной болью. Истерический пациент, наоборот, демонстрирует «кра­сивое безразличие» к своим физическим симптомам и в своих описаниях представ­ляется, прежде всего, озабоченным мыслями о болях, чем самими болями. Поэтому возникает ощущение близости истерии, которая ведет к тому, что вытеснено. Это подразумевает контринвестирование неудовольствия, вызванное галлюцинацией удовлетворения, и связь аффектов в представлениях. Если ипохондрик охвачен своими аффектами и не имеет представлений в своем распоряжении, то пациенту, страдающему истерией¹, наоборот, удается добиться исчезновения аффекта и полностью сохранить свои представления. В данном случае нас, конечно, интересуют мо­дели: клиническая реальность часто имеет иную степень сложности².

Что же тогда можно сказать об экономике мазохизма в этом третьем телесном решении — соматизации? В отличие от ипохондрии боль органа в целом представляется мазохистски слабо инвестированной, что приводит к появлению разрыва между телом и его представлением в психике.

¹ Мы всегда имеем в виду конверсионную истерию, психическая организация которой
не похожа на психическую организацию при истерическом неврозе.

² Фройд (1926) отмечал, что при конверсионной истерии постоянные симптомы, свя­занные со способностью к движению, служат иллюстрацией подобного исчезновения аф­фекта, а симптомы, проявляющиеся время от времени, и симптомы, связанные с сенсорной сферой, могут сопровождаться болями, иногда становящимися невыносимыми (G. W., XIV, р. 141; S. Е., XX, р. 112; франц. перевод — с. 32). Именно с этим связаны трудности в дифференциации между ипохондрической и истерической болями без использования ссылок на язык пациента и понимания психической топики.

Функциональная схема актуального невроза могла бы подтвердить здесь свою правильность и идею Фройда о том, что в основе всей психической организации лежит ядро актуального невроза. Травматическое состояние способно также в любой момент поставить под сомнение психическое функционирование невротика или психотического па­циента и спровоцировать соматизацию. Это предвидел Фройд (1920), когда он говорил о возможности наблюдать временное исчезновение психических про­блем, характерных для меланхолии или шизофрении, по причине «интеркуррентного органического заболевания» (GW., XIII, р. 33; S. Е., XVIII, р. 33; франц. перевод — с. 76).

В противоположность представлениям Шильдер, органическая боль при соматизации не вызывает ни специфического возврата к садомазохизму, ни магического мышления. Отсутствие инвестирования боли может навести на мысль о безразли­чии при конверсионной истерии, за исключением вытесненных представлений, характерных для подобной симптоматики. При соматизации имеет место резкое подавление аффектов (Green, 1985) в отличие от ипохондрии, которая живет их внешними выражениями.

Что можно сказать в отношении застоя либидо в Я в качестве экспликативной гипотезы ипохондрического страха? Фройд (1912) уже использовал понятие «застой либидо» для объяснения возникновения невроза. Поскольку в то время он еще не имел в своем распоряжении понятия нарциссизм, он считал, что застой либидо свя­зан с объектным инвестированием. С этой точки зрения, отвод либидо, который он считал интроверсией к фантазматическим образованиям, коррелирует с вытеснени­ем и психоневротическими симптомами. Правда, в то же время нужно отдавать себе отчет в том, что застой объектного либидо лежит в основе процессов идентификации и сублимации, которые руководят образованием Я и его функционированием. Во всяком случае, можно отметить замешательство Фройда (1912 а) по поводу экспликативной ценности этой единственной количественной гипотезы, поскольку ему по­надобилось уточнить, что «в данном случае речь идет не об абсолютном количестве, а о взаимоотношении между активным квантом либидо и тем количеством либидо, которое способно управлять Я индивида, так сказать, держать его под напряжением, сублимировать или непосредственно использовать» (G. W, VIII, р. 328; S. Е., XII, р, 236; франц. перевод — с. 180). Другими словами, данная экономическая гипотеза застоя либидо имеет смысл лишь в отношении психической топики.

С появлением понятия нарциссизма концепция застоя либидо выступила в несколько ином свете. Изучение этого процесса позволило понять избыточный за­ряд аффективного напряжения, характерного для любой нарциссической пато­логии. В данном случае ипохондрия служит для Фройда моделью объяснения отвода нарциссического либидо и его накопления в Я. Нужно иметь в виду, что в этом процессе Я фактически теряет свою способность к связям и сталкивается с сопротивлением накоплению некоторого количества несвязанного возбужде­ния, которое он позже (1926) опишет как автоматический травматический страх. Отсюда возникает идея того, что потеря объекта вызывает в данном контексте по­терю Я. С тех пор ипохондрия предстает, согласно данной гипотезе о застое в Я, как патологический процесс. Нам кажется, что неполнота данного понятия объясняется затруднениями Фройда разглядеть в ней

качество связи. С этой точки зрения, ипохондрия имеет отношение не только к «патологическим процессам» от­вода либидо, как он полагал в 1914 году, но и к процессам «реституции, шторме снова фиксируют либидо на объектах» (G. W., X, р. 153; S. Е., XIV, р. 86; франц. перевод — с. 92-93), которые Фройд сводил к маниям. Это позволяет рассматри­вать ипохондрию не только как симптом, но и как психическое решение. Это свя­зано с тем, что ипохондрия свидетельствует об использовании проекции в тело, которое становится, как подчеркнул Тауск (1919), первым внешним объектом. Это означает, что уход нарциссического либидо никогда не бывает полным, и, при этом, сохраняется связь с объектом. Это как раз то, о чем Фройд скажет в конце своей работы, делая акцент на процессе расщепления Я в нарциссической симптоматике. Если гипотеза застоя в Я представляется недостаточной на топическом уровне, это будет также и в плане экономическом. Не имея в своем распоряжении кон­цепции «первичного мазохизма», Фройд еще не мог объяснить присутствие удо­вольствия в неудовольствии, удовольствия, связанного с накоплением возбужде­ния, и прогрессивную функцию мазохизма в психической жизни. С этой точки зрения, вся ценность ипохондрического выхода заключается в динамическом ре­шении, которое в самом деинвестировании объекта сохраняет минимум объектных инвестиций. Это, конечно же, не является окончанием, однако открывает путь для возможного повторного инвестирования объекта. Клинические случаи подтверждают справедливость утверждения Фройда (1926) о возможности реорганизации в ходе лечения, поскольку «переход от телесной боли к боли психиче­ской соответствует трансформации нарциссических инвестиций в инвестирова­ние объекта» (G. W., XIV, р. 204; S. Е., XX, р. 171; франц. перевод - с. 101).