Экскурс в историю отечественной медицины

XIX — НАЧАЛА XX ВЕКА [2]

В. И. Бородулин, В. М. Вербицкий, Ю. Ю. Кваскова

Кризис медицины в СССР, столь же очевидный, сколь очевидны и ее многочисленные локальные достижения, стал предметом не только научных дискуссий, но и широкого обсуждения в общей печати. В ряду коренных причин кризиса, как правило, называют и резкое падение нравственности во врачебной среде. Наивные призывы формировать нравственность с помощью «Присяги врача» заметно устарели, поскольку уже всем теперь ясно, что нравственность формируется не на основе призывов, присяг и увещеваний, а на основе традиций. присущих данному обществу, и непосредственного влияния социального окружения.

Социально-психологические установки в обществе, сложившиеся в 1980-м годам, общеизвестны и не являются предметом настоящего исследования. Авторы ставили себе другую задачу: на известных исторических примерах реконструировать неписанный кодекс врачебной чести, которым руководствовалась университетская профессура в конце XIX— начале XX века, рассмотрев его применительно к проблеме отношения врача к своим врачебным ошибкам.

Традиции отечественной клинической меди­цины в этом вопросе восходят к великому отечественному врачу, ученому и гражданину Н. И. Пирогову, который посвятил обзору и ана­лизу ошибок в своей врачебной деятельности целую книгу – знаменитые «Анналы Дерптской клиники». «Мы должны считать себя трижды счастливыми, — пишет Н. И. Пирогов в предисло­вии ко второму выпуску «Анналов», — если нам удается в известной мере преодолеть ту или другую трудность при пользовании правилом врачебного искусства, постигнуть н преодолеть вкоренившийся предрассудок, расширить для на­ших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при заня­тиях практической медициной, — более того, возвести их познавание в особый раздел науки! Исходя из основанного на изучении духа нашего искусства убеждения в том, что «мы должны ошибаться», практические ошибки, в том числе и грубейшие, надо рассматривать не как нечто постыдное и наказуемое, а как нечто неизбежное. Надо поспешить признать свои ошибки перед сотоварищами и прежде всего постичь механизм ошибок. Признаю, что это лабиринт, выходы из которого закрыты предрассудками, тщеславием, невежеством; но святая любовь к науке и, следовательно, к истине найдет руководящую нить».

Этим принципом Пирогов руководствовался в течение всей жизни, настойчиво прививая его своим ученикам и последователям. Многие отечественные врачи, считавшие себя учениками Пирогова, сохранили в своей профессиональной деятельности среди прочих и эту пироговскую традицию. Рассмотрим, например, как она проявлялась в практике выдающегося отечественного акушера-гинеколога Л. Я. Крассовского.

Молодая женщина погибла через 40 ч после выполненной А. Я. Крассовским операции иссечения гигантской кисты яичника. Во время вскрытия, произведенного не менее известным патологоанатомом Н. М. Рудневым, выяснилось, что в полости брюшины был оставлен тампон из губки, что, по-видимому, могло послужить по крайней мере одной из причин смертельного исхода. А. Я. Крассовский счел своим долгом подробнейшим образом описать данный случай в мельчайших деталях в специально посвященной этому статье, опубликовав ее на страницах весьма популярного врачебного журнала «Медицинский вестник». «При подобных обстоятельствах, — пишет А. Я. Крассовский, — равно как и при других несчастных оперативных случаях, положение хирурга крайне незавидно: его друзья по науке, понимающие возможность подобных неудач, относятся к нему с сочувствием; другие же и. к сожалению, подчас товарищи, подсмеиваются над ним и передают случай на обсуждение некомпетент­ных судей в этом специальном деле. По моему же крайнему убеждению, подобных случаев не следует скрывать, а нужно уяснить их и сообща заботиться о мерах предупреждения их на будущее время».

А. Я. Крассовский тщательно исследует весь механизм допущенной ошибки, пытаясь ответить на следующие вопросы: I. Когда и как попала губка брюшную полость? 2. Были ли приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы вес губки-были вовремя удалены из брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4. Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время? Основываясь на этом печальном опыте, ученый сформулировал четкий перечень правил, соблюдение которых позволило бы избежать риска случайного оставления губок в брюшной полости после завершения оперативного вмешательства. Так, он рекомендовал пересчитывать губки до и после операции, а также привязывать к ним длинные тесемки.

Имел ли знаменитый петербургский профессор, мэтр, глава кафедры акушерства и женских болезней Медико-хирургической академии основания опасаться, «то данная публикация, повредит его авторитету? Несомненно. Крассовского и так упрекали за высокую смертность при операциях. Но он все же выбрал именно данный путь, считая его единственно возможным для честного врача и исследователя. Этому он учил студентов н молодых врачей, призывая их никогда не стесняться публично высказать неудачи и ошибки, как прежде бывшие, так и вновь случающиеся, не оставляя, однако, без критического обзора той или другой. Этим только путем в молодом поколении может развиться добросовестность в медицинской практике и удалены принципы шарлатанизма».

Многочисленные мемуары и иные источники свидетельствуют, что публичный анализ своих врачебных ошибок для ведущей профессуры был скорее правилом, а не исключением, входил в кодекс врачебной чести, использовался как важный элемент педагогического процесса. Такой анализ зачастую был сопряжен с тяжелыми эмоциональными реакциями, с ощущением личной вины, которую нельзя исправить, уязвленным самолюбием признанного мастера диагностики с императивным чувством долга, не позволяющим уклониться от неприятного обсуждения. До какой остроты переживаний доходило дело, видно на известном примере диагностической ошибки В. П. Образцова, одного из самых талантливых русских терапевтов. Приведем свидетельство А. А. Росновского, учившегося в Киевском университете в 1910—1916 гг.

«Как-то проф. В. П. Образцов две или три лекции полностью посвятил разбору одного тяжелого больного с очень сложной картиной заболевания. Подробнейшим образом обследовав больного и подвергнув глубокому анализу всю картину заболевания, профессор закончил эти лекции характерными для него словами: «Итак, на основании всех полученных нами данных мы имеем право заключить, что в этом случае с наибольшей долей вероятности можно предположить...» Далее следовал диагноз. Больной через некоторое время умер. В тот момент, когда в клинику сообщили о том, что на кафедре патанатомии началось вскрытие этого больного, я вместе с некоторыми товарищами как раз работал в лаборатории (мы обязаны были лично проделывать все анализы курируемых нами больных).

Вместе с врачами клиники мы поспешили посмотреть это вскрытие. Вскоре появился в морге и В. П. Образцов. Случайно мне пришлось стоять за его широкой спиной и из-за его плеча следить за всем происходившим. Вскрытие трупа производил очень строгий преподаватель, проф. В. Н. Константинович — ученик выдающегося ученого проф. Высоковича.

По ходу вскрытия определилось довольно значительное расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозом, о чем проф. Константинович с известной дозой злорадства и поведал присутствующим. Случайно подняв глаза на стоящего впереди меня проф. Образцова я с удивлением заметил, что его шея, затылок, а затем и вся голов начинают густо краснеть. А когда он повернулся к выходу, то мы были буквально напуганы: лицо его стало темно-багровым.

На следующий день, согласно расписанию, была очередная лекция проф. Образцова. Как всегда, по заведенному порядку, перед началом ее из морга на эмалированных тарелках были доставлены органы умершего больного. Как всегда, в аудиторию вошел спокойный и величавый наш профессор. И целых два часа продолжался его проникновенный, скрупулезный разбор причин возникновения обнаруженных на вскрытии диагностических погрешностей. Этот предельно откровенный, объективный, высокосамокритичный разбор произвел на всех нас неизгладимое впечатление. Все это было сделано настолько искренне, умно, поучительно, что в наших глазах авторитет любимого учителя, одного из наших кумиров того времени, еще более возрос, еще более окреп. И тогда-то я лично впервые осознал всю глубину гордых слов одного из блестящих хирургов прошлого века Т. Бильрота: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки».

Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми последствиями для больного, доходил до степени: тяжелой личной трагедии, которая в ряде случаев завершалась самоубийствами врачей. Остановимся подробнее на одном из таких случаев, самоубийстве талантливого профессора — хирурга Петербургской военно-медицинской академии С.П. Коломнина, случившемся 11 ноября 1886 г. после неудачной операции, приведшей к смерти пациентки.

По поводу язвы прямой кишки (предположительно туберкулезной этиологии) было проведеноее выскабливание острой ложкой с последующим прижиганием в условиях анестезин кокаином в виде клизмы 4 раза по 6 гран. При этом профессор отметил, что эта доза вдвое меньше применяемой французскими коллегами при аналогичных операциях. Стоны больной свидетельствовали о недостаточной дозе. Примерно через 45 мин. после операции, которая прошла успешно, Коломнин приступил к обходу больных, а у пациентки начались «припадки»: ослабленный пульс, затрудненное дыхание", посиневшие лицо и руки. С. П. Коломнин объявил, что больная отравлена и, посоветовавшись с профессором Сущинским, принял ряд неотложных лечебных мер (фарадизацию, искусственное дыхание, подкожное вспрыскивание эфира, введение анилина в вену, трахеотомию, вдыхание амилнитрита, возбуждающие клизмы), но безуспешно: больная скончалась спустя 3 ч. после операции. При вскрытии диагноз отравления кокаином подтвердился.

С применением анестезии у Коломнина с самого начала возникли сложности: он нашел, что сердце больной не в порядке и выбрал не хлороформ, а кокаин. По рассказу С. П. Боткина, доза последнего вызвала спор Коломнина с проф. Сущинским, который считал 2 грана максимальной дозой. Коломнин возражал ему, опираясь на отраженный в литературе опыт применения кокаина в европейских клиниках — в размере от 6 до 80 и даже 96 гран. Будучи осторожен, он, как мы знаем, ограничился 25 гранами и потерпел неудачу. Вопрос дозирования кокаина в то время был недостаточно изучен и, по справедливому замечанию Боткина, ошибиться здесь мог каждый. Но к трагическому итогу привела первоначальная, иная, ошибка — Коломнин это чувствовал и понимал. Скорее для заглушения этого чувства ходил он к Боткину с кипой книг и проводил вечера с ассистентом Морозовым за просмотром иностранных изданий «относительно этой злосчастной операции».

^.Дело в том, что диагноз туберкулеза на секции не подтвердился. Студенты, присутствовавшие при осмотре больной еще до того, как она попала на прием к Коломнину, обнародовали симптомы, говорившие в пользу не слишком лестного для женщины заболевания (за что удостоились порицания своих товарищей и редакции журнала «Врач», которая не сочла удобным опубликовать предположительный диагноз сифилиса). Одним из его симптомов они сочли и увеличение лимфатических узлов, тогда как Коломнин, по словам Боткина, относил этот симптом к проявлениям туберкулеза. «Я виню все более себя за неверный диагноз, — говорил он Боткину, — диагноз туберкулеза не подтвердился. Я не должен был делать операцию, и больная была бы жива. Несмотря на то, что я не виноват, но моментами мне кажется, что я убил ее». «У меня есть совесть, я сам себе судья, — отвечал он на уговоры товарищей не придавать происшедшему особого значения.

Высочайшая порядочность, гипертрофированное чувство долга были характернейшими чертами нравственного облика С. П. Коломнина. По воспоминаниям коллег и друзей, они сочетались у него с высоким профессионализмом. Его кристальная честность и благородство стали легендой. Являясь примером самоотверженности и преданности врачебному делу для коллег, эталоном справедливости для студентов, Коломнин был необыкновенно внимателен к боль­ным, часто помогал им материально, умел ободрить, успокоить. Он заслужил самые добрые отзывы домашней прислуги. Из многочисленных сообщений в прессе о панихидах по покойному профессору и воспоминаний мы узнаем, что проводить его в последний путь пришли не только профессора, но и студенты (они, и в их числе сыновья С. П. Боткина, несли гроб, а в 1887 г. собирались издать отчет о деятельности возглавлявшейся Коломниным кафедры за период его заведования), а также многие пациенты. Множество венков было возложено и множество речей прозвучало, и главным мотивом их было преклонение перед честью и совестью покойного.

Вместе с тем характер самого события и обстоятельства жизни покойного, его состояние в период, предшествовавший суициду, неизбежно подталкивали к автографическому анализу этого чрезвычайного происшествия. «До злополучной операции, — вспоминает А. Фалькенберг, — лишь три проведенных Коломниным оперативных вмешательства окончились смертью. После третьего случая, когда причиной летального исхода было отравление хлороформом, профессор произнес «Еще одна неудачная операция, и я застрелюсь». При отношении ко всякой операции как к интеллектуально-нравственной катастрофе, при несомненном предчувствии ее как фатальной неизбежности — в этом состоянии ума («помрачения ума») все дороже становилась цена ошибок и ничтожнее цена человеческой, в данном случае собственной жизни. Современник вспоминает, с каким хладнокровием отмечал Коломнин, читая лекции по полевой хирургии, преимущество револьвера марки «Смит и Вессон» при самоубийстве (впоследствии он воспользуется именно этой маркой пистолета). Создается впечатление, что готовность к досрочному переходу вмир иной всегда существовал в подсознании профессора как оборотная сторона скептического пессимистического отношения к бытию и я как возможный выход из конфликта между запросами личности и действительностью. При крайней впечатлительности и периодических депрессивных состояниях, отмечавшихся, многими современниками, Коломнин мог воспользоваться этим выходом в любую из критических минут своей жизни. Именно такой момент и настал для него 6 ноября 1886 г. Во всяком случае этой точки зрения придерживался С П. Боткин, наблюдавший Коломнина со времени операции и до рокового 11 ноября. Боткин утверждал, что самоубийство Коломнина можно объяснить только жестокими внутренними страданиями без сна, без еды — нервы его не выдержали такого угнетения».

Что увидели современники за самоубийством Коломнина? «Вся пресса переполнена как правдой, так и ложью об этой ужасной катастрофе», — говорил в прощальной речи В. Попов, коллега покойного. Для одних это был пример честного суда над самим собой. Другие нашли этот поступок достойным сожаления, результатом неблагоприятных обстоятельств и патологических особенностей личности самоубийцы. Третьи усмотрели здесь благородное желание дать полезный урок жестокому глумливому обществу либо, наоборот, проявление малодушия, деморализующего общество. Точно так же, как н причины, обусловившие смерть этого человека, так и образ его личности в целом, став предметом общего, в том числе обывательского, внимания и даже образцом для подражания, в сущности искажался, порой принижался до уровня, приближенного к уровню понимания и вкусам толпы.

Приведем два характерных примера отношения врачебной общественности к возникшей этической проблеме. В. А. Манассеин, редактор журнала «Врач», которого называли судьей чести всего врачебного сословия, защищая память покойного oт досужих домыслов и несправедливых осуждений, публиковал в полемике с «Новостями» сочувственные и благоговейные отзывы о Коломнине в духе прощальных речей его коллег.

Принципиально иной была позиция М. М. Манасеиной, известного врача-писателя (до 1879 г. жена В. А. Манассеина). Aктивнo общаясь со студенческой молодежью, она увидела в «несообразных необдуманных овациях, которые в настоящее время окружают самоубийство профессора Коломнина», деморализующее для студенчества и общества в целом начало, ибо молодежь вольна была думать теперь, что самоубийство — подвиг, достойный всяческого уважения. Преисполненная негодованием по этому поводу, М. М. Манассеина в письме к К.П.Победоносцеву, обращаясь к авторитету которого она надеялась восстановить христианскую нравственность, явно погрешила против истины, когда патетически заострила вопрос: «Человек, который считался заурядным хирургом, неудачным профессором при жизни, возвеличивается теперь в герои, чуть ли не в гении только потому, что он, вопреки законам религии и нравственности, поднял на себя руку?»... «Умри профессор Коломнин своею смертью, военный министр не стал бы посещать панихиды по нем, а теперь даже он, представитель высшей власти, преклонился перед геройством самоубийства», — эти слова были сказаны мне часа два тому назад молодым врачом, недавно окончившим курс»".

Полемический перебор в цитированном письме очевиден. Вместе с тем при всей крайности позиции автора письма есть в ней и зерно истины. В поступке С. П. Коломнина нашла яркое выражение традиция бескомпромиссной ответственности врача в вопросах долга. Но этот поступок обозначал не конструктивное, а тупиковое развитие проблемы врачебных ошибок. Крайний индивидуализм профессора, его свободное распоряжение своей жизнью не могли не вызвать отпора со стороны тех, кто признавал такое право лишь за Создателем. Обращаясь к авторитету консервативных сил (в лице Победоносцева), М.М.Манассеина пыталась в сущности убедить медицинскую общественность в том, что долг врача — со спокойным мужеством смотреть в лицо собственным ошибкам и нести за них ответ перед Богом и людьми.

Нет оснований из описанных и им подобных случаев делать вывод, что при любой серьезной профессиональной неудаче врач того времени подвергал ее самокритичному разбору, а нравственные муки его доходили до степени непоправимой личной трагедии. Бывало и иначе, и с не менее известными врачами. Так, в том же 1870 г., когда Крассовский описал свою неудачную операцию, профессор Харьковского университета И. П. Лазаревич (вошедший в историю отечественного акушерства изобретением прямых акушерских щипцов) также опубликовал статью, в которой детально описал произведенную им удачную операцию овариотомия и бегло упомянул о трех неудачных. При этом он сообщил, что в одном из неудачных случаев была произведена «неполная овариотомия», т.е. киста яичника была вскрыта, ее гнойное содержимое удалено, а края разреза сшиты с краями разреза брюшных покровов. Больная прожила после операции лишь 7 дней. Причина смерти не указана.

Через некоторое время в том же «Медицинском вестнике» появляется довольно сердитая статья коллеги Лазаревича по Харьковскому университету, выдающегося патологоанатома Д. Лямбля, в которой приведен протокол вскрытия трупа именно этой больной, произведенного автором в присутствии И. П. Лазаревича, других профессоров и студентов. «Никакой, ни полной, ни неполной, овариотомии не было, — с известной дозой сарказма пишет Лямбль, — вместо кисты оказалось гнойное воспаление брюшины». Иными словами, хирург вместо стенки кисты иссекал листок брюшины, что в конечном итоге обусловило печальный исход операции. «В действительности изложенных данных, — пишет Д. Лямбль, — могли убедиться все присутствующие при вскрытии, и в особенности гг. Лазаревич и Кремянский. осмотревшие вместе со мной еще раз после вскрытия взятый из трупа препарат». Автор справедливо упрекает И. П. Лазаревича не в допущенной ошибке, а в недостоверном описании случая.

Здесь мы видим еще одну этическую проблему: взаимоотношения клинициста и патологоанатома. При этом в современной практике, как пишет видный советский патолог Д.С. Саркисов, «последний в своей деятельности начинает все больше отходить от своей традицион­ной роли собеседника и помощника клинициста, превращаясь в своего рода надзирателя, не только выискивающего неудачи диагностики излечения, но и афиширующего их...». Однако это уже составляет тему иного исследования.

Приведенные здесь примеры из отечественной клинической практики конца XIX —начала XX века свидетельствуют, что и при врачебных ошибках, и в других ситуациях, затрагивающих " понятия чести, совести, долга, всегда можно было найти широко известные случаи полярного поведения разных врачей в аналогичных профессиональных ситуациях. Вопрос, как нам представляется, состоит в том, что именно принимается сообществом врачей за нравственную норму, а что рассматривается как отклонение от нее, какие отклонения сообщество готово признать допустимыми (условная граница нормы), а какие решительно отвергает как несовместимые с нравственностью.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. 2 февраля 2006 г.)выдержки