Людей _____ чел. Техники __ ед. Голов скота _____

Приложение 1

АКТ О ПОЖАРЕ

___ Энск ________ " 13 " апреля 2004 г.

(город, село, район)

Комиссия в составе: начальника дежурной смены 44 СПЧ прапорщика вн. сл. Яковлева А.Н.

и зам. директора ЗАО " Торговый дом НИКА" Прониной Н.И. ___________________________

составила настоящий акт о пожаре, происшедшем " 13 " _ апреля 2004 г.

Место возникновения пожара кровля козырька входа в подвал здания ____________

Наименование объекта _____ ЗАО " Торговый дом НИКА" ______________________________________

Принадлежность объекта _____________________________________________________________________

Адрес объекта _ г. Москва, ул. Б. Полянка, д.56, стр.11

Время обнаружения пожара __16__ час. __40___ мин.

Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану продавец ЗАО__ " Торговый дом НИКА" Сергеев Д.Ю. по телефону № телефона ______ 8-901-403-8753______

Дата _ 13.04.2004 г. и время поступления сообщения о пожаре в пожарную охрану _ 16 __ час. _ 41 ___ мин.

Время прибытия 1-го подразделения _16___ час. __45____ мин.

Дата 13.04.2004 г. и время локализация пожара в 16_ час. 47_мин. на площади 5 кв. м.

Дата _13.04.2004 г. и время ликвидации пожара в _16_ час. _47_ мин.

Обстановка к моменту прибытия подразделений пожарной охраны загорание на крыше

пристройки на площади 5 м² _______________________________________________________
(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям, животным,, опасность обрушений и взрывов, действия населения)

Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара:

Участники тушения пожара ___ сотрудники и работники ГПС _________________________________
(сотрудники и работники ГПС, ДПО, другие противопожарные формирования, население)

Количество основных и специальных отделений ___ 1 ____

Количество отделений ГДЗС _____ - ____

Число участников тушения ____ 5 ______

Тип, количество и принадлежность пожарной техники ___ АЦ-40 СПЧ-44 ________________

Количество и вид поданных стволов: Л- А- Б- ГПС- СВП- ___ ствол «Б» ________________

Суммарный фактический расход воды _____ 7 л/с ______________

Количество, вид и результат использования аэрозольных огнетушителей __ - ___

Работа установок пожарной автоматики ________ - ___________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении ____ вода _____

Виды водоисточников, использованных при тушении пожара _ пожарный гидрант ___

Последствия пожара:

Погибло людей: всего __-__, в том числе детей ______, работников ПО ________

Сведения о погибших: ____________________________________________________

Получили травмы: всего __-__, в том числе детей _______, работников ПО ______

Сведения о травмированных _______________________________________________

Уничтожено (повреждено) пожаром: строений __ повреждено __ /____ 1 ______ед.;

Жилых квартир, комнат __________________/________________ ед.; поэтажной

площади _ уничтожено _ /___ 5 ____ кв. м, техники ____________/__________ед.;

с/х культур ________________ погибло животных __________________

( вид и количество) (вид и количество)
Условия, способствовавшие развитию пожара позднее сообщение, сильный ветер

Ущерб от пожара ___ устанавливается ___________________ руб.
(установленный или ориентировочный)

Причина пожара ___ устанавливается,
(установленная или предполагаемая)

Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры ____________________

Спасено на пожаре:

Людей _____________ чел. Техники __________ ед. Голов скота _____________