Следует обратить внимание, что не существует таких понятий как: «основной диагноз», «сопутствующий диагноз», «посмертный диагноз».

Задачи и функции клинического диагноза:

1) преемственное комплексное лечение и вторичная профилактика;

2) своевременное проведение противоэпидемических мероприятий;

3) медицинская реабилитация;

4) медицинское прогнозирование;

5) экспертиза трудоспособности, профессиональный отбор и врачебный контроль в спорте;

6) экспертиза годности к военной службе, юридической дееспособности;

7) статистическое изучение заболеваемости и смертности;

8) обучение клиническому мышлению и его совершенствованию;

9) научный анализ вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней.

Задачи и функции патологоанатомического диагноза:

1) объективное установление характера, сущности и происхождения патологоанатомических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

2) определение причины и механизма смерти больного;

3) уточнение статистики смертности населения в соответствии с МКБ-10;

4) контроль за качеством клинической диагностики и лечебного процесса;

5) своевременное проведение противоэпидемических мероприятий;

6) обучение и совершенствование врачебного мышления;

7) научный анализ вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Каждый диагноз имеет структуру, т. е. в нем выделяют следующие рубрики:

Основное заболевание - нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее важные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение. В патологоанатомическом диагнозе основное заболевание соответствует нозологической единице, которая сама по себе или через патогенетически связанные с ней осложнения привела к смерти. Поэтому, основное заболевание еще называют первоначальной причиной смерти.

Осложнение(я) основного заболевания. Под этим термином понимают такой патологический процесс, который патогенетически и/ или этиологически связан с основным заболеванием и ухудшает течение основного заболевания. В патологоанатомическом диагнозе смертельное осложнение основного заболевания ещё называют непосредственной причиной смерти.

Сопутствующее(ие) заболевание(я) - нозологическая единица, которая этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием и его осложнениями, не оказывает влияния на их течение и не способствует наступлению смерти. К ним относят все остальные заболевания (чаще всего хронические), имеющиеся у больного.

Нозологическая форма (единица) – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание … и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).

Принципы, предъявляемые к заключительному клиническому и окончательному патологоанатомическому диагнозам следующие:

Ø Нозологический;

Ø Соответствие «Международной статистической классификаций болезней и проблем, связанных со здоровьем Десятого пересмотра» (МКБ-10);

Ø Интранозологическая дополнительная характеристика: клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения;

Ø Патогенетический;

Ø Структурность с унифицированными рубриками;

Ø Фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

Ø Своевременность и динамизм (динамика характерна для заключительного клинического диагноза);

Ø Соответствие медицинской деонтологии, включая неразглашаемость (тайна диагноза);

Ø Индивидуально-личностная характеристика – тип эмоционально-психической реакции на болезнь (этот пункт включается в заключительный клинический диагноз только в психиатрии).

Заключительный клинический диагноз пишется в посмертном (выписном) эпикризе и переносится на титульный лист «Медицинской карты стационарного больного» в раздел «Диагноз стационара». На постановку окончательного патологоанатомического диагноза отводится 10 рабочих дней (в сложных случаях – до 1 месяца; см. выше).

В зависимости от выявленных причин заболевания и смерти в разделе «основное заболевание» диагноз может содержать одну нозологическую единицу или несколько нозологических единиц, и вследствие от этого, диагноз может быть монокаузальный, бикаузальный и мультикаузальный (по Г.Г. Автандилову).

Г.Г. Автандилов предложил следующую структуру заключительного клинического и окончательного патологоанатомического диагнозов.

Конкурирующие заболевания – две одновременно имеющиеся у больного нозологические единицы, каждая из которых в отдельности могла бы привести к смерти.

Как правило, они не поддаются разделению из-за общности клинико-морфологических проявлений и танатогенеза.

Сочетанные заболевания – две нозологические единицы, случайно совпавшие по времени и топике, каждая из которых в отдельных условиях не могла привести к смерти, но в совокупности они утяжеляют друг друга и приводят к смерти.

Фоновое заболевание – нозологическая единица, входящая в раздел «основное заболевание», играющая существенную роль в возникновении и развитии последнего, имеющая (чаще всего) иную этиологию, утяжеляющая состояние пациента и ускоряющая наступление летального исхода.

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

Учетная форма № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» (далее - Медицинское свидетельство) утверждается для обеспечения государственной регистрации смерти в органах, осуществляющих государственную регистрацию актов гражданского состояния (далее – органы ЗАГС) и для государственного статистического учета.

Медицинское свидетельство выдается медицинскими организациями независимо от их организационно-правовой формы: больничными учреждениями, диспансерами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, центрами, учреждениями охраны материнства и детства и лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

Медицинское свидетельство заполняется врачами. В отдаленно расположенных структурных подразделениях медицинской организации (фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), амбулатория, участковая больница и других), не имеющих врача, Медицинское свидетельство может оформляться фельдшером или акушеркой.