Злокачественные опухоли челюстей

По гистогенезу выделяют эпителиальные опухоли – раки и соединительнотканные – саркомы. Среди раков чаще встречаются плоскоклеточный ороговевающий, реже – неороговевающий. Саркомы отличаются большим разнообразием (остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы, лимфосаркомы).

Злокачественные опухоли верхней челюсти встречаются в 2 – 5 раз чаще, чем нижней. Рак развивается преимущественно из эпителия верхнечелюстного синуса или альвеолярного отростка. Первичный рак возникает из одонтогенных эпителиальных комплексов (островков Маляссе).

Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти вначале протекает бессимптомно, затем, по мере роста опухоли, затрудняется носовое дыхание, возникают боли в зубах, парестезии, слезотечение, отек век. Больные обычно обращаются к врачу в поздних стадиях болезни, когда появляются деформация челюсти. Клиническое течение злокачественных опухолей верхней челюсти зависит от гистогенеза, ее начальной локализации и распространенности процесса. Линия, проведенная через переносицу и угол нижней челюсти, делит верхнечелюстной синус на нижнепередний и верхнезадний отделы (линия злокачественности или линия Онгрена). Сагиттальная линия, проведенная через центр синуса, разделяет каждый из отделов на медиальный и латеральный. Таким образом, синус делится на 4 сектора: нижнепередний (медиальный и латеральный) и верхнезадний (медиальный и латеральный). Каждому из этих отделов соответствуют свои симптомы.

Рак нижней челюсти встречается реже, в большинстве случаев являясь вторичным и распространяясь на челюсть со стороны слизистой оболочки альвеолярного отростка. Первичный рак развивается из эмбриональных остатков Маляссе, поэтому его называют центральным.

Клиника: боли в интактных зубах (по типу невралгии), расшатывание зубов, деформация и разрушение челюсти, прорастание в мышцы. Рано дает метастазы. Лечение: I – III стадия – комбинированное; IV – паллиативное.

Общие принципы лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области

В зависимости от стадии развития опухоли, ее морфологического строения, локализации и общего состояния больного могут применяться хирургический (в том числе электрохирургический), лазерный, лучевой методы и химиотерапия. Только хирургическое или только лучевое лечение используют при ограниченных опухолях мягких тканей. При более распространенных процессах применяют комбинированное лечение – радикальное хирургическое вмешательство с лучевым лечением (предоперационным или, реже, послеоперационным), а в ряде случаев с химиотерапией.

Лечение называется комплексным, когда используют более двух методов (например, лучевая терапия, оперативное вмешательство, химиотерапия, гормонотерапия).

Радикальное хирургическое вмешательство по поводу злокачественной опухоли включает полное ее удаление в пределах здоровых тканей. После операции при раке кожи лица, губ, слизистой оболочки полости рта образуются дефекты тканей, которые устраняются, как правило, одномоментно с помощью реконструктивных операций. Послеоперационные изъяны замещают местными тканями, филатовским стеблем, сочетанием различных видов пластики.

Для лучевого лечения злокачественных опухолей в челюстно-лицевой области применяются близкофокусная и глубокая рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, тормозное излучение высоких энергий, контактное облучение с использованием радиоактивных препаратов. Применение современных методов лучевой терапии при начальных стадиях рака кожи, нижней губы, органов полости рта позволяет часто достигнуть полного излечения. Проводят курс облучения в общей дозе 60 Грей. При лечении более распространенных опухолей этих локализаций, а также рака челюстей лучевую терапию комбинируют с хирургическим вмешательством.

В результате предоперационной лучевой терапии происходят гибель наиболее чувствительных опухолевых клеток, облитерация мелких сосудов, что приводит к снижению васкуляризации опухоли и уменьшению возможности метастазирования. При этом опухоль уменьшается в размерах. Операция проводится через 2 – 3 недели после лучевой терапии.

Задачей послеоперационной лучевой терапии является воздействие на опухолевые элементы, не удаленные во время операции.

Лучевое лечение метастазов лимфатических узлов может быть самостоятельным или компонентом комбинированного лечения.

Целью паллиативного лечения является задержка роста и распространения опухолевого процесса, продление жизни больного, уменьшение тяжелых клинических симптомов, обусловленных ростом опухоли.

Химиотерапия

Противоопухолевые средства, способные уничтожать опухолевые клетки (цитотоксический эффект) или угнетать их пролиферативную активность (цитостатический эффект) можно разделить по происхождению на синтетические агенты и природные продукты.

К синтетическим относятся алкилирующие агенты и антиметоболиты. К продуктам природного происхождения причисляют антибиотики, алкалоиды, ферменты и гормоны.

Соединения алкилирующего действия составляют наиболее обширную группу противоопухолевых соединений. Биологическое действие препаратов этой группы определяется тем, что они присоединяются ко многим веществам путем реакции алкилирования, то есть замещения атома водорода какого-либо соединения на алкильную группу (циклофосфан, сарколизин, мелфалан, новэмбихин, цисплатин и другие).

Антиметаболиты. Наибольший практический интерес представляют метотрексат – антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин и 6-тиогуанин – антагонисты пурина; фторурацил, фторафур и цитарабин – аналоги пиримидина.

Препараты растительного происхождения: колхамин, розевин, винкристин, этопозид и тенипозид.

Противоопухолевые антибиотики – продукты жизнедеятельности грибов – подавляют синтез нуклеиновых кислот, действуя на уровне ДНК-матрицы (дактиномицин, оливомицин, карминомоцин, рубомицин, адриамицин, бруломицин, блеомицин).

Гормональные препараты и их синтетические аналоги в лечении больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области, как правило, не применяются.

К основным принципам химиотерапии опухолей относятся:

1. подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;

2. выбор оптимальной дозы препарата, режима и способа применения;

3. учет факторов, требующих коррекцию доз препарата и режимов введения во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Способы применения: монохимиотерапия, полихимиотерапия и адьювантная химиотерапия.

Химиотерапия показана больным с распространенными опухолями головы и шеи, имеющими метастазы и рецидивы, а также при неоперабельных или нерадикально удаленных опухолях.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы

1. Структура онкологической сети в России.

2. Общая онкология.

3. Основные принципы и методы лучевой терапии.

Вопросы к занятию:

1. Организация онкологической службы в регионе.

2. Диспансерные группы.

3. Методы обследования больных с опухолями челюстно-лицевой области.

4. Доброкачественные образования челюстно-лицевой области (одонтогенные кисты, эпулиды, кисты и свищи шеи, гемангиома, лимфангиома и др.).

5. Определение понятия «предрак».

6. Экзогенные и эндогенные факторы в возникновении предраковых заболеваний.

7. Классификация предраковых заболеваний челюстно-лицевой области.

8. Классификация предраковых заболеваний кожи. Клиника и лечение.

9. Классификация предраковых заболеваний красной каймы нижней губы. Клиника и лечение.

10. Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Клиника и лечение.

11. Классификация, клиническая картина и лечение базальноклеточного, плоскоклеточного рака и меланомы кожи лица.

12. Классификация, клиническая картина и лечение рака губы

13. Клиническая картина и лечение рака языка, слизистой оболочки полости рта.

14. Злокачественные опухоли челюстей.

15. Опухоли слюнных желез.

16. Общие принципы лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области.

Вопросы для самоконтроля:

1. Расскажите о структуре онкологического диспансера.

2. Какова роль онкологического кабинета в районах?

3. Перечислите диспансерные группы.

4. Назовите дополнительные методы обследования больных с опухолями челюстно-лицевой области.

5. Какие доброкачественные образования челюстно-лицевой области Вы знаете?

6. Дайте определение понятия «предрак».

7. Какие существуют классификации предраковых заболеваний?

8. Перечислите облигатные предраковые заболевания кожи, красной каймы губ и слизистой полости рта. Клиника. Лечение.

9. Перечислите факультативные предраковые заболевания кожи, красной каймы губ и слизистой полости рта. Клиника. Лечение.

10. Расскажите об основных теориях злокачественного роста.

11. Расскажите классификацию злокачественных новообразований в системе TNM.

12. Опишите клиническую картину базальноклеточного, плоскоклеточного рака и меланомы кожи лица.

13. Какова клиническая картина рака нижней губы, языка, слизистой полости рта, челюстей?

14. Назовите общие принципы лечения больных со злокачественными опухолями.

15. Какие Вы знаете опухоли слюнных желез? Клиника, принципы лечения.