Д.мед.н., професор Запорожан В.М.

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

практичного заняття для студентів

Навчальна дисципліна «акушерство та гінекологія»

МОДУЛЬ №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Змістовий модуль №2 «Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.»

Заняття №7 «Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Плацентарна дисфункція. Дистрес плода. Ретардація, гіпотрофія плода»

Курс 4 Факультет медичний

Обговорено та затверджено

на методичній нараді кафедри

«30» серпня 2013 р.

Протокол №1.

Зав. кафедри

Академік АМН України,

д.мед.н., професор Запорожан В.М.

Одеса – 2013-2014 р.

МОДУЛЬ №1 «Фізіологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду»

Змістовий модуль №2 «Перинатологія. Фактори ризику перинатального періоду.»

Заняття №7 «Методи діагностики стану внутрішньоутробного плода. Плацентарна дисфункція. Дистрес плода. Ретардація, гіпотрофія плода»

2. Актуальність теми…

На підставі багатьох досліджень доведено, що здоров’я новонародженого в значній мірі визначається течією антенатального періоду. В цей час встановлено, що найбільш частою причиною порушень стану плода під час вагітності є плацентарна дисфункція.

Плацентарна дисфункція служить головною причиною внутриутробної гіпоксії, затримки росту й розвитку плода, тому дуже важливо під час вагітності правильно оценювати функції плаценти та провести адекватну терапію її дисфункції з метою пролонгування вагітності до строку. Рання діагностика вродженної патології плода та патології плаценти, а також своєчасна терапія патологичних змін забеспучає народження здорового малюка.

Знання сучасних методів діагностики антенатального періоду плода під час неускладненої вагітності сприяє виявленню патології плода на ранніх етапах терміну вагітності.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальні цілі: Ознайомитися з сучасним визначенням дистресу плода

3.2. Виховні цілі:

– виховати у студентів відчуття гордості за внесок вітчизняних вчених в вивчення даної проблеми

– сформувати у студентів відчуття правової відповідальності за пацієнток

– Ознайомитися з деонтологічними принципами ведення хворих з даною патологією

– Розвинути відчуття правової відповідальності лікаря за адекватно проведену терапію.

3.3. Конкретні цілі:

- знати:

§ студент повинен знати методи діагностики плацентарної дисфункції

§ сучасні методи діагностики стану плода

§ методи профілактики плацентарної дисфункції

§ Термін «Дістрес-сіндром плода»

§ Сучасні схеми лікування дістрес-сіндрому плода

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

оволодіти на­вичками діагностики дістресу плода

4. Матеріали доаудиторної самостійної підготовки (міждисциплінарна інте­грація).

5. Зміст теми.

Плацентарна дисфункція

Плацента («детяче місце») — это найважливіший та абсолютно унікальний орган, що існує тільки під час вагітності. Вона зв’язує між собою два організма — матері та плода, та забезпечує його необхідними живильними речовинами.

При нормальної вагітності плацента розташовується у тілі матки по її задній (частіше) або перідній стінці. Вона повністю формується до 15-16-й тижня вагітності, після 20-го тижня починається активний обмін через плацентарні судини. С 22 по 36 тиждень вагітності відбувається збільшення маси плаценти, і до 36 тижня вона досягає повної функціональної зрілості.

По зовнішньому вигляду плацента схожа на круглий плоский диск. К моменту пологів маса плаценти становить 500-600 г, діаметр — 15-18 см и має товщину — 2-3 см. В плаценте разрізняють дві поверхні: материнську, що прилягає до стінки матки, й протилежну — плодову.

В нормі плацента разом с оболонками (послід) народжується через 10-15 хвилин після нарождення плода. Її уважно оглядають та відправляють на морфологічне дослідження. По-перше дуже важливо впевнетися у тому, що плацента народилась цілком (тобто на її поверхні відсутні ушкодження і немає підстав вважати, що залишки плаценти залишилися у порожніні матки). По-друге, з огляду на стан плаценти можна судити про перебіг вагітності (чи не було відслаювання, інфекційних процесів та ін.).

Функції плаценти:

По-перше, через плаценту здійснюється газообмін: кисень проникає з материнскої крові до плоду, а вуглекислий газ транспортується в зворотньому напрямку.

По-друге, плод одержує через плаценту живильні речовини, що необхідні для росту та розвитку. Варто пам ятати, що деякі речовини (алкоголь, нікотин, наркотики, деякі лікарські засоби, віруси) легко проникають через неї і здатні погано впливати на плод. Крім цього, з її допомогою плод звільняється від продуктів своєї життєдіяльності.

По-третє, плацента забезпечує імунологічній захистплода, затримуючи клітини імунної системи матері, які могуть проникнути до плоду та рoзпознати у ньому чужеродний об’ект, як наслідок могли б запустити реакції його відторгнення. В той же час плацента пропускає материнскі антітела, що захищають плод від інфекцій.

Плацентарна дисфункція - клінічний сіндром, що зумовлен морфо-функціональними змінами в плаценті та порушенням її компенсаторно-припристосовуючих можливостей. Причинами плацентарної дисфункції можуть бути порушення дозрівання і формування плаценти у жінок з патологією ендометрія, оваріально-гіпофизарні і надниркові порушення, з попередніми абортами і звичним невинашуванням. У винекненні плацентарної дисфункції велике значення мають прееклампсія, загроза переривання вагітності, перенашування, ізосерологічна нессумісність крови матері и плода, генітальний інфантілізм, а також різноманітна екстрагенітальна патологія (дисфункція корки надпочечников, сахарний діабет, тіреотоксікоз та ін.). При цьому спостерігається комплекс порушень транспортної, трофическої, ендокринної та метаболічної функції плаценти, що лежать в основі потології плода та новонарожденого. Степінь та характер впливу патологічних станів вагітних на плод визначається багатьма факторами: строком вагітності, тривалістю впливу, станом компенсаторно-пристосувальних механізмів у системі “мати-плацента-плод”.

Плацентарна ішемія та дисфункція є пусковаю ланкою у складному ланцюзі патофізіологичних механізмів розвитку й прогресування прееклампсії. Стан фетоплацентарного комплексу при вагітності вивчається найбільш повно (гормональна функція, маточно-плацентарний кровообіг, активність ферментів, ультразвуковє сканнування, дослідження амніотичної рідини), особливо з урахуванням того, що плацента являє собою єдиний орган, доступний для прижиттєвого патоморфологічного дослідженя. Саме зміни фетоплацентарного комплексу у вагітних жінокз прееклампсією різного ступеня важкості дозволяють дослідити стадійність формування плацентарної дисфункції в рамках розвитку МОД/СПОН

Загальної класифікації ПД не існує.

У 1986 р. M. Vogel запропонував класифікацію ПД з розділом її на латентну плацентарну дисфункцію, маніфестну та хронічну дисфункцію. При цьому кожна з них може бути мінімальною, середньою чи вираженого ступеня важкості.

В нашій країні найбільш разповсюджена класифікація плацентарної дисфункції, запропонована М.В. Федоровою та Е.П. Калашниковою (1986), згідно якої разрізняють первинну (ранню – до 16 тиж. вагітності) та вторинну (піздню – після 16 тиж.) ПН.

На основі морфологічних змін у плаценті И.С. Сидорова и И.О. Макаров (2000), Кулаков В.И. та соавт. (2004) виділяють компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану та критичную форми хроничної ПД.

У залежності від площини пораження плаценти М.В. Федорова, Е.П. Калашникова (1986) и Н.С. Wallenburg (1990) розрізняють відносну та абсолютну ПН.

В.А. Цинзерлинг и соавт. (1998) разробили критерії морфологичної діагностики наступних видів функціонального стану плаценти: компенсований стан, гостра дисфункція, хронична компенсована дисфункція, хронична дисфункція з гострою декомпенсацією, хронична субкомпенсована дисфункція, хронична декомпенсована дисфункція (поступово наростаюча).

Класифікація ПД:

I. по клинико-морфологичним ознакам:

а) первинна (рання) дисфункція (до 16 тижнів) виникає при формуванні плаценти в період імплантації, раннього ембріогенеза і плацентації під впливом генетичних, ендокринних, інфекційнихх та ін. факторів. Велике значення в розвитку первинної ПН відіграє ферментативна недостатність децидуальної тканини (при дисфункції яєчників, анатомичні порушення побудови, разтащування, прікріплення плаценти, а також дефекти васкуляризації та порушення дозрівання хоріона). Первина дисфункція сприяє розвитку вродженних вад плода, завмермої вагітності. Клинично вона проявляється картиною загрозливаго переривання вагітності або мимовільного аборту раннього строку. В окремих випадках первинна ПН переходить у вторинну.

б) вторинна (піздня) ПД, як правило, виникає на фоні вже сформованої плаценти, після 16 тижня вагітності, під впливом вихідних від матері факторів.

II. по клиничнії течії:

а) гостра – в її розвитку головну роль відіграють гостре порушення децідуальної перфузії та порушення маточно-плацентарного кровообігу. Проявом гострї ПД є великі інфаркти, передчасна отслойка плаценти. Як наслідок може наступити загибель плода и та перевивання вагітності.

б) хронична - доволі часта патологія (спостерігається приблизно у кожній третій вагітної з групи підвищеного ризику). Вона може виникнути рано - вже в II триместрі вагітності – та протекати повільно.

I II. по стану компенсаторно-пристосуваниних реакцій:

а) відносна - при збереженні компенсаторних реакцій в плаценті.

Підтримка життєдіяльності плода обумовлена компенсаторними реакціями, які діять на тканниному (збільшення кількості резорбціційних ворсин, капілярів термінальних ворсин, функционійних сінцітіальних вузлів), клітинному та субклітинному рівнях сінцітіотрофобласта. Певне значення належить порушенням дозрівання плаценти та імунним розладам.

б) абсолютна – найбільш тяжка форма хронічної ПД. Вона характеризується розвотком пошкодження плаценти інволюційно-дістрофічного, ціркуляторного і запального характера, що супроводжується відсутністю компенсаторно-пристосувальних реакцій хоріона на тканевому рівні.

Діагностика порушень функцій плаценти

1. Визначення рівня та характера змін у самій плаценті

а) гормональні дослідження:

Гормональні засоби діагностики ПД полягають у визначенні рівня гормонів у колоплодних водах, крові та сечі вагітних. При цьому не можна обмежуватися однократним досліджуванням одного гормона. Більш доцільно назначити дінамічне обстеження за комплексом гормонів фето-плацентарного комплексу (ФПК) /плацентарний лактоген (ПЛ) та хоріонічний гонадотропін (ХГ) - для діагностики стану сінцітіотрофобласта плаценти; естрогени (естрадіол -Е2 і естріол - Е3) –для комплексної оцінки функціонування ФПК; прогестерон (Пг) - для діагностики стану сістеми мати - плацента (див.таблицю 1).

2. Визначення стану плода та фето-плацентарної системи

а) вимір висоти стояння дна матки над лоннє сочленением та окружности живота, яке треба проводити в дінаміці. Особлива старанність при зовнішньому вимірюванні потрібнно в II і на початку III тріместру, коли зіставлення отриманих розмірів зі строком вагітності дозволяє виявити відставання в рості плода. Зручно користуватися гравідограммою, на яку нанесені нормальні велічіни стояння дна матки. Отставание размерів матки на 20 мм та бішьше в строки вагітності до 32 - 33 тижнів дає підставу припускати наявність гіпотрофії плода.

б) визначення розмірів плода шляхом УЗ сканування

в) дослідження дыхательной актівності плода прі УЗ скануванні

г) дослідження рухової активности плода за допомогою ультразвукових приборів. Проводиться с 7 - 8 тижня вагітності, але найбільше значення має її оцінка у III тріместрі вагітності, коли плод робить від 5 і більше рухів за 30 хвилин. При цьому збільшення загальної рухової активности плода розглядається як компенсаторна реакція, апригничення -є несприятливою ознакою.

д) УЗ дослідження сечовивідної функції нирок плода по кількості одночасної екскреції сечі. Остання, визначається з різниці між об’ємом січового міхура під час першого обстеження й повторного його змінення через 1 годину. Цей метод дослідження є особливо важливим при діагностиці гіпотрофії плода, при якій одночасова екскреція сечі снижується до 15 - 18 мл (при нормі 24 - 27 мл). Слід враховувати що зменщеня скорості сечоутворення спостерігається у плодів при гестозе вагітних, у тих випадках, коли по даним УЗ біометрії відставання в рості немає. Ступінь зниження продукції сечі знаходится у прямій залежності від тяжести гестоза, що пов’язано не тільки з відставанням у розвитку плода, но і з порущенням регуляції функцій нирок..

е) оценка сердцевої діяльності плода. Крім аускультації, найбільш доступним і расповсюдженим методом оцінки сердцевої діятельності плода є кардіотахографія, регистрация частоти сердцевих сокращений (ЧСС). Кардіомоніторнє спостереження дозволяє виявити початкові і виражені ознаки страдання плода внаслідок гострої і хронічної гіпоксії.

Головними напрямками в лікуванні недостатньої функції плаценти є:

1) поліпшення маточно-плацентарного кровообігу;

2) нормалізація газообміну між організмом матері та плода;

3) поліпшення метаболічної функції плаценти;

4) вплив на організм плода, минаючи плаценту та використовуючи

параплацентарний шлях обміну.

Ці методи та окремі засоби впливають на декілька функцій плаценти одразу. Нормалізація маточно-плацентарного кровоттоку, безумовно, поліпшує транспорт живильних речовин і газообмін плода, і є важливім фактором у сінтезі гормонів. Корекція метаболічних змін призводить к поліпшенню газообміна та нормальній функції плаценти, що в свою чергу, поліпшує гемодінаміку плаценти.

Головною ланкою у нормалізації функції плаценти є поліпшення маточно-плацентарного кровоттоку, що досягається застосуванням судинорозширювальних засобів або препаратів, які розслабляють матку, у сполученні із заходами, що спрямовані на нормалізацію реокоагуляціонних властивостей крові:

а) фізичні засоби впливу (електрорелаксація матки, електрофорез магнія, призначення теплових процедур на колониркову область - діатермія, індуктотермія та ін.) рефлекторно послаблюють міометрій та призводять до розширення судин;

б) абдомінальна декомпресія знімає знімає зайву роботу мускулатури матки з подолання тонусу м’язів брюшного пресу. Це призводить до посилення інтенсивності кровооттоку в матці та к поліпшенню плацентарної перфузії. Крім цього вона призводить к посиленню синтеза естріола та підвищенню транспортної функції плаценти;

в) гіпербарична оксігенація застосовується для полипшення функції плаценти та стану плода, особливо у вагітних з вадами серця. Вона забеспечує збереженю активності дыхательных ферментів, сприяє нормалізації вуглеводного обміну

г) медикаментозні засоби

серед судиннорозширювальних засобів приймається эуфілін або теофілін, які можуть вводитися внутрівенно струйно або крапельно. Для цієї ж мети приймається компламін, теонікол. Слід зауважити можливість підвищенної чутливості вагітних до препарата, що потребує підбора індивідуальних доз компламіна.

Значне поліпшення маточно-плацентарного кровообігу викликає вазоактивний препарат трентал. Він має судиннорозширювальну дію, знижує періферичний опір судин, підсилює колатеральний кровообіг. Препарат поліпшує реологічні властивості крові та мікроциркуляцію, може бути застосован в умовах стаціонара та жіночої консультації.

Зразкові схеми лікування

1. В умовах стаціонара:

- лікування основної патології вагітності;

- оксігенотерапія - вдихання зволоженох киснево-воздушної суміші протягом

30 - 60 хвилин 2 рази у день;

- препарати, що впливають на енергетичний обмін:

1. Глутамінова кислота по 1, 0 г х 3 рази у день, метіонін по 0, 25 - 0, 5 г х 3 рази в день.

2. Галаскорбін у вигляді ферроплекса по 1 т. х 3 рази в день.

3. Кокарбоксілаза по 50 пг в/м щоденно.

- вазоактивні препарати: трентал, партусістен, ізадрін, еуфілін внутривенно або внутрішньо (внутривенно на глюкозі або на фізіологічному розчині). Внутривенне введення сполучаєтся з 2 -3-х кратним приоймом препарату всередену (у таблетках). Курс терапії вазоактивними препаратами становить 4 - 6 тижнів, з них 5 -7 днів проводиться інфузіона терапія, а послідуючі дні в схемі лікування препарати даються внутрішньо. У якості вазоактивного препарату може використовуватися компламін (теонікол) по 0, 15 г внутрішньо під час їжи 3 рази на день.

- реополіглюкін - 10 % розчин по 400 - 500 мл внутривенно крапельно 3 - 4 рази щоденно або 2 - 3 раза на тиждень (може використовуватися в якості рідинного навантаження перед вливанням вазоактивних препаратів).

нативна плазма - 150 мл внутрівенно крапельно при низькому вмісті белка в крові (нижче 6 %).

- при введенні великих доз глюкози вона використовується з інсуліном в колькості 1 ед. на 4 г сухої речовини.

II. В умовах жіночої консультації:

- діатермія колониркової області до 10 сеансів у чередуванні з УФО (10

сеансів).

- дієта, що богата на білок та вітаміни (відварене м’ясо, риба, сир);

- внутривенне вливання глюкози 40% - 20, 0 с коргліконом 0, 06% - 0, 5 мл

в/в повільно щоденно або через день (10 ин’єкцій);

- кокарбосілаза в/м по 50 мг щодннвно протягом 10-14 дній;

- єуфілін по 0, 15 г внутрішньо х 2 рази на день і по 0, 2 г у свічках на нічь протягом 14 днів (або но-шпа, папавєрін);

- трентал по 1 таблетці х 3 рази на день або ізадрін по 0, 005 г (під язик) х 3

рази на день у сполученні з фіноптіном (ізоптіном);

- оротат калія 0, 5 г х 3 рази на день;

- фєроплєкс (конферон) по 1 драже (капсулі) х 3 рази на день;

- метіоіин по 0, 5 г х 3 рази на день;

- аскорутін по 1 таблетці х 3 рази на день.

Прі відсутності єффекта протягом 2-х тижнів - госпіталізація.

Профілактика плацентарної дісфункції (ПД)

1) Виключення впливу шкідливих факторів у період перед зачатья та особливо в перші дні та тижні вагітності:

а) виключити паління, алкоголь, медікаменти (без призначення лікаря);

б) до вагітності (та протягом її) санація очагів інфекції, лечение

хронічних захворювань.

2) З початком вагітності необхідно раз’яснити роль полноцінного

збалансованого харчування, повноцінного та декілька подовженного сна.

3) Виділення та взяття на диспансерний облік вагітних групи ризику:

Діагностика стану плода