Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

Печать предприятия

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка _______________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский ___________________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________________________

Профессия (должность) ___________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж ___________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай _________

________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _____________________

________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: ______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

________________________________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное место жительства, домашний телефон)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии __________________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии __________________________

(Ф.И.О., дата)

А К Т

о расследовании группового несчастного случая на производстве,

несчастного случая на производстве с возможным инвалидным исходом,

несчастного случая на производстве со смертельным исходом

Расследование несчастного случая, происшедшего “____” _______________________ 20 ____г.

в ____________ час _____________ мин.

_______________________________________________________________________________________________

(наименование предприятия, вышестоящий орган, отрасль)

проведено в период с “____” _____________________20 ___г. по “____” _____________________ 20 ____ г.

Лица, проводившие расследование _________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, место работы)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

составили настоящий акт.

1. Сведения о пострадавшем (ших)

________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., число, месяц и год рождения, профессия (должность)

________________________________________________________________________________________________

и общий стаж работы, в том числе на данном предприятии, семейное положение, состав семьи и сведения о

________________________________________________________________________________________________

членах семьи, находящихся на иждивении)

________________________________________________________________________________________________

2. Краткая характеристика места происшествия (объекта), где произошел несчастный случай ___________

________________________________________________________________________________________________

(описание места происшествия)

________________________________________________________________________________________________

с указанием опасных и вредных производственных факторов, оборудования, его типа, основных параметров, года изготовления и т.д.)

________________________________________________________________________________________________

3. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(описание действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, изложение последовательности событий и т.д.)

4. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(указать основные причины несчастного случая, какие конкретно требования

________________________________________________________________________________________________

законодательных и иных нормативных правовых актов по охране труда нарушены)

________________________________________________________________________________________________

5. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторного возникновения подобных происшествий

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий, сроки выполнения и ответственных лиц)

6. Заключение лиц, проводивших расследование, о допущенных нарушениях законодательных и иных нормативных правовых актов с указанием лиц, их допустивших

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Перечень прилагаемых материалов расследования

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые материалы)

Председатель комиссии _______________________

(Ф.И.О., дата)

Члены комиссии _______________________

(Ф.И.О., дата)

Ф-5