Лечебная физкультура при заболеваниях суставов

Заболевания костно-мышечной системы разделяют на:

• воспалительные;
• дегенеративные (невоспалительные);
• травматические
• опухолевые.

ЛФК и массаж применяют только для первых трех групп. Существуют самостоятельные формы артритов и формы, вызванные другими заболеваниями.

Ревматоидный артрит - тяжелое воспалительное заболевание суставов, часто рано приводящее больных к инвалидности. Заболевание обусловлено нарушением иммунных систем в организме. Предрасполагающими факторами являются очаги инфекции в организме. Воспалительный процесс охватывает отдельные элементы тканей суставов, возникая вначале в рыхлом слое синовиальной оболочки сустава.

Процесс может этим ограничиться, но чаще всего в дальнейшем происходит разлитое поражение не только самого сустава, его связочного аппарата, но и прилежащих к нему тканей с вовлечением в процесс эпифизарных отделов кости, мягких тканей.

Образуется инфильтрат и отек, что в конечном счете приводит к значительному ограничению или утрате функции сустава с подвывихами, контрактурами вплоть до образования анкилоза.

Чаще симметрично поражаются мелкие суставы кистей и пальцев, у пожилых, наоборот, крупные суставы: коленные, тазобедренные.

В первом периоде острого течения процесса заболевание проявляется выраженными воспалительными изменениями в суставе, болями в суставах, припухлостью, нередко покраснением кожи. Экссудат внутри сустава приводит к изменению его формы - дефигурации - и нарушает функцию движения. Может повышаться температура.

В подостром периоде проявляется склонность к рецидивам с умеренными болями в суставах, непостоянным повышением температуры тела до 37, 3-37, 5 °С.

В суставах выражены не только экссудативные, но и пролиферативные изменения, что приводит к развитию контрактур и анкилозов. Значительные нарушения функции движения в суставах сопровождаются изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек.

В хронической стадии усиливаются боли в суставах без выраженных воспалительных изменений, без повышения температуры тела в области суставов. Имеются контрактуры, анкилозы, деформации многих суставов, подвывихи мелких суставов.

В тяжелых случаях больные годами прикованы к постели, не могут самостоятельно обслуживать себя.

Ревматический артрит характеризуется одновременным поражением клапанов сердца и со временем формируется порок сердца. Заболевание протекает в форме приступов - ревматические атаки.

Подагрический артрит обусловлен нарушением обмена пуринов, приводящим к повышению содержания мочевой кислоты в крови и отложением ее солей в различных органах, особенно в синовиальной оболочке суставов, сухожилиях, хрящах, суставных поверхностях костей. При этом может возникать острое воспаление сустава и образование множественных узелков. Поражается обычно один плюснефаланговый сустав пальца стоп. Наблюдается отложение солей на концевых фалангах пальцев, в мышцах рук и ног в форме зернышек. При подагре возникают внезапно острые приступы с резкими болями, высокой температурой тела и кожи. Приступ длится 3-10 дней, после чего все явления исчезают. Приступы повторяются 1-2 раза в год, с течением времени учащаются, и их продолжительность удлиняется.

Деформирующий остеоартроз. Распространенное заболевание суставов дистрофического характера, поражающее чаще всего людей среднего и пожилого возраста. Нередко приводит к длительной потере работоспособности и даже инвалидности. При этом заболевании происходит дегенерация суставного хряща, изменяются суставные поверхности костей, по их краям появляются остеофиты (костные разрастания). Одновременно поражаются окружающие сустав мягкие ткани.

Поражаются наиболее нагруженные суставы - коленные, тазобедренные, плечевые и стоп. Заболевание начинается постепенно; появляются небольшие боли при движении, которые прекращаются в покое. Боли усиливаются к вечеру и уменьшаются после ночного сна.

Вначале в суставах нет выпота. Дефигурация, деформация суставов и ограничение движений появляются в позднем периоде.

ЛФК показана в подостром и хроническом периодах заболеваний суставов. В остром периоде применяют только лечение положением.

Средства и формы ЛФК: лечение положением, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, механотерапия, упражнения в воде, массаж.

Лечение положением - правильное, функционально выгодное положение конечности в покое. Уже в острой стадии следует устранять тенденцию к извращению нормальных двигательных актов. Больного приучают к самоконтролю, он должен следить за правильным функционально-выгодным положением всего тела и пораженных конечностей, обучаться расслаблять мускулатуру, а также правильно глубоко дышать.

При поражении локтевого сустава он должен быть согнут под углом в 90° или несколько меньшим, фиксация в разогнутом положении недопустима).

Предплечье должно находиться в положении, среднем между пронацией и супинацией. Кисть должна находиться в легком разгибании; ладонь при этом должна быть обращена к передней поверхности тела.

Руку, уложенную на подушку, следует отвести в плечевом суставе не менее чем на 25-30° и постепенно до 90°. Плечо следует вывести на 30-40° вперед от фронтальной плоскости, а также иногда ротировать наружу. При процессе в пястно-фаланговых суставах отмечается тенденция к ограничению разгибания в них.

В этих случаях развивается переразгибание в межфаланговых суставах, часто ведущее к подвывихам и полному ограничению движений.

При этом концевые фаланги сгибаются (I тип). При процессе в межфаланговых суставах в них развиваются сгибательные контрактуры; при этом в пястно-фаланговых суставах может появиться переразгибание, которое особенно бывает выражено в концевых суставах (II тип).

Иногда обе формы встречаются в пальцах одной кисти. При поражении суставов кисти существует тенденция к образованию так называемых " плавников моржа", т.е. отклонение кисти и четырех пальцев в локтевую сторону.

При I типе нарушений валик подкладывают под пястно-фаланговые суставы при возможно полном их разгибании (делая это без усилия) и при согнутых межфаланговых суставах и разогнутых концевых. Ввиду постепенного повышения тонуса мышц, разгибающих средние фаланги, следует обучать больного расслаблять их, после чего можно их временно прибинтовывать к валику.

При II типе нарушений валик следует укладывать так, чтобы пястно-фаланговые суставы оставались свободными, межфаланговые - прилегали бы, к валику в положении возможно полного разгибания, а концевые фаланги прикреплялись бинтом в расслабленном состоянии, слегка согнутыми к валику. При склонности к развитию " плавников моржа" необходимо следить, чтобы кисть не отвисала с наклоном в локтевую сторону.

При наличии выпота в коленном суставе больной лежа держит ногу в согнутом положении, поэтому быстро развиваются контрактуры, нередко во всех трех суставах (коленном, тазобедренном и голеностопном). Для предотвращения этого следует больную ногу укладывать на подушку в состоянии полного мышечного расслабления. Стопу следует укладывать под углом 90° к голени, используя ящик, доску, чтобы предотвратить контрактуры типа " конской стопы".

Для предупреждения развития сгибательной контрактуры тазобедренном суставе следует временно укладывать больного на спине только с маленькой подушкой под затылок. Кроме того, укладывая больного у края кровати, можно попытаться пассивно отвести ногу и по возможности опустить ее вниз, сохраняя привычный угол сгибания в коленном суставе, создав условия для упора стопы (пол или ящик).

В этом положении можно попытаться увеличить разгибание в коленном суставе, слегка раскачивая коленный сустав. В подострой стадии продолжают лечение положением и добавляют утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, механотерапию, упражнения в воде (последние только при артрозах и анкилозирующем спондулоартрите).

Лечебную гимнастику проводят в ИП лежа, сидя, стоя. Выбор ИП определяется локализацией суставных поражений, степенью подготовленности сердечно-сосудистой системы и всех мышц больного к той или иной физической нагрузке. При поражении суставов нижних конечностей вначале следует заниматься лежа, что обеспечивает максимальное расслабление мышц всего тела, в том числе нижних конечностей; без этого невозможно снятие напряжения и увеличение амплитуды движений в суставах.

Даже при поражении суставов верхних конечностей вначале следует отдавать предпочтение положению лежа, а в дальнейшем - сидя, стоя. При поражении нижних конечностей ходьбу включают лишь в виде учебной, корригирующей, чтобы не усугублять недостатков походки, а устранять их.

Применяют упражнения активные (в том числе с облегчением) и пассивные. Широко используют упражнения на расслабление, дыхательные. Обучают расслаблению на здоровых конечностях, а затем - на пораженных. Включают специальные упражнения для укрепления мышц спины.

При выполнении упражнений следует постепенно увеличивать амплитуду движения, принимая во внимание, что чем выраженнее боль, тем меньше должна быть нагрузка на сустав. При пассивных движениях не превышать физиологических норм движения в суставе. После увеличения амплитуды с помощью пассивных упражнений повторять это упражнение активно.

В процедурах используют упражнения с предметами (мячи, гимнастические палки, булавы, гантели, медицинболы), на снарядах (гимнастическая стенка, гимнастическая скамья). Занятия проводят индивидуально или объединяют больных с однородными поражениями в небольшие группы (4-5 человек); это позволяет выбирать ИП, одинаковые для всех.

Индивидуализируют в такой группе упражнения по амплитуде, темпу и числу их повторений. Если образование однородных групп невозможно, все же необходимо стремиться к индивидуальному подходу и после занятий в группе добавить " доработку" для пораженных суставов; обучить больного упражнениям, которые он должен выполнять самостоятельно 3-4 раза в день по 5-7 мин.

В хронической стадии, когда наблюдаются стойкие контрактуры, частичные и полные анкилозы, задачи лечебной гимнастики не сводятся к воздействию на эти суставы, так как увеличение объема движений на несколько градусов в больших суставах не улучшит функции.

В этих случаях необходимо оказать общее воздействие на организм, используя все оставшиеся двигательные возможности, чтобы активизировать обменные процессы, улучшить кровообращение и дыхание. Специально следует применять упражнения для непораженных близлежащих суставов.

Если в острой и под-острой стадиях не допускают приспособительных движений, то в хронической следует применять их для развития относительно выгодной компенсации.

При артрозах особенностью лечебной гимнастики является воздействие на крупные мышечные группы с достаточной нагрузкой; при избыточном весе необходимо способствовать его уменьшению, чтобы избежать повышенной нагрузки на сустав.

При упражнениях непосредственно для пораженных суставов следует использовать облегченные и разгрузочные ИП, целесообразны маховые движения; при ходьбе вначале применяют поручни, костыли. Весьма эффективны занятия в бассейне.

При наличии синовита лечебная гимнастика должна быть более щадящей, темп выполнения упражнений средний и медленный, амплитуда, движений до боли. Доминируют упражнения на расслабление в сочетании с растяжением мышц рук, ног, спины. Предпочтительны ИП лежа на спине, на боку, на животе, сидя.

При отсутствии синовита, но при выраженном болевом синдроме, ограничении движений в суставе процедуры также носят щадящий характер, соблюдаются вышеуказанные положения. При регрессе болевого синдрома общую нагрузку увеличивают.

Темп выполнения упражнений медленный, средкий и быстрый. ИП - лежа, сидя. Значителен удельный вес упражнений с постепенно возрастающим усилием, статических напряжений, упражнений, способствующих увеличению объема движений, укреплению мышц рук, ног и спины, формированию правильной осанки. Уменьшают паузы для отдыха между упражнениями, увеличивают количество общеукрепляющих упражнений. Особенности ЛФК состоят в укреплении мышц, окружающих пораженный сустав, разгрузке пораженного сустава и воздействии на близлежащие суставы для усиления их компенсаторной функции при данном заболевании.

Длительность процедуры лечебной гимнастики при артритах и артрозах увеличивается постепенно от 10-12 мин в начале до 30-40 мин в середине и конце курса лечения.

Утренняя гигиеническая гимнастика состоит из простых упражнений с обязательным включением движений для мелких суставов рук и ног.