Первичные элементы.

Пятно (macula). Пятно - это ограниченный участок кожи с измененной окраской. Пятно находится на одном уровне с окружающей кожей, его нельзя пропальпировать. Иногда папулы тоже выглядят как пятна, различить их помогает осмотр с боковым освещением. Это может оказаться важным для дифференциальной диагностики пигментных образований. Размеры пятен могут быть любыми. Причины появления пятен: (1) гипопигментация (например, витилиго) и гиперпигментация - накопление меланина (примеры - пятно типа кофе с молоком при нейрофиброматозе, А, и монгольское пятно, Б) или гемосидерина (Г); (2) аномалии развития сосудов кожи (например, капиллярная гемангиома); (3) временное расширение капилляров. Пятна, обусловленные временным расширением капилляров, называют гиперемическими, или эритемой (В). При диаскопии гиперемическое пятно исчезает. Если же покраснение сохраняется, причиной пятна может служить выход эритроцитов за пределы сосуда. Такое пятно называется геморрагическим (Г). Мелкие геморрагические пятна называются петехиями, крупные - экхимозами Папула (papula). Папула - это бесполостное поверхностное образование диаметром до 0, 5 см. Папулы обычно выступают над поверхностью окружающей кожи, их можно пропальпировать. Причины образования папул: отложение экзогенных веществ или продуктов метаболизма (А), клеточная инфильтрация (Б), локальная гиперплазия (В). Папулы, образованные в результате пролиферации кератиноцитов (В) или меланоцитов, четко отграничены от окружающей кожи. Более глубокие папулы, образованные клеточным инфильтратом, имеют расплывчатые границы. Поверхность папулы может быть ровной либо покрытой множеством мелких тесно расположенных выступов, называемых вегетациями (В). При слиянии папул образуются более крупные элементы, четко отграниченные от окружающей кожи, - их называют бляшками Бляшка (plax). Бляшка - это уплощенное образование, приподнятое над уровнем кожи и занимающее относительно большую площадь. Бляшки нередко образуются путем слияния папул, например при псориазе и грибовидном микозе. Как правило, они имеют четкие границы. Крупные бляшки с расплывчатыми границами, образованные утолщенной кожей с усиленным кожным рисунком, называют лихенизацией (показана на рисунке). Лихенизация развивается в результате постоянного расчесывания кожи, чаще всего - у людей, страдающих аллергическими заболеваниями. Она встречается при диффузном нейродермите, псориазе, грибовидном микозе Волдырь (urtica). Волдырь - это бледно-розовая папула или бляшка с плоской поверхностью, которая появляется при отеке дермы. Отличительная черта волдырей - недолговечность: обычно они существуют не дольше нескольких часов. Форма волдырей может быть круглой, кольцевидной или неправильной. Из-за перемещения отека дермы форма и размеры волдырей быстро меняются Волдыри, не исчезающие в течение 72 ч, - признак уртикарного васкулита. В этом случае показана биопсия Узел (nodulus). Узел - это плотное пальпируемое образование круглой или овальной формы, расположенное в эпидермисе (Б), дерме или подкожной клетчатке (А). Узел отличается от папулы большими размерами и большей глубиной. Гистологически узел может быть представлен инфильтратом (А), новообразованием (Б) либо отложением продуктов метаболизма в дерме или подкожной клетчатке. Узлы появляются при многих внутренних болезнях, например при туберкулезе, глубоких микозах, лимфомах, метастазах злокачественных опухолей в кожу. Узлы могут быть результатом пролиферации кератиноцитов - доброкачественной, как при кератоакантоме (Б), или злокачественной, как при плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи Длительно существующие безболезненные узлы могут быть симптомом многих внутренних болезней. Необходимы биопсия и посев измельченного биоптата Везикула (vesicula) и пузырь (bulla). Отграниченная поверхностная полость, приподнятая над уровнем кожи и содержащая жидкость, называется везикулой, если ее диаметр меньше 0, 5 см, и пузырем - если диаметр больше 0, 5 см. Стенки пузырей и везикул бывают настолько тонкими, что сквозь них просвечивает содержимое - плазма, лимфа, кровь или внеклеточная жидкость. Пузыри и везикулы образуются при расслоении эпидермиса (внутриэпидермальная полость) или при отслоении эпидермиса от дермы (субэпидермальная полость, показана на рисунке) Если везикулы располагаются группами (так называемое герпетиформное расположение), показаны проба Цанка и выделение вируса в культуре клеток Везикула и пузырь. Отслойка рогового слоя эпидермиса приводит к образованию субкорнеальных везикул и пузырей (А). Это происходит, например, при импетиго и субкорнеальном пустулезном дерматозе. Другой механизм образования внутриэпидермальных полостей - межклеточный отек, или спонгиоз (Б). Спонгиоз встречается при аллергических реакциях замедленного типа (например, аллергический контактный дерматит) и дисгидротической экземе. Везикулы, которые образовались в результате спонгиоза, не всегда удается распознать при осмотре. Везикула и пузырь. Внутриэпидермальные везикулы и пузыри могут образовываться из-за разрушения межклеточных мостиков. В результате клетки шиповатого слоя эпидермиса разъединяются, а щели заполняются экссудатом. Этот процесс называется акантолизом (А); он характерен для пузырчатки. При вирусных инфекциях (герпес, опоясывающий лишай, ветряная оспа) акантолиз происходит вследствие баллонной дистрофии эпидермиса (Б) При вирусных инфекциях везикулы и пузыри обычно имеют пупковидное вдавление в центре. При обнаружении множественных пузырей у пожилых необходимы биопсия и иммунофлюоресцентное окрашивание для исключения пузырчатки и буллезного пемфигоида