Заключительное слово преподавателя

Содержание занятия.

К родовому травматизму матери относят повреждения мягких тканей родового канала (наружных половых органов, влагалища, промежности), шейки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи, а также послеродовые свищи, расхождение разрыв лонного сочленения, послеродовый выворот матки. Разрывы мягких тканей родового канала наиболее часто встречаются у первородящих женщин, разрывы матки - главным образом у многорожавших женщин. Причинами травм мягких тканей родового канала чаще всего являются неумелая защита промежности, роды крупным, гигантским и переношенным плодом, быстрые и стремительные роды, а также их затяжное течение, неправильные вставления головки, узкий таз, тазовое предлежание плода, ригидность, рубцовые или воспалительные изменения тканей, оперативное родоразрешение (наложение акушерских щипцов) и др. Разрывы вульвы происходят обычно в области малых половых губ, клитора и представляют собой поверхностные трещины, надрывы. Разрывы в обл. клитора обычно сопровождаются кровотечением. Наложение швов проводится под местной инфильтрационной или внутривенной анестезией. При зашивании разрывов в обл. клитора в уретру необходимо ввести мочевой катетер. Разрывы влагалища обычно сочетаются с разрывам промежности в том случае, если они локализуются в нижней трети. Разрывы влагалища в верхней трети иногда переходят на свод влагалища и тогда сочетаются с разрывами шейки матки. Иногда разрыв и размозжение тканей захватывают только глубокие подслизистые слои влагалища, эластическая слизистая оболочка остается целой, в этом случае образуется гематома, выпячивающая боковую стенку влагалища и увеличивающая размер большой половой губы с одной стороны. Лечение - зашивание кровоточащей стенки влагалища (1 шов на угол, при глубоком разрыве 2-3 этажа), вскрытие и опорожнение большой по размеру гематомы, набольшие гематомы обычно рассасываются без всякого вмешательства.

Разрывы промежности.

Различают три основных признака угрожающего разрыва промежности: 1. Цианоз тканей (нарушение венозного оттока). 2. Блеск тканей (отек промежности). 3. Бледность кожи промежности (обескровливание тканей). По глубине повреждения все разрывы промежности делятся на три степени: 1ст. - задняя спайка, кожа промежности и нижняя треть влагалища. 2ст. - 1ст. и мышцы тазового дна. 3. - присоединяется разрыв прямой кишки, но сфинктер цел. 4. - разрыв сфинктера прямой кишки. Операцию зашивания производят под анестезией с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Техника поэтапного восстановления промежности при травмах: вначале накладывают шелковые швы на слизистую прямой кишки (ушивание производят на расширителе Гегара) погружая узлы в ее просвет, затем кетгутом сопоставляют мышечную стенку, завязывая узлы в просвет раны, сфинктер прямой кишки восстанавливают несколькими матрацными швами (викрил, дексон), далее накладывается шов на верхний угол разрыва влагалища, 3-4 погружных шва на мышцы промежности, восстановление стенки влагалища при помощи отдельных или непрерывного швов с захватом подлежащих тканей (кетгут, викрил), восстановление кожи промежности с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур.

Анатомически правильное зашивание разрывов промежности является профилактикой несостоятельности мышц тазового дна, опущения и выпадения стенок влагалища, нередко приводящих к инвалидизации женщин.

Разрывы шейки матки чаще всего происходят снизу вверх, т. е. от наружного зева к внутреннему. В зависимости от глубины различают 3 степени разрывов шейки матки: 1 ст.- до 2 см. (1\3 шейки матки). 2 ст. Более 2 см. но не доходит до свода на 1 см. (от1\3 до 2\3 шейки матки). 3 ст. доходит до свода или переходит него (более 2\3), важно убедиться не переходит ли разрыв внутренний зев (это говорит о возможном разрыве матки). Неглубокие разрывы длиной 0, 5 - 1 см. обычно не дают симптоматики.

Распознают разрывы с помощью влагалищных зеркал и мягких зажимов. Разрыв шейки матки 3 ст. является показанием к ручному обследованию полости матки для исключения разрыва ее нижнего сегмента. На разрывы шейки матки можно накладывать двухрядные или однорядные швы. Первый шов накладывают выше верхнего угла разрыва.

Разрывы матки встречаются в 0, 005 – 0, 1% от общего числа родов.

Наиболее частые причины этой патологии:

1. Узкий таз.

2. Крупный плод.

3. Неправильное положение плода.

4. Разгибательные предлежания.

5. Гидроцефалия.

6. Разрывы по рубцу.

7. Насильственный фактор при родоразрешающих операциях. Материнская летальность и перенатальная смертность при этом осложнении беременности и родов чрезвычайно высоки составляют соответственно 3-4 и 40%.

Классификация разрывов матки по Персианинову:

1. По времени происхождения:

- разрывы во время беременности

- разрывы во время родов.

2. По патогенетическому признаку:

1) самопроизвольные разрывы матки

- механические

- гистопатические

- механогистопатические

2) Насильственные разрывы матки

- травматические

- смешанные

3. По клиническому течению:

- угрожающий разрыв

- начавшийся разрыв

- совершившийся разрыв.

4. По характеру повреждения:

- трещина (надрыв)

- неполный разрыв

- полный разрыв

5. По локализации:

- разрыв в дне матки

- разрыв в теле матки

- разрыв в нижнем сегменте

- отрыв матки от сводов влагалища.

Клиническое течение, диагностика и акушерская тактика в зависимости от стадии разрыва:

Угрожающий разрыв:

- чрезмерная родовая деятельность

- высокое расположение контракционного кольца, сопровождающееся болезненностью в нижнем сегменте.

- затрудненное мочеиспускание

- непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность при подвижной над входом в таз головке.

Акушерская тактика:

При живом плоде - кесарево сечение, при мертвом плоде - плодоразрушающая операция.

Начавшийся разрыв:

- перечисленные выше симптомы (в разном их сочетании)

- резко болезненные схватки с выраженным судорожным характером

- болезненность живота вне схваток или потуг

- общее беспокойство

- кровянистые выделения из матки в небольшом количестве

- ухудшение состояния плода

Акушерская тактика:

Экстренное кесарево сечение; ушивание разрыва или ампутация (экстирпация) матки.

Свершившийся разрыв:

- внезапное прекращение схваток

- изменение формы живота и развитие пареза кишечника

- нарастание симптомов геморрагического шока

- нарастание болезненности по всей поверхности матки или локально, особенно при смещении матки

- при разрыве по рубцу - симптом «ниши»

- кровотечение наружное или внутреннее

- нарушение состояния плода

- более стертая клиника при неполном разрыве матки - гематома в широкую связку.

Акушерская тактика:

Экстренное чревосечение; ушивание разрыва или удаление матки.

Обезболивание-общее, борьба с шоком, гемотрансфузия.

Объем операции:

1. Ушивание: если разрыв небольшой (по рубцу), свежий (до 2-6 часов), в пределах нижнего сегмента тела матки, без размозжения и ранения крупных сосудов + стерилизация при нетяжелых состояниях.

2. Ампутация: при обширном разрыве с переходом на шейку с умеренной угрозой инфицирования.

3. Экстирпация: обширный разрыв с переходом на шейку + ранение крупных сосудов+ инфицирование.

При ДВС и тяжелых кровотечениях - перевязка a Uterina.

Профилактика разрыва матки в сновном связана с организационными мероприятиями, начинать которые нужно еще в ж\к. Угрожаемых в отношении разрыва матки беременных выделяют в группу риска. Разрыв матки легче предупредить, чем лечить.

Родовая травма плода - это повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы. Причины:

- относительное несоответствие размеров плода и таза матери при родах per vias naturalis.

- выраженное несоответствие при клинически узком тазе (при запоздалом КС)

- нарушение техники акушерских операций (при недоучете условий, при недоучете противопоказаний, при выполнении их неквалифицированно и грубо).

Предрасполагающие факторы:

1. Антенатальные: внутриутробные инфекции, резус-несовместимость, нарушение обмена, эндокринопатии, аномалии плода, крупный плод, гипотрофия плода.

2. Интранатальные - асфиксия.

Основные виды родовых травм:

1. Внутричерепной травматизм.

2. Повреждение костей (поднадкостничные переломы ключиц, бедер и плеча) и мягких тканей.

3. Парез лицевого нерва.

Тестовый программированный контроль знаний студентов по теме осуществляется на компьютере по специальной программе.

Вопросы для устного опроса

1. Что относят к родовому травматизму матери?

2. Перечислите причины травм мягких тканей.

3. Расскажите строение тазового дна.

4. Какова клиническая картина и лечение при разрывах вульвы?

5. Когда разрывы влагалища сочетаются с разрывами промежности?

6. Когда разрывы влагалища сочетаются с разрывами шейки матки

7. Тактика лечения при подслизистом разрыве влагалища.

8. Перечислите признаки угрожающего разрыва промежности.

9. Расскажите классификацию разрывов промежности по степеням.

10. Как диагностировать разрывы промежности?

11. Опишите технику восстановления промежности при травмах 1 и 2 ст.

12. Опишите технику восстановления промежности при травмах 3 и 4 ст.

13. В чем заключается профилактика разрывов промежности?

14. В каком направлении чаще происходят разрывы шейки матки?

15. Расскажите классификацию разрывов шейки матки по степеням.

16. Какова диагностика и лечение разрывов шейки матки?

17. Расскажите строение матки. Что такое нижний сегмент? 18.Перечислите причины, приводящие к разрыву матки.

19. Как классифицируются разрывы матки по Л. С. Персианинову?

20. Угрожающий разрыв матки: клиника, диагностика, лечение.

21. Начавшийся разрыв матки: клиника, диагностика, лечение.

22. Совершившийся разрыв матки: клиника, диагностика, лечение.

23. Особенности клинического течения разрывов матки по рубцу.

Признаки несостоятельности рубца на матке.

24. Дифференциальный диагноз разрывов матки.

25. 0т чего зависит объем операции при разрывах матки?

26. Перечислите группу риска по разрыву матки.

27. От чего зависит прогноз при разрыве матки.

28. Что такое родовая травма плода?

29. Перечислите причины, приводящие и предрасполагающие к

родовой травме плода.

30. Перечислите основные виды родового травматизма.

Ситуационные задачи.

1. В родильном зале наблюдается роженица. Роды вторые, стремительные. Продолжительность родов Зч. 20 мин. Вес ребенка 3600 г. Через 5 мин. После рождения плода самостоятельно отделилась плацента и выделился послед: дефектов плацентарной ткани нет, оболочки все. Кровопотеря составляет 200 мл. и продолжается непрерывной струйкой. Кровь алая со сгустками. Матка хорошо сократилась.

Диагноз?

Тактика?

2. Повторнородящая 28 лет находится в предродовой палате. Регулярная родовая деятельность продолжается 8ч. Беременность четвертая. Первая беременность закончилась срочными родами живым ребенком весом 3800 г. Вторая и третья беременности были прерваны по желанию женщины. После второго аборта длительное время были кровянистые выделения, в связи с чем через три недели произведено выскабливание полости матки. После этого находилась в стационаре по поводу эндомиометрита 14 дней. Рост 158 см., вес 76 кг. Высота дна матки 40 см., окружность живота 110 см. Размеры таза 24-28-31-19 см, индекс Соловьева 17 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Лобно - затылочный размер головки 13 см. Сердцебиение плода приглушено, 140-150 ударов в мин. Схватки стали очень сильными, частыми, болезненными. По 50-60 с. Через 1 - 1, 5 мин. Между схватками жалуется на боль внизу живота. Матка неправильной формы с косым расположением контракционного кольца на уровне пупка. Признак Вастена положительный. Воды излились два часа назад. Данные влагалищного исследования: шейка сглажена, края её отечные свисают во влагалище, раскрытие маточного зева 8-9см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Имеется умеренная родовая опухоль. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгата 12 см. В момент исследования появились мажущие кровянистые выделения.

Диагноз?

Последовательность Ваших действий?

Лечебная тактика?

3. В родильный дом поступила повторнобеременная с регулярной родовой деятельностью в течении 10 ч. Воды излились дома 4 ч. назад. Беременность пятая. Первые три закончились исскуственными абортами, четвертая - преждевременными родами. В родах - ручное обследование полости матки. При поступлении роженица ведет себя беспокойно: мечется, жалуется на сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 96 ударов в мин., АД 130/70 мм. рт. ст. Беременность доношенная, положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Нижний сегмент матки резко перерастянут, болезненный при пальпации. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода 100 ударов в мин., аритмичное приглушенное. Размеры таза: 24-27-19-18 см. Схватки следуют одна за другой и сопровождаются потугами. Данные влагалищного исследования: отек наружных половых органов. Шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное, края шейки свисают во влагалище. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере резко смещен к лону. Диагональная конъюгата 11 см. Воды окрашены меконием.

Диагноз?

Ваша тактика?

Практическая работа студентов под руководством преподавателя. Преподаватель п одбирает для курации тематических больных из расчета 1 больная на 2-3 студентов. В их обязанности входит сбор анамнестических данных в хронологическом порядке, изучение истории родов, обследование по органам и оценка имеющихся лабораторных данных, на что отводится 30 мин. Рабочего времени. После этого в порядке очередности роженицы приглашаются в смотровой кабинет. Один из студентов в сжатой форме докладывает полученные сведения по данной обследуемой, после чего женщине предлагается лечь на кушетку для проведения наружного акушерского исследования, а затем на гинекологическое кресло для проведения внутреннего акушерского исследования. Студенты должны выслушать сердцебиение плода и оценить его. Студенты также присутствуют и ассистируют на приеме родов и помогают произвести осмотр мягких родовых путей и шейки матки в зеркалах, ассистируют на операции восстановления промежности, производят первый туалет новорожденного, оценивают его состояние по шкале Апгар.

Заключительное слово преподавателя

Преподаватель подводит итоги проведенного занятия, дает краткую характеристику качеству подготовки группы к занятию, отмечает допущенные ошибки при курации больных. После этого называет тему следующего занятия и рекомендуемую литературу для подготовки.

ЛИТЕРАТУРА

Основная: А. Савельева Г. М. «Акушерство». М. 2000

Б. Репина М. А. Разрыв матки. М. 1984

Дополнительная: А. Чернуха Е. А. Родовой блок. М., 1991

Б. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. С-П., 1985