II. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Утвержден протоколом

Заседания Экспертной комиссии

По вопросам развития

Здравоохранения № 18 МЗ РК

От 19 сентября 2013 года

Недостаточный рост плода

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Клиническая классификация:

1) По времени возникновения:

- ранняя форма;

- поздняя форма.

2) По типу развития:

- симметричная форма: пропорциональное уменьшение всех размеров плода;

- асимметричная форма: уменьшается только окружность живота плода, размер головки и размер трубчатых костей в норме (встречается чаще).

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

госпитализация – плановая.

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий

1) Ведение гравидограммы.

2) Ультразвуковая биометрия.

3) Биофизические тесты:

- модифицированный биофизический профиль плода (бпп);

- измерение количества околоплодных вод;

- нестрессовая кардитокография.

4) Допплерометрия пупочной артерии.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1) Консультация врача генетика (в случае симметричной формы ЗВУР).

2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромосомных нарушений.

13. Диагностические критерии: нарушение состояния плода.

13.1. Жалобы и анамнез – плохое шевеление плода в данную беременность, в анамнезе наличие данных о потерях беременности, антенатальной гибели плода, задержке развития плода, нарушения состояния плода по данным КТГ и ДМ

13.3. Физикальное обследование: измерение ОЖ и ВДМ.

13.3. Лабораторные исследования: нет специфических лабораторных методов при ЗВУР.

13.4. Инструментальные исследования – КТГ, ДМ.

13.5. Показания для консультации специалистов: генетик - при наличии данных о ВПР плода.

13.6. Дифференциальный диагноз: -

1) Ведение гравидограммы

Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карты.

Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

2) Ультразвуковая биометрия

Окружность живота и предполагаемая масса плода – наиболее достоверные диагностические показатели для определения маловесного плода. Наиболее ценный показатель – это предполагаемая масса плода. Данный показатель базируется на измерении окружности головы, окружности живота и длины бедра.

3) Биофизические тесты:

a) Модифицированный биофизический профиль плода (БПП).

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП, который включает в себя определение АИ и результаты НСТ.

b) Измерение количества околоплодных вод:

Используемые методики для измерения амниотической жидкости:

- Максимальная глубина вертикального кармана - данная методика идентифицирует глубину кармана 2-8 см как нормальную, 1-2 см как пограничную, < 1 см - как сниженную и > 8 см - как повышенную.

- Индекс амниотической жидкости - помощью него делается попытка количественно оценить общее количество амниотической жидкости, суммируя самый глубокий вертикальный карман жидкости в четырех квадрантах матки, при этом центральной точкой является пупок.

c) Нестрессовая кардитокография:

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

4)Допплерометрия пупочной артерии:

Индексы сосудистого сопротивления:

- индекс резистентности;

- пульсационный индекс;

- систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).

Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

14. Цель лечения – динамическое наблюдение за состоянием плода, родоразрешение в оптимальные сроки.

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение:

- Прекращение курения беременной женщины;

- Лечение бессимптомной бактериурии;

- Назначение ацетилсалициловая кислота беременным женщинам с преэклампсией в анамнезе

- Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)

15.2. Медикаментозное лечение – нет.

15.3. Другие виды лечения – альтернативный метод лечения – установка фетальной интраваскулярной порт-системы с целью нутритивной поддержки плода (инновационная технология).

15.4. Хирургическое вмешательство показано в случае угрожающего состояния плода – родоразрешение путем операции кесарево сечение в интересах плода (по показаниям).

Показания к досрочному родоразрешению при наличии одного из признаков нарушения функционального состояния плода в зависимости от срока гестации

Показания к досрочному родоразрешению при ЗВУР:

1) При сроке беременности до 29нед.+0дн.:

- по данным допплерометрии: реверсный диастолический компоненткровотока в венозном протоке;

- по данным КТГ значение показателя STV-2, 6 и менее.

2) При сроке беременности 29нед.+0дн.–31 нед.+6 дн.:

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонентв венозном протоке;

- по данным КТГ значение показателя STV-2, 9 и менее.

3) При сроке беременности 32нед.+0дн.–33 нед.+6 дн.

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонентв венозном протоке и/или реверсный диастолический компоненткровотока в артерии пуповины;

- по данным КТГ значение показателя STV-3, 5 и менее.

4) При сроке беременности 34нед.+0дн. и более:

- по данным допплерометрии: нулевой диастолический компонентв артерии пуповины и/или венозном протоке;

- по данным КТГ значение показателя STV менее 4, 0.

Решение о досрочном родоразрешении принимает консилиум в составе врачей акушеров-гинекологов, неонатолога, при информированном согласии женщины. Предпочтение следует отдавать родоразрешению через естественные родовые пути, однако в каждом случае вопрос решается индивидуально в зависимости от состояния плода.

15.5. Профилактические мероприятия с указанием факторов риска

Первичная профилактика:

- профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания;

- устранение вредных привычек;

- предгравидарная подготовка.

Факторы риска:

1) Материнские факторы:

- многоплодная беременность;

- переношенная беременность;

- инфекции во время беременности у матери (сифилис, герпес, краснуха, токсоплазмоз, гепатит);

- сердечно-сосудистые осложнения (высокое кровяное давление, некоторые сердечные заболевания)

- преэклампсия или эклампсия;

- эндокринные заболевания;

- врожденные тромбофилии

- любая хроническая или длительная болезнь у матери: серповидно-клеточная анемия, системные заболевания, заболевания легких с развитием дыхательной недостаточности, заболевания почек и т.д.

2) Плацентарные факторы:

- дефекты, связанные с плацентой и пуповиной, которые ограничивают кровоснабжение плода (одна артерия в пуповине, обвитие пуповины вокруг части тела плода; также, истинный узел пуповины, оболочечное прикрепление пуповины);

- недостаточная масса и поверхность плаценты (менее 8% массы тела новорожденного);

- аномалии прикрепления плаценты (низкое расположение плаценты, предлежание плаценты).

3) Внешние факторы:

- медикаменты (варфарин и фенитоин);

- вредные привычки (курение, алкоголь, наркотические вещества);

- проживание выше 3000 м над уровнем моря.

4) Наследственные факторы:

- генные и хромосомные нарушения, а так же врожденные аномалии развития плода: трисомия по 13 хромосоме (синдром Патау), 18 (синдром Эдвардса) или 21 (синдром Дауна), 22 аутосомных пары, синдром Шерешевского-Тернера (45 ХО), триплодия (тройной набор хромосом), дополнительная Х или Y хромосома.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: рождение жизнеспособного новорожденного.