Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Затверджено
|
|
Наказ МОЗ України
19.08.2005 № 415
| Назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває заклад охорони здоров’я ________________________________________ | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Форма первинної облікової документації № 503-1/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України 19.08.2005 № 415 Конфіденційна після заповнення | |
| Найменування та місцезнаходження закладу, відповідальні особи якого заповнюють форму ________________________________________________ ________________________________________________ | ||
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
|
ІНФОРМОВАНА ЗГОДА НА ПРОХОДЖЕННЯ ТЕСТУ НА ВІЛ
Я, ____________________________________________________, _________ років,
(ПІБ)
Я, ___________________________________________ _________, _________ років
(ПІБ)
добровільно звернувся/лася/лись до ______________________________________________
(назва державного або комунального закладу охорони здоров’я)
щоб отримати (потрібне відмітити у квадраті галочкою):
| · Індивідуальне консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію | □ |
| · Консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію сумісно з партнером | □ |
| · Консультування батьків для тестування дитини на ВІЛ-інфекцію | □ |
| · Проходження тесту на ВІЛ без консультування | □ |
| Я / ми підтверджую/ємо, що одержав/ла/ли інформацію щодо (потрібне підкреслити, ” так” чи “ні” окреслити колом): | |||
| · процедури тестування на ВІЛ-інфекцію | Так | Ні | |
| · умов одержання офіційного висновку (довідки) про результат тесту | Так | Ні | |
| · заходів профілактики зараження і шляхи передачі ВІЛ | Так | Ні | |
| · можливості отримання медичної, психологічної, консультативної та соціальної допомоги | Так | Ні | |
| Я / ми підтверджую/ємо, що(потрібне підкреслити, ” так” чи “ні” окреслити колом): | |||
| · розумію/ємо можливі наслідки негативного або позитивного результату тесту | Так | Ні | |
| · поінформований/на/ні про своє право відмовитися від тестування | Так | Ні | |
| · поінформований/на/ні про те, що позитивний результат мого/нашої дитини тесту буде переданий в територіальний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом з метою активного залучення мене / нас/ дитини для подальшого обстеження та лікування, в тому числі для проведення при необхідності антиретровірусної терапії | Так | Ні | |
| · повністю задоволений/на/ні якістю отриманої інформації | Так | Ні | |
| Я / ми підтверджую/ємо (потрібне підкреслити, ” так” чи “ні” окреслити колом): | |||
| · свою добровільну згоду на тестування на ВІЛ мене/нас/дитини та дозволяю/ємо закладу взяти зразок /зразки моєї /нашої крові / крові дитини (іншої біологічної рідини) для дослідження на ВІЛ | Так | Ні | |
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________
Підпис пацієнта/батьків/іншого законного представника цієї особи __________________________________________________________________________________
ПІБ та підпис лікаря державного або комунального закладу охорони здоров’я _______________________________________________________________________________
Дата заповнення
Начальник центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков