Причиненного здоровью гражданина

В _____________________________________ (наименование работодателя)

я работал с «__» ___________ 20 __ г. на основании трудового договора в должности ____________________________________ и выполнял работу ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать характер работы, трудовую функцию)

«__» __________ 20 __ г. при исполнении служебных обязанностей мне причинено трудовое увечье ____________________________________________________________________________________________________________________________________________

(изложить обстоятельства причинения трудового увечья)

Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае подтверждается заключением о причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными «__» __________ 20 __ г. в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан инвалидом ____ группы с утратой ___ % профессиональной трудоспособности в результате несчастного случая на производстве (заключение МСЭК от «__» ___________ 20 __ г.

После происшествия со мною несчастного случая я не работаю (вариант: работаю в должности ______________________________________)

с «__» __________ 20 __ г. (копия (выписка из) приказа № ___ от «__» __________ 20 __ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный заработок составлял __________________________________________________________

рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднемесячный заработок в размере ____________________________________________________

рублей) (справка прилагается).

Согласно расчету, произведенному мною по правилам ст. 1086 ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет ______ % к моему среднемесячному заработку до увечья, т.е. ______________________ рублей. Расчет прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес дополнительные расходы на ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать – наличие, дополнительного питания, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)

на общую сумму ______________________________________________________________________

рублей. Расчет дополнительных расходов и подтверждающие производственные расходы документы прилагаются.

То обстоятельства, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода, подтверждается ____________________________________________________

(привести ссылки на доказательства – медицинские справки, выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.).

Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1046 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также производственные мною в результате несчастного случая дополнительные расходы.

«__» ____________ 20 __ г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1084-1086 ГК РФ, прошу:

1. Взыскать с ответчика _______________________________________________________________

(наименование работодателя)

в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, __________________________рублей ежемесячно с «__» __________ 20 __ г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере ____________________________________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей _______________________________________________________________

Приложение:

1. Трудовой договор – на _____ стр.

2. Копия (выписка из) приказа № __ от «__» _________ 20 __ г. о приеме на работу – на _____ стр.

3. Акт о несчастном случае – на ____ стр.

4. Заключение о причине несчастного случая – на ______ стр.

5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности – на ______ стр.

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья – на ______ стр.

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) – на ______ стр.;

8. Копия (выписка из) приказа № ___ от «___» __________ 20 __ г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) – на _____ стр.

9. Расчет утраченного заработка – на _____ стр.

10. Расчет дополнительных расходов – на _____ стр.

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на _____ стр.

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнительных расходов, - на _____ стр.

13. Копия заказного письма от «__» __________ 20 __ г. – на ____ стр.

14. уведомление о вручении ответчику заказного письма – на ____ стр.

15. Другие доказательства – на _____ стр.

16. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления: «__» __________ 20 __ г.

Подпись истца

В ___________________________________

(наименование арбитражного суда)

Копия: ______________________________

(наименование и почтовый адрес ответчика)

Истец: ______________________________

(сведения об истце, указанные

в подп. 2 п. 2 ст. 125 АПК РФ)

Ответчик: ___________________________

(сведения об ответчике, указанные

в подп. 3 п. 2 ст. 125 АПК РФ)

Цена иска ___________________________

(сумма в рублях, если иск подлежит оценке)