При среднетяжелом и тяжелом течении

Примечания: гиперинфляция – повышенная воздушность легких, выявляемая на рентгенограмме; Р_аО₂, Р_аСО₂ – парциальное напряжение газов в артериальной крови.

Эмфизематозная форма характеризуется преимущественным раз­витием дыхательной недостаточности. Таких больных образно называют «розовыми пыхтельщиками», поскольку для преодоления преждевременно наступающего экспираторного коллапса бронхов выдох производится че­рез сложенные в трубочку губы и сопровождается своеобразным пыхтени­ем. Они чаще худые, кашель преимущественно сухой или с небольшим ко­личеством сухой и вязкой мокроты. Цвет лица розовый, т.к. достаточная оксигенация крови поддерживается максимально возможным увеличением вентиляции, но в этой связи больные очень плохо переносят физическую нагрузку. Легочное сердце длительное время компенсировано.

Бронхитический тип формируется у пациентов с постоянной ги-персекрецией бронхов, что увеличивает сопротивление при вдохе и выдохе и ведет к существенному нарушению вентиляции с последующим наруше­нием перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. Эти обстоятельства и обусловливают характерный синий оттенок диффуз­ного цианоза. Больные, как правило, тучные («синие одутловатики» или «одутловатые цианотики»), в клинической картине преобладают кашель с обильным отделением мокроты. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов ведут к быстрому формированию легочного сердца и его декомпенсации.

Таким образом, для клинической картины ХБ типично субклиниче­ское начало болезни и неуклонное ее прогрессирование.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В начальной фазе болезни диагноз ХБ достаточно труден, тем более что по критериям ВОЗ требуется не менее чем двухлет­ний анамнез заболевания.

Диагноз ХБ всегда является диагнозом исключе­ния, т.к. несмотря на достаточно яркие клинические проявления, необходимо исключатьи другие заболевания респираторного тракта, про­текающие с продуктивным кашлем и одышкой.

С цепью диагностики и дифференциальной диагностики используются рентгенологические ме­тоды исследования, обнаруживающие у больных ХБ увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние куполов диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфизе­мы легких.

В клиническом анализе крови при обострении болезни у части больных наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдви­гом и увеличением СОЭ. С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром, для которого характерно повышение показателя гематокрита свыше 47% у женщин и 52% - у мужчин, увеличение числа эрит­роцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вяз­кость крови.

Исследование мокроты дает представление о характере воспали­тельного процесса, его выраженности, а микробиологическое исследова­ние целесообразно проводить для подбора рациональной антибактериальной терапии.

Электрокардиография позволяет у ряда пациентов выявить при­знаки гипертрофии правых отделов сердца.

Бронхологическое исследование проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями лег­ких. Исследование может включать осмотр слизистой оболочки бронхов, культуральное исследование бронхиального содержимого, бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления и биопсию слизистой оболочки бронхов.

Ведущее значение в диагностике ХБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания.

Спирометрия является основным методом исследования, ее показатели наиболее объективны и служат не только для диагностики и дифференциальной диагностики патологии органов дыхания, но и для экспертизы трудоспособности больных.

Обязательным является определение следующих параметров: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ₁), максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% ЖЕЛ. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня, меньшего 80% от должных величин.

Об обратимости обструкции мож­но судить по бронходилатационным тестам (челендж-тесты) с использова­нием b₂-агонистов короткого действия (фенотерол, сальбутамол) с оценкой эффекта через 15 минут либо антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид) с оценкой эффекта через 30-45 минут. Прирост ОФВ₁ более чем на 15% от исходных показателей расценивается как обратимая об­струкция.

Пикфлоуметрия проводится для оценки эффективности лечения и контролирует показатель пиковой скорости выдоха.

Дифференциальная диагностика с бронхиальной астмой является наиболее сложной проблемой (табл. 2).

Таблица 2