Улучшение кровоснабжения пораженной нижней конечности

Лечение пациента должно начинаться сразу при поступлении в стационар. Существует три варианта лечения критической ишемии нижних конечностей, они рассматриваются ниже в порядке их использования. Важное значение на выбор тактики лечения оказывает уровень проксимального артериального поражения по данным комплексного обследования, поэтому при дальнейшем изложении результатов реконструктивных сосудистых операций мы приводим данные для двух групп пациентов с поражением аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов.
Ангиопластика
Преимущество любого эндоваскулярного вмешательства состоит в меньшем риске развития системных осложнений и летальности, ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных поражений сосудистого русла.
Выполнять ангиопластику можно лишь в центрах, где существует возможность перевода операции в открытое вмешательство.
Показаниями к ангиопластике аорто-подвздошного сегмента служат:
1. локальные стенозы подвздошных артерий длиной до 10см, не распространяются на общую бедренную артерию
2. односторонняя окклюзия общей или наружной подвздошных артерий, не распространяется на общую бедренную артерию
3. двусторонние стенозы подвздошных артерий 5-10 см длиной, не распространяются на общую бедренную артерию
4. односторонний стеноз наружной подвздошной артерии с распространением на общую бедренную артерию.
Технический успех ангиопластики стенозов подвздошных артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Технический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80-85%. Удаленная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и 60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов страдали перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критической ишемией возможности ангиопластики значительно меньше.
Ближайшая послеоперационная летальность для ангиопластики и стентирования - менее 1%.
Показаниями к использованию стентов после ангиопластики аорто-подвздотного сегмента служат:
1. сохранения резидуального градиента давления после дилатации стеноза
2. диссекция интим, угрожающая тромбозом артерии
3. после реканализации и дилатации хронических окклюзий
4. рестенозы после ранее выполненной ангиопластики.
Четырехлетняя первичная проходимость после стентирования участков стенозов была выше и составляла 77% по сравнению с изолированной дилатацией - 65%, для окклюзий эти цифры были равны 61% и 54%. Пожалуй, можно утверждать, что профилактическое применение стентов улучшает отдаленные результаты ангиопластики аорто-подвздошного сегмента.
Показаниями к ангиопластике инфраингвинального сегмента служат:
1) наличие локального стеноза < Зсм общей или поверхностной бедренной артерии (одно-или двухстороннего) с сохраненными путями оттока
2) локальные стенозы бедренных, артерий длиной от 3 до 10см, не распространяются на дистальный отдел подколенной артерии с сохраненными путями оттока
3) несколько стенозов бедренной артерии, каждый до 3 см длиной, с сохраненными путями оттока.
Результаты ангиопластики бедренно-подколенных поражений зависят от длины поражения, состояния путей оттока и других факторов. Большинство исследований посвящено лечению в основном пациентов с перемежающейся хромотой, очевидно, что результаты лечения больных критической ишемии будут хуже. Первичная проходимость дилатированных участков стенозов через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%.
Идеальным вариантом для ангиопластики берцовых артерий является локальное поражение с хорошими путями оттока, считается, что восстановление прямого кровотока в артерии стопы будет залогом дальнейшего успеха. Поэтому только 20-30% пациентов с поражением артерий этого региона имеют соответствующую анатомическую поражение. Последние опубликованные работы сообщают о техническом успех в пределах 80% случаев и сохранением конечности через 2 года у 60% больных.
Возможна интраоперационная ангиопластика, как для коррекции путей притока, так и оттока (артерии голени и стопы).
Противопоказаниями к ангиопластике служат окклюзия аорты, различные геморрагические расстройства.