Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза при абдоминальном сепсисе
|
|
Абдоминальный сепсис у больных с осложнённой интраабдоминальной инфекцией проявляется клиническими признаками синдрома системной воспалительной реакции, которые включают достаточно чёткие симптомы сепсиса, тяжёлого сепсиса и септического шока. Объективная оценка тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом необходима для анализа перспективных направлений лечебной тактики, определения объёма и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза.
Набольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS 1984 (Франция).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных сепсисом и полиорганной недостаточностью. Одна из них, предложенная J.Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции – Multiple Organ Dysfunction Score, Mods), учитывает нарушение 6 систем: дыхания, печени, почек, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной.
Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ, в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного. SOFA расшифровывают как – Sequential organ failure assessment (оценка органной недостаточности в динамике).
Таблица 4. Характеристика шкал APACHE II и SAPS
| APACHE II (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) Шкала оценки острых и хронических функциональных изменений | SAPS (Simplfied Acute Physiological Score) Упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений |
| * Оценка физиологического состояния больного (APS = Acute Physiological Score) - 12 параметров * Оценка возраста пациента * Оценка сопутствующих заболеваний с учетом плановых и экстренных операций W. Knaus и соавт., 1985 | * Нет необходимости регистрации или расчета среднего АД * Исключены параметры газового состава крови и концентрация креатинина в крови * Отсутствуют “поправки” на сопутствующие заболевания (хронический статус) J. Le Gall и соавт., 1984, 1993 |
Таблица 5. Характеристика шкал оценки полиорганной дисфункции/недостаточности
| MODS (Multiple organ dysfunction score) Шкала оценки полиорганной дисфункции | SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score Sequential Organ Failure Assessment) Шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом Динамическая оценка недостаточности органов |
| - Оценка степени дисфункции 6 систем: Дыхание, почки, печень, гемокоагуляция, ШКГ, сердечно-сосудистая система PAR=ЧСС х ЦВД/АД ср. J. Marshall, D. Cook, N. Cristou и соавт., 1985 | - Оценка степени дисфункции 6 систем; - Упрощена оценка сердечно-сосудистой системы - АД или применение катехоламинов; - Оценка функции почек по уровню креатининемии или объему мочеотделения. J. Vincent, R. Morreno, J. Takada и соавт., 1996M. Antonelli, R. Morreno, J. Vincent и соавт., 1999 |
Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическая разница (табл. 6). В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести - прогноз и оценка риска летального исхода. При этом АPACHE II и SAPS высоко специфичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50-70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки отдельных пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки у конкретного больного и не могут быть рутинной основой для принятия решения в клинической практике, что было отмечено на согласительной конференции Европейского общества интенсивной медицины (1998).
Таблица 6. Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки и полиорганной дисфункции
| Шкалы оценки состояния больных - APACHE II, SAPS | Шкалы оценки полиорганной дисфункции - MODS, SOFA |
| Оценка риска летального исхода | Оценка осложнения |
| Цель - прогноз | Цель - описание синдрома |
| Достаточно сложны для практического использования | Просты для практического использования |
| Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного | Приемлемы для динамического наблюдения за больным |
| Не дают возможности определить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов | Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов |
Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) - другая - описание дисфункции органа, причем с индивидуализацией для конкретного больного. Эти системы, и в частности SOFA, позволяют оценить эффективность проводимого лечения.