Хронический аутоиммунный гастрит (тип А).

Чаще в среднем и пожилом возрасте. Характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью. Встречается редко, меньше чем 1% в популяции. Локализация – фундальный отдел желудка, пилорический отдел – изменяется незначительно → снижается секреция соляной кислоты, пепсиногена, внутреннего фактора (гастромукопротеина), дефицит которого приводит к нарушению всасывания витамина В₁₂ и развитию В₁₂-дефицитной анемии.

Клиника (субъективная симптоматика):

- тяжесть, полнота в эпигастрии после еды;

- отрыжка воздухом, тухлым, съеденной пищей, горьким;

- изжога, ощущение металлического привкуса во рту;

- плохой аппетит;

- урчание, переливание в животе, неустойчивый стул (обусловлены нарушением функции кишечника).

Объективно: похудание, сухость кожи (дефицит витамина А), бледность (вследствие анемии), кровоточивость и разрыхление десен (дефицит витамина С), «заеды в углах рта» (дефицит витамина В₂), может быть снижение АД, язык обложен, разлитая болезненность в эпигастрии.

Диагностика:

1/ R-скопия: ↓ выраженности складок слизистой оболочки желудка.

2/ ФГДС: слизистая истончена, атрофична, бледна.

3/ Гистологическое исследование: атрофия слизистой в фундальном отделе.

4/ Внутрижелудочная рН-метрия: ↓ кислото- и пепсинообразовательной функций, может быть ахлоргидрия.

5/ ИАК: аутоантитела к париетальным клеткам и гастромукопротеину.

6/ ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

7/ БХАК: ↑ билирубина, ↑ γ -глобулинов.

Примеры формулировки диагнозов:

1. Хронический антральный гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori, умеренной активности с повышенной секреторной функцией желудка.

2. Хронический аутоиммунный пангастрит с секреторной недостаточностью.

Лечение хронического аутоиммунного гастрита А:

1. Устранение этиофакторов (нормализация режима питания, исключение алкоголя, курения, лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку, вредных производственных факторов) + лечение других заболеваний ЖКТ, эндокринной системы, почек.

2. Лечебное питание. В фазе обострения – диета № 1а.

Исключить: блюда, оказывающие сильные раздражающие действия на слизистую оболочку (соления, копчености, наваристые супы, маринады, острые приправы, жареное мясо, рыбу), плохо переносимые продукты (молоко, виноградный сок, сметану); алкогольные напитки, в т.ч. пиво.

Ограничить: употребление соли, крепкого чая, кофе.

Все блюда готовятся в жидком виде или желе. Пища принимается небольшими порциями каждые 2-3 часа. Можно: каши (манная, рисовая), ягодные кисели, омлеты, протертый творог. Через 2-3 дня по мере ликвидации острых симптомов больных переводят на диету № 1: супы из картофеля, вегетарианские щи, простокваша, кефир, нежирное мясо в отварном виде или паровые котлеты, некрепкий чай, сухое печенье. Энергетическая ценность ≈ 2600 ккал. По мере ликвидации воспаления показана постепенно нарастающая функциональная стимуляция функциональных желез – диета №2 (механическое щажение желудка с сохранением химических раздражителей). Можно: молоко, кефир, сливочное и растительное масла, мясные и куриные бульоны, овощные навары, сосиски, овощи, фрукты мягкие, сладкие, без кожуры, сок капусты, сок черной смородины, березовый сок; питание 5-6 раз/день.

Избегать: жирных сортов мяса, жареных пирогов и картофеля, консервов, копченостей, блинов, перца, горчицы, уксуса.

Запрещается: грубая, раздражающая пища (свежий черный хлеб, свежие изделия из теста, капуста, виноград, продукты, вызывающие брожение в кишечнике).

После окончания курса лечения в фазе ремиссии – диета № 15.

3. Лечебный режим: лечение амбулаторное, при выраженном обострении госпитализация.

4. Купирование обострения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка:

- настои тысячелистника, ромашки, мяты, корня валерианы, зверобоя (они содержат противовоспалительные и антиспазматические вещества); внутрь по ½ стакана 4-6 раз/день до еды 3-4 недели;

- вентер (сукральфат) по 1 г 3 раза/день до еды (образует защитный слой на слизистой желудка);

- плантаглюцид (из листьев подорожника): по 1 ч.л. гранул на ½ стакана воды 3 раза/день перед едой или настой листьев подорожника (15 г на 200 мл воды) по 1 ст.л. 3-4 раза/день перед едой.

Противовоспалительная терапия проводится 2-3 недели.

5. Коррекция нарушения желудочной секреции (стимулирующая секреторную функцию желудка терапия):

- пентагастрин (стимулирует секрецию соляной кислоты и пепсина) п/к по 1-2 мл 0, 025% раствора перед едой;

- прозерин (стимулирует продукцию соляной кислоты и пепсина) п/к 0, 5-1, 0 мл 0, 05% раствора 1-2 раза/день, внутрь 0, 01-0, 015 2-3 раза/день 2-3 недели;

- кокарбоксилаза в/м 50-200 мг 1 раз/день 3-4 недели, липоевая кислота (липамид) 25-50 мг 3 раза/день после еды 3-4 недели → ↑ энергетический потенциал секреторных клеток желудка;

- цитохром С (улучшает обменные процессы слизистой желудка по 20 мг 4 раза/день за 30 минут до еды внутрь 10 дней или в/м по 4, 0-8, 0 мл 0, 25% раствора 1-2 раза/день 10-14 дней;

- сбалансированные поливитаминные комплексы: ундевит, пангексавит, олиговит, дуовит, ревит → улучшают течение обменных процессов слизистой желудка - 1-2 месяца.

6. Заместительная терапия применяется, когда стимулирующая терапия неэффективна:

- сок желудочный: содержит все ферменты желудочного сока и соляную кислоту; по 1 ст.л. 3-4 раза/день во время еды;

- пепсидил – 1-2 ст.л. на ½ стакана кипяченой воды 3-4 раза/день во время еды;

- пепсин основной – протеолитический фермент желудочного сока – внутрь в порошках по 0, 2-0, 5 х 3 раза/день во время еды;

- ацидин-пепсин 0, 5 х 3-4 раза/день во время еды, предварительно растворив ее в ½ -¼ стакана воды = бетацид, аципепсол, пепсамин;

- панзинорм – 1-2 драже 3 раза/день во время еды (хорошо переваривает жиры, белки, углеводы), стимулирует выделение желудочного сока;

- соляная кислота разведенная 3% - по 1 ст.л. на ½ стакана воды во время еды 3 раза/день (способствует пищеварению).

7. Коррекция нарушений кишечного пищеварения:

- панкреатин содержит трипсин и амилазу, таблетки 0, 5-1, 0 г перед едой 3-4 раза/день;

- ораза – 1 ч.л. гранул 3раза/день во время или после еды 2-4 недели;

- солизим (гидролизует растительные и животные жиры) – внутрь во время или после еды 1-2 таблетки 3 раза/день;

- сомилаза (содержит солизим и α -амилазу) – внутрь во время или после еды 1-2 таблетки 3-4 раза/день;

- нигедаза (расщепляет растительные и животные жиры) – 1-2 таблетки за 10-30 минут до еды 3-4 недели;

- фестал (расщепляет белки, жиры, углеводы, ↓ образование газов и брожение в кишечнике) – 1-3 драже во время или после еды;

- мезим-форте – 1-2 таблетки 3 раза/день перед или во время еды (содержит амилазу, липазу, протеазу);

- холензим – 1 таблетка 3 раза/день после еды (улучшает кишечное пищеварение).

8. Коррекция нарушения обмена веществ:

- в/в капельно солевые растворы, содержащие натрия хлорид, кальция хлорид, кальция глюконат или кальция хлорид, панангин;

- п/к витамин В₁₂ 500-1000 мкг;

- железосодержащие препараты (конферон, ферроплекс, тардиферон, ферроградумент);

- анаболики: ретаболил, неробол;

- в/в препараты аминокислот.

9. Коррекция моторных нарушений желудка и 12-пертсной кишки:

- прокинетики:

- церукал=реглан=метоклопрамид п/к, в/м 2 мл 2 раза/день или внутрь по 0, 01 г 3 раза/день перед едой;

-мотилиум (домперидон);

- эглонил в/м 2 мл 5% раствора 2-3 раза/день;

- спазмолитики:

- но-шпа 2% раствор 2 мл 2 раза/день или 0, 08 г внутрь;

- галидор 2 мл 2% раствора в/м, внутрь 0, 1-0, 2 г.

10. Стимуляция репаративных и регенеративных процессов слизистой оболочки желудка:

- анаболики (ретаболил) 1 мл в/м 1 раз в 2 недели № 4;

- рибоксин табл. 0, 02 х 3-4 раза/день 3-4 недели – стимулирует синтез белка, нуклеиновых кислот;

- сок подорожника: 1 ст.л. 3 раза/день – 30 дней;

- плантаглюцид: 1 ч.л. гранул в ½ стак. теплой воды 3 раза/день до еды 1 месяц;

- Бефунгин (экстракт березового гриба чаги): 3 ч.л. развести в 150 мл кипяченой воды, по 1-2 ст.л. 3 раза/день за 30 минут до еды – 1-3 месяца;

- масло облепихи: 1 ч.л. 3 раза/день до еды – 3-4 недели (стимулирует репарацию слизистой желудка).

11. Физиотерапия (проводится после купирования обострения и улучшения общего состояния больного):

- гипербарическая оксигенация;

- гальванизация области желудка;

- диадинамические токи Бернара;

- парафино- и озокеритотерапия;

- индуктотермия;

- электрофорез на эпигастральную область.

12. Лечение минеральными водами: за 15-20 минут до еды в теплом виде (30^оС), пить медленно, небольшими глотками, начиная с ¼ -½ стакана 2-3 раза/день. Курс – 21-24 дня («Ессентуки» №№ 4, 17, «Славяновская», «Миргородская», «Арзни».

13. Санаторно-курортное лечение: Ессентуки, Юрмала, «Нарочь», «Речица», «Криница» (Минский район), «Приднепровский» (Рогачевский район).

Течение всех форм хронических гастритов длительное, иногда с чередованием периодов обострений, возникающих под влиянием неблагоприятных факторов и ремиссий. Хронический атрофический гастрит рассматривается как предраковое состояние.

Дифференциальный диагноз с язвенной болезнью желудка. При гастрите отсутствует сезонность обострений.

Хронический гастрит и беременность. У 75% женщин, страдающих хроническим гастритом, заболевание обостряется во время беременности. Как правило, у женщин, страдающих хроническим гастритом, развивается ранний токсикоз: рвота беременных, прием часто она затягивается до 14-17 недель и может протекать тяжело. Хронический гастрит не является противопоказанием для беременности. Несмотря на то, что в период обострения заболевания женщина испытывает дискомфорт и значительное ухудшение самочувствия, непосредственно на течение беременности и на плод обострения хронического гастрита не влияют.

Хронический гастрит у лиц пожилого возраста. Среди больных с диагнозом «хронический гастрит», поставленным на основании клинико-рентгенологических данных, лица старше 55 лет составляли 18%, а старше 64 лет – 40%. Отмечают значительную частоту диспепсических расстройств и тупых болей в подложечной области у стариков. Истинное представление о частоте хронических гастритов можно составить лишь при всестороннем обследовании, включающем гастробиопсию.

Поверхностный гастрит выявляется одинаково часто во всех возрастных группах, частота же атрофического гастрита с каждым десятилетием возрастает и достигает максимума у лиц в возрасте после 55 лет.

Особенности хронического гастрита у лиц пожилого и старческого возраста:

- меньшая, чем у молодых, выраженность клинических симптомов, часто латентные формы;

- атрофические изменения слизистой и выраженная секреторная недостаточность;

- сочетание с холециститом, желчнокаменной болезнью, гепатитом, колитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и другими заболеваниями органов пищеварения.

Течение и прогноз: в течении ХГ периоды улучшения чередуются с обострениями, вызванными погрешностями в диете, стрессами, острыми инфекционными заболеваниями; течение ХГ носит постоянно прогрессирующий характер, обратное развитие процесса возможно лишь при поверхностном гастрите.

Хронический атрофический гастрит расценивается как потенциально предраковое заболевание. Переход процесса в рак чаще наблюдается у лиц со ↓ желудочной секрецией или ахлоргидрией, а также у больных хроническим полипозным гастритом (у 1/3) → обязательное диспансерное наблюдение.

Течение ХГ с сохраненной и повышенной секрецией относительно благоприятное. Общее состояние страдает незначительно. Правильное лечении е обострений быстро вызывает ремиссию, но в некоторых случаях процесс может привести к ЯБЖ и ЯБДПК.

Ригидный и гигантский гипертрофический гастриты несут опасность озлокачествления.

Профилактика: правильный режим и подбор продуктов питания, исключение курения и употребления спиртных напитков, своевременное лечение заболеваний ЖКТ, санация ротовой полости и протезирование зубов, трудоустройство (без командировок и ночных смен) при соответствующих показаниях, диспансеризация, ЛФК, поливитаминотерапия, физиотерапия, прием лекарственных средств (антациды, спазмолитики).

Диспансеризация. Постановление МЗ РБ № 92 от 12.10.2007 г. «Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения в РБ».

Библиография:

1. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев «Болезни желудка и 12-перстной кишки», М.

2. И.И.Гончарик, В.П.Сытый «Практическое пособие по терапии». Мн., 2002.

3. И.Н.Броновец, И.И.Гончарик, Е.П.Демидчик «Справочник по гастроэнтерологии.

4. В.Х.Василенко «Справочник по гастроэнтерологии», М.

5. В.К.Милькамонович «Методическое обследование, симптомы и симптомо-комплексы в клинике внутренних болезней».

6. А.Н.Окороков «Диагностика болезней внутренних органов». Мн.

7. А.Н.Окороков «Лечение болезней внутренних органов»». Мн.

Выписка из приказа № 92

ПРИМЕРНАЯ СХЕМА
диспансерного динамического наблюдения за больными, состоящими в группе Д (II) и Д (III)