Профилактика тромбоза глубоких вен

Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. C этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Главными преимуществами препаратов низкомолекулярного гепарина являются меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное действие, т.е. возможность однократного введения в сутки.

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ

Это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и СШ, так как летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения стресс-язв без применения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52, 8%. Профилактическое применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижает риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3, 5 (до 6, 0). При этом эффективность ингибиторов протонной выше, чем применение H₂-блокаторов. Следует подчеркнуть, что помимо указанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Заключение

Таким образом, основными направлениями интенсивной терапии тяжелого сепсиса и СШ являются:

1. Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст., диурез 0, 5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.

2. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.

3. Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1, 3–2, 0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6, 1 ммоль/л; липиды: 15–20% небелковых калорий.

4. Контроль уровня гликемии.

5. Кортикостероиды: «малые дозы» – 240–300 мг в сутки.

6. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточности двух систем органов и более.

7. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом «Пентаглобин».

8. Антимикробная терапия.

9. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса.

10. Хирургическое лечение сепсиса.

11. Профилактика тромбоза глубоких вен.

12. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.

Вопросы для самоконтроля:

(выберите один правильный ответ)

1) Что такое септическое состояние?

а) генерализованная реакция организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую)

б) острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением доставки О₂ к миокарду

в) критическое состояние, развивающееся при длительном воздействии низкой температуры и снижением температуры ниже 35°С.

2) На основании каких клинических критериев можно поставить диагноз сепсис?

а) – гипертермия 38, 3 или гипотермия 35, 6°С

– лейкопения (менее 3, 5× 10⁹ /л) или лейкоцитоз (> 15× 10⁹/л)

– тромбоцитопения

– инфекция (эндометрит, пиелонефрит)

– олигоурия 30 мл/час и менее, несмотря на адекватную инфузионную терапию

б) – нарушения дыхания с обильной бронхореей, гипертонусом межреберной мускулатуры, бронхоспазмом

– неврологические нарушения, клоникотонические судороги, гиперкинезы

– острая легочно-печеночная недостаточность, пневмония,

– нарушение гемодинамики с резким падением АД, фибрилляция желудочков, гиповолемией.

3) Какая доза допамина вызывает периферическую вазодилатацию и увеличивает кровоток в почках

а) > 20 мгк/кг/мин

б) 1-5 мгк/кг/мин

в) 5-10 мкг/кг/мин

4) Какая доза допамина обладает альфа-адренергическим эффектом, который заключается в спазме сосудов и увеличением ОПСС

а) 20 мкг/кг/мин

б) 5-10 мкг/кг/мин

в) 1-5 мкг/кг/мин

5) Какая доза допамина увеличивает сердечный выброс

а) 5-10 мкг/кг/мин

б) 1-5 мкг/кг/мин

в) > 20 мкг/кг/мин

6) При парезе кишечника какие лечебные мероприятия проводятся

а) эпидуральная анестезия, оксигенотерапия, селективная очистка ЖКТ, цефалоспорины

б) промывание желудка, форсированный диурез, холинолитики, оксигенотерапия, антибиотики

7) Каких два самых важных компонента терапии при септическом шоке

а) адекватная оксигенация, поддержание эффективного сердечного выброса

б) обезболивание, детоксикация

8) Какой орган является самым первым органом-мишенью при сепсисе?

а) ЖКТ

б) лёгкие

в) печень

9) Какой путь введения антимикробных средств является обязательным при сепсисе

а) в/м

б) в/в

в) п/к

10) С какой целью применяют нефракционированный гепарин при лечении сепсиса

а) профилактика тромбоза глубоких вен

б) профилактика образования стресс-язв ЖКТ

11) Основными звеньями патогенеза сепсиса являются:

1) гиповолемия

2) снижение сердечного выброса

3) коагулопатии

4) полиорганная недостаточность

5) иммунодефицит

а) верно все, кроме 1

б) верно все, кроме 2

в) верно все, кроме 3

г) верно все, кроме 4

д) верно все, кроме 5

12) Диагностика сепсиса включает:

1) нарушение функции центральной нервной системы

2) артериальную гипертензию

3) бактериемию

4) тахикардию

5) признаки респираторного дистресс-синдрома

6) симптом Горнера

7) артериальную гипотензию

а) верно все

б) верно все, кроме 1

в) верно все, кроме 2 и 3

г) верно все, кроме 4 и 5

д) верно все, кроме 6 и 7

13) Инфекционно-токсический шок может развиться:

1) при перитоните

2) при пневмонии

3) при эндометрите

4) при менингите

5) при инфекционном эндокардите

а) верно все

б) верно все, кроме 1, 2

в) верно все, кроме 3 и 4

г) верно все, кроме 5

д) верно все, кроме 2 и 5

14) Развитию инфекционно-токсического шока способствуют:

1) массивный прорыв инфекта

2) высокая вирулентность флоры

3) иммунодепрессия

4) нарушения гемодинамики

5) сахарный диабет

а) верно 1 и 2

б) верно 3 и 4

в) верно 5

г) верно 1 и 3

д) верно все

15) При инфекционно-токсическом шоке

клинические различия, вызванные различными возбудителями

а) отсутствуют

б) выражены

в) выражены лишь на ранней стадии

г) выражены на поздней стадии

16) Патогенез инфекционно-токсического шока включает:

1) нарушения транспорта и утилизации кислорода

2) ферментопатию

3) нарушение целостности клеточных мембран

4) активацию перекисного окисления липидов

5) нарушения микроциркуляции

6) белковый катаболизм

7) нарушение утилизации энергетических субстратов

8) сладж-синдром

9) нарушение капиллярной проницаемости и отек интерстиции

а) верно все

б) верно все, кроме 1 и 2

в) верно все, кроме 3 и 4

г) верно все, кроме 5 и 6

д) верно все, кроме 7, 8 и 9

17) Интенсивная терапия при инфекционно-токсическом шоке включает:

1) плазмаферез

2) искусственную вентиляцию легких

3) дренирование лимфатического протока, лимфодренаж и

лимфосорбцию

4) искусственное кровообращение

5) энтеральное питание

а) верно все, кроме 1

б) верно все, кроме 2, 3

в) верно все, кроме 4

г) верно все, кроме 5

д) верно все

18) Факторами клеточного иммунитета считаются:

1) фагоцитоз

2) иммуноглобулины

3) Т-лимфоциты

4) лизоцим

5) лимфоциты

6) опсонизация

а) верно 1 и 2

б) верно 3 и 4

в) верно 3 и 5

г) верно 2 и 6

д) верно 4 и 6

19) Факторами гуморального иммунитета считаются

а) пиноцитоз

б) комплемент

в) иммуноглобулины

г) микрофаги

д) лейкоциты

20) Принципиальная схема интенсивной терапии септического шока включает:

1) хирургическую санацию очага

2) антибактериальную терапию

3) восстановление нормального кровообращения и газообмена

4) коррекцию водно-электролитного обмена и КЩС

5) реодинамичную коррекцию, кардио- и вазоселективными

средствами, диуретиками, кортикостероидами, гепарином

6) коррекцию метаболизма

7) методы физической и биологической сорбции

а) все ответы верны

б) верно все, кроме 1 в) верно все, кроме 2

г) верно все, кроме 3, 4 д) верно все, кроме 5, 6, 7

21) Ошибками при антибиотикотерапии являются:

1) нарушение принципа сочетаемости антибиотиков

2) поддержание низкого уровня концентрации антибиотика

в крови и очаге повреждения

3) продолжительное назначение данного антибиотика

4) назначение антибиотика

без учета принадлежности флоры и ее чувствительности

5) профилактическое назначение антибиотиков

а) все ответы верны

б) верно все, кроме 1

в) верно все, кроме 2

г) верно все, кроме 3

д) верно все, кроме 4

Ответы к вопросам для самоконтроля.

Список рекомендуемой литературы.

Основная:

1. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 176 с.

Дополнительная:

1. Интенсивная терапия. Под ред. В.Д.Малышева. М.: Медицина, 2002.

2. Сепсис и полиорганная недостаточность. / В.Ф. Саенко, В.И. Десятириков, Т.А. Перцева, В.В. Шаповалюк. – Кривой Рог: Минерал, 2005. – 466 с.

3. Сепсис: клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Руководство для врачей / В.В. Мороз, Н.В. Лукач, Е.М. Шифман и др. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2004. – 291 с.

4. Dellinger R.P., Lev M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: Internatio­nal guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical care medicine, 2008. Vol. 36, N1.- P. 296-327 с.

Учебное издание

Авторы:

Голуб Игорь Ефимович

Сепсис: