Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Общие критерииГипертермия, температура тела выше 38, 3°C Гипотермия, температура тела ниже 36°C ЧСС> 90 уд/мин (> 2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона) Тахипноэ Нарушение сознания Необходимость инфузионной поддержки (> 20 мл/кг за 24 ч) Гипергликемия (> 7, 7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета Критерии воспаленияЛейкоцитоз > 12´ 109/л Лейкопения < 4´ 109/л Сдвиг в сторону незрелых форм (> 10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных отклонений от нормы Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных отклонений от нормы Гемодинамические критерииАртериальная гипотензия: САД< 90 мм рт. ст., АДср < 70 мм рт. ст., или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы Сатурация SvO2> 70% Сердечный индекс > 3, 5 л/мин/м2 Критерии органной дисфункцииАртериальная гипоксемия PaO2/FiO2< 300 Острая олигурия< 0, 5 мл/кг ´ ч Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0, 5 мг %) Нарушения коагуляции: АЧТВ> 60 с или МНО> 1, 5 Тромбоцитопения< 100´ 109/л Гипербилирубинемия> 70 ммоль/л Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) Показатели тканевой гипоперфузииГиперлактатемия > 1 ммоль/л Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение. Таблица 6. Концепция PIRO

Таблица 7. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Рис. 1. Алгоритм выбора адренергических средств.

Рис. 2. Алгоритм ранней целенаправленной терапии.

Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг в виде напитка в сочетании с естественным питанием) применяют в тех ситуациях, когда больной может питаться самостоятельно через рот, но потребности в белковых и энергетических нутриентах высокие или больной не может усвоить весь объем лечебного рациона. В качестве смесей энтерального питания, по показаниям, могут быть использованы стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Средний суточный объе готовой смеси – 500–1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. Адаптация больного к смесям проводится постепенно в течение 2–3 дней с увеличением суточной дозы на 50–100 мл.
В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энерготрат.
При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени кишечной недостаточности на первом этапе применяют полуэлементные (олигопептидные) смеси в возрастающей концентрации 10–15–20%, объемом до 2000–3000 мл. По мере восстановления основных функций ЖКТ переходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объемах и концентрации.
Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения небелковые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110–130 ккал. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сут в связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круглосуточного введения. Необходимо отдавать предпочтение жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом (категория доказательности С).
Противопоказания к нутритивной поддержке:
1. Рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин и САД< 90 мм рт. ст.).
2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.
3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.
4. Некорригированная гиповолемия.
5. Декомпенсированный метаболический ацидоз.

Контроль гликемии
Важным аспектом комплексной ИТ тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода у больных с диагностированным сепсисом (категория доказательности С). В этой связи необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4, 5–6, 1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6, 1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0, 5–1 ЕД/ч) для подержания нормогликемии (4, 4–6, 1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы – каждые 1–4 ч в зависимости от клинической ситуации. При выполнении данного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости (категория доказательности В).

Кортикостероиды
Главным итогом современных исследований является получение высокого уровня доказательств, которые можно суммировать следующим образом:
• использование глюкокортикостероидов (ГКС) в высоких дозах (метилпреднизолон 30–120 мг/кг/сут 1 или 9 дней; дексаметазон 2 мг/кг/сут 2 дня; бетаметазон 1 мг/кг/сут 3 дня) в терапии СШ нецелесообразно в связи с отсутствием эффекта на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций;
• добавление гидрокортизона в дозах 240–300 мг/сут на протяжении 5–7 дней к комплексу терапии СШ позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью (категория доказательности В).
Необходимо отказаться от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона. В отсутствие лабораторных доказательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на 3–6 введений) следует прибегать при рефрактерном СШ или необходимости введения для поддержания эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов. Эффективность гидрокортизона при СШ главным образом может быть связана со следующими механизмами действия ГКС в условиях системного воспаления: активацией ингибитора ядерного фактора (IkB-a) и коррекцией относительной надпочечниковой недостаточности. В свою очередь торможение активности ядерного фактора (NF-kB) ведет к снижению синтеза индуцибельной NO-синтетазы (NO – наиболее мощный эндогенный вазодилататор), а также образованию провоспалительных цитокинов, циклооксигеназы и молекул адгезии.
Применение глюкокортикоидов при отсутствии СШ и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно.

Активированный протеин С (дротрекогин-a активированный)

Одними из характерных проявлений сепсиса являются нарушения системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза), которые итоге приводят к гипоперфузии и органной дисфункции. Воздействие активированного протеина С (АПС) на систему воспаления реализуется через несколько механизмов:
• снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что сопровождается предохранением цельности сосудистого эндотелия, играющего важнейшую роль в развитии системного воспаления;
• снижение высвобождения цитокинов из моноцитов;
• блокирование высвобождения TNF-a из лейкоцитов;
• ингибирование выработки тромбина, который потенцирует воспалительный ответ.
Антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное действие AПC обусловлено:
• деградацией факторов Va и VIIIa, что ведет к подавлению тромбообразования;
• активацией фибринолиза за счет подавления PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена);
• прямым противовоспалительным эффектом на эндотелиальные клетки и нейтрофилы;
• защитой эндотелия от апоптоза.
Введение АПС (дротрекогин-a активированный, зигрис) в дозировке 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч снижает риск летального исхода на 19, 4% (категория доказательности А).
Показания к применению зигриса – сепсис с тяжестью состояния более 25 баллов по шкале APACHE II или развитие двухкомпонентной ПОН. Обязательное условие назначения – надежное устранение очага инфекции и как можно более раннее начало инфузии АПС.

Иммунозаместительная терапия
Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов(IgG и IgG+IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект b-лактамных антибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM " Пентаглобин" (категория доказательности А). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3–5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд. Наиболее оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока (" теплый шок") и у пациентов с тяжелым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРAСНЕ II – 20–25 баллов (категория доказательности С).

Профилактика тромбоза глубоких вен
Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (категория доказательности А). C этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина. Главными преимуществами препаратов низкомолекулярного гепарина являются меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов, пролонгированное действие, т.е. возможность однократного введения в сутки.

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ
Это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и СШ, так как летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения стресс-язв без применения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52, 8%. Профилактическое применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 раза и более снижает риск осложнений (категория доказательности В). Основное направление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3, 5 (до 6, 0). При этом эффективность ингибиторов протонной выше, чем применение H2-блокаторов. Следует подчеркнуть, что помимо указанных препаратов важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Методы экстракорпоральной детоксикации
Различные биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации, что становится особенно актуальным при отсутствии естественного печеночно-почечного клиренса в условиях полиорганной недостаточности. Перспективными в этом отношении являются методы заместительной почечной терапии, которые способны воздействовать не только на уремические нарушения гомеостаза у больных как с острой, так и хронической почечной недостаточностью, но и оказывать положительное влияние на другие нарушения гомеостаза и органные дисфункции, выявляемые у больных с сепсисом, шоком и ПОН.
Гемодиализ, основанный на диффузии веществ преимущественно малой молекулярной массы (5´ 10 Д) через полупроницаемую мембрану и удалении избыточного количества жидкости из организма по градиенту давления, широко применяется для лечения больных как с хронической, так и с острой почечной недостаточностью. Скорость диффузии находится в экспоненциальной зависимости от величины молекулярной массы веществ. По мере увеличения молекулярной массы веществ до 5´ 103 Д скорость диффузии уменьшается до предельно низкого уровня и не соответствует скорости генерации потенциально токсичных субстанций, таких как олигопептиды. Для удаления веществ с молекулярной массой от 5´ 103 до 5´ 104 Д гемодиализ малоэффективен, и в этом случае гемофильтрация, основанная на конвекционном способе массопереноса, является единственным методом элиминации большой группы биологически активных веществ и метаболитов. Помимо адекватной коррекции азотемии в процессе гемофильтрации хорошо элиминируются анафилатоксины С3а, С5а, провоспалительные цитокины (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-8), b₂-микроглобулин, миоглобин, паратгормон, лизоцим (молекулярная масса 6000 Д), a-амилаза (молекулярная масса 36 000–51 000 Д), креатинфосфакиназа, щелочная фосфатаза, трансаминазы, и др. Действие гемофильтрации распространяется также на плазменные белки, включая иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, аминокислоты. Наиболее мощным способом очищения крови является гемодиафильтрация, сочетающая в себе 2 способа массопереноса – диффузию + конвекцию, охватывающая весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.
Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) также рассматривается в контексте возможности коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считается применение плазмаобмена в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3–5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. При коэффициенте просеивания, равным 1, в процессе плазмафильтрации хорошо элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, С3-фрагмент комплемента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от патогенных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связанного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стоимости затрат на проведение процедуры.
В настоящее время отсутствуют контролируемые исследования, подтверждающие необходимость применения методов экстракорпорального очищения крови как одного из основных направлений патогенетической терапии сепсиса и СШ. Использование их оправданно в случае развития ПОН с доминированием почечной. Это подтверждается данными Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), в которых в 2003 г. были сформулированы первые согласительные критерии в отношении острой почечной недостаточности (RIFLE), основанные на оценке гломерулярной фильтрации и темпа мочеотделения. По уровню доказательности показания для проведения методов заместительной почечной терапии распределены следующим образом:
• острая почечная недостаточность (категория доказательности С, D);
• острая почечная недостаточность с угрозой или развитием отека головного мозга (категория доказательности С);
• внепочечные показания: лекарственные интоксикации, сердечная недостаточность, ОРДС, сепсис, генерализованная реакция воспаления, детская кардиохирургия (категория доказательности D, E).
Эти же положения касаются отбора пациентов реанимационного профиля для заместительной почечной терапии, начала и окончания процедур, выбора вида процедуры, длительности и режима лечения, расходных материалов (категория доказательности E).

Заключение
Таким образом, основными направлениями интенсивной терапии тяжелого сепсиса и СШ являются:
1. Гемодинамическая поддержка: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср более 65 мм рт. ст., диурез 0, 5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация смешанной венозной крови не менее 70%.
2. Респираторная поддержка: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху.
3. Кортикостероиды: " малые дозы" – 240–300 мг в сутки.
4. Активированный протеин С: 24 мкг/кг/ч в течение 4 сут при тяжелом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточности двух систем органов и более.
5. Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом “Пентаглобин”.
6. Профилактика тромбоза глубоких вен.
7. Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: применение блокаторов Н₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы.
8. Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса.
9. Нутритивная поддержка: энергетическая ценность питания 25–30 ккал на 1 кг массы тела в сутки; белок 1, 3–2, 0 г/кг/сут; глюкоза: 30–70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6, 1 ммоль/л; липиды: 15–20% небелковых калорий.