ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

КАРТА экспертной оценки качества стационарной медицинской помощи.

Общая часть.

1.ЛПУ; 2. Отделение; 3. Карта стационарного больного №. 4. ФИО больного;

5. Пол 5.1. мужской 5.2. женский

6. Возраст; 7. Профессия;

8. Сведения об инвалидности;

9. Место постоянного проживания: 9.1. житель города 9.2. сельский житель

10. Диагноз направившего учреждения:

11. Клинический диагноз: ___________12. Заключительный диагноз: __________

13. Повторная госпитализация в данном календарном году: 13.1. да 13.2. нет

14. Причины повторной госпитализации: 14.1. ранее незаконченное лечение (преждевременная выписка) 14.2. осложнение основного заболевания 14.3. обострение заболевания 14.4. повторный цикл лечения 14.5. прочие причины (вписать) _________

15. Больной находится на диспансерном наблюдении: 15.1. да 15.2. нет

16. Исходы заболевания:

16.1. выздоровление 16.2. улучшение 16.3. без изменения 16.4. ухудшение 16.5. смерть

Преемственность с догоспитальньм этапом:

17. Проходил лечение до госпитализации в поликлинике по поводу данного заболевания: 17.1.нет 17.2. да:

18. Время ожидания госпитализации от начала заболевания (в днях): ______

19. Госпитализация показана: 19.1.да 19.2-нет

20. Госпитализация обоснования в данное учреждение: 20.1. да 20.2. нет

21. Госпитализация: 21.1. экстренная 21.2. плановая

22. Направлен в стационар: 22.1. врачом поликлиники 22.2. средним медицинским работником 22.3. сотрудником кафедры данного ЛПУ 22.4. самообращение 22.5. доставлен скорой помощью

23. Экстренная госпитализация была показана: 23.1. да 23.2. нет

24. Экстренный больной госпитализирован от начала заболевания:

24.1. своевременно 24.2. несвоевременно

25. по причине: 25.1. позднего обращения больного 25.2. отказа самого больного 25.3. отказа родственников 25.4. отсутствия мест в стационаре 25.5. отсутствия транспорта

25.6. неправильная оценка врачом состояния пациента 25.7. по другой причине (вписать)

Диагностические мероприятия, проведенные в стационаре

26. Жалобы собраны: 26.1. в полном объеме 26.2. не в полном объеме

27. Анамнез (заболевания, жизни) 27.1. собран достаточно 27.2. собран неполно 27.3. практически отсутствует

28. Данные объективного исследования (общие, локальный статус) описаны:

28.1. в полном объеме 28.2. не в полном объеме

29. План обследования составлен: 29.1. в полном объеме 29.2. не в полном объеме 29.3. практически отсутствует

30. Лабораторное исследование обоснованно: 30.1. да 30.2. нет 30.3. не показано

31. Инструментальная диагностика обоснована: 31.1.да 31.2.нет 31.3. не показано

32. Лабораторное обследование проведено своевременно: 32.1. да 32.2 нет

33. Инструментальная диагностика проведена своевременно: 33.1. да 33.2. нет

34. Лабораторное обследование полное: 34.1. да 34.2. нет

35. Инструментальная диагностика в полном объеме: 35.1.да 35.2. нет

36. Причина неполного обследования:

36.1. в учреждении не проводятся необходимые виды обследований

36.2. отсутствие специалиста(ов) вписать какого (их) ___

36.3. недостаточная оснащенность диагностической службы

36.4.неправильная оценка врачом необходимости проведения диагностических мероприятии

36.5. тяжесть состояния

36.6. перегруженность диагностической службы

36.7. по другой причине (вписать) ____________________________

37. Консультации специалистов проведены: 37.1. полностью 37.2. частично 37.3. излишние 37.4. не показаны

38. Консультации специалистов своевременны: 38.1. да 38.2. нет

39. В качестве консультантов выступали:

39.1. сотрудниками других отделений данного учреждения

39.2. сотрудниками ВУЗов, НИИ, расположенных на базе данного учреждения

39.3. сотрудники других медицинских учреждений

40. Причины несвоевременной или неполноценной консультации:

40.1. отсутствие специалиста

40.2. неудовлетворительная организация консультативной помощи в стационаре

40.3. лечащий врач не назначил консультацию

40.4. лечащий врач назначил консультацию с запозданием

40.5. неявка консультанта

40.6. прочие причины (вписать какие) ___________________________

41. Диагноз установлен своевременно: 41.1 да 41.2. нет

42. Срок установления окончательного диагноза (какой день с момента данной госпитализации): _________

43.Диагноз сформулирован правильно 43.1. да 43.2. нет

43.2.1. не соответствует классификации

43.2.2. неправильная формулировка основного диагноза

43.2.3. неправильная формулировка сопутствующего диагноза

43.2.4 неправильная формулировка осложнений

44. Диагноз установлен правильно: 44.1. да 44.2. нет

45. Причина неправильного установления диагноза:

45.1. особенность течения заболевания

45.2. недооценка врачом имеющейся информации

45.3. затруднение в полноценном обследовании

45.4. не назначено соответствующего лечения

45.5. не использована консультативная возможность

45.6. отсутствие соответствующего специалиста

45.7. кратковременность пребывания

45.8. другие причины (вписать какие) ________________________

46. Обоснование диагноза: 46.1. полное 46.2. неполное 46.3. отсутствует

47. Осложнения заболевания: 47.1. нет 47.2. есть

48. по причине:

48.1. особенность течения заболевания 48.2. недостаточная оперативность в обследовании и лечении больного 48.3. ятрогении 48.4. прочие (вписать какие) _______

Лечебные мероприятия, проведенные в стационаре

49. Принципы медикаментозной терапии соблюдены 49.1. да 49.2. нет

50. медикаментозное лечение: 50.1. достаточное 50.2. недостаточное 50.3. излившее 50.4. не показано

51. Физиотерапевтическое лечение: 51.1. достаточное 51.2. недостаточное 51.3. излишнее 51.4. не показано

52. Инструментальное лечение: 52.1. достаточное 52.2. недостаточное 52.3. излишнее

52.4. не показано

53. Лечебная гимнастика – массаж 53.1. достаточное 53.2. недостаточное 53.3. излишнее

53.4. не показано

54. Причина неполноценного лечения:

54.1. особенность течения заболевания

54.2. ошибка диагностики

54.3. неудовлетворительная организация лечебного процесса в отделении

54.4. отсутствие соответствующих медикаментов

54.55. по другой причине (вписать по какой) _________________

55. Оперативное лечение: 55.1. да 55.2. нет

56. Проведение операции обоснованно: 56.1. да 56.2. нет

57. Хирургическое вмешательство своевременно: 57.1. да 57.2. нет

58. Причина несвоевременного вмешательства:

58.1. наличие противопоказаний к оперативному лечению 58.2. длительная подготовка больного к оперативному вмешательству в связи с его состоянием 58.3. выжидательная тактика 58.4. невнимательное отношение врача 58.5. ожидание консультанта 58.6. техническая причина 58.7. другая причина (вписать) _______________________

59. Консультация анестезиолога перед операцией: 59.1. проведена 59.2. нет

60. Описание операции: 60.1. полное 60.2. неполное

61. Осложнения в ходе операции: 61.1 да 61.2. нет

62. Осложнения после операции: 62.1. да 62.2. нет

Качество и периодичность ведения дневников, эпикризов (этапных и выписных).

63. Проводился постоянный контроль за состоянием больного: (отметить нужное)

63.1. да 63.2. нет 63.3. частично

64. Степень соответствия назначенных и выполненных параклинических диагностических мероприятий _____________%

65. Степень соответствия назначенного и выполненного медикаментозного лечения ________________ %

66. Степень соответствия назначенного и выполненного физиотерапевтического лечения, ЛФК ____________%

67. Переводы больного обоснованны: 67.1. да 67.2. нет

68. Переводы больного своевременны: 68.1. да 68.2. нет

69. Выписка больного обоснованна: 69.1. да 69.2. нет

Срок пребывания в стационаре

70. Число дней пребывания в стационаре: ________________

71. Срок пребывания в стационаре соответствует диагнозу и тяжести состояния:

71.1. соответствует 71.2. недостаточный 71.3. затянувшийся

72. Причина увеличения или укорочения срока пребывания в стационаре:

72.1. особенность течения заболевания

72.2. необратимая форма заболевания

72.3. наличие сопутствующих заболеваний и осложнений

72.4. недостаточная оперативность в обследовании и лечении больного

72.5. прочие (вписать какие) ____________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ___________________________________

Инструкция по заполнению карты экспертной оценки качества стационарной помощи. Карта экспертной оценки качества стационарной помощи предназначена для контроля за качеством лечебного процесса в стационарных учреждениях. Карта экспертной опенки позволяет выявить уровень, на котором имеются дефекты оказания медицинской помощи и определить насколько снижение качества медицинской помощи зависит от действий врача.

Экспертная оценка осуществляется на основании анализа врачебных записей в медицинских картах стационарных больных.

При заполнении общей части требуется вписать название больницы, отделения, в котором проводится исследование, № истории болезни, ФИО, возраст, профессия больного, медицинская карта которого используется для экспертной оценки, сведения об инвалидности, диагноз направившего учреждения, клинический и заключительный диагнозы. В графах: " Диагноз направившего учреждения", " Основной диагноз", " 3аключительный диагноз" необходимо не только дать словесное описание диагноза, но и отметить код по МКБ.

В разделе: " Преемственность с догоспитальным этапом" необходимо вписать число дней ожидания госпитализации (графа 18).

В разделе: " Диагностические мероприятия, проведенные в стационаре" нужно вписать на какой день с момента госпитализации поставлен окончательный диагноз (графа 41).

В разделе: " Правильность ведения дневников, эпикризов" необходимо по истории болезни определить число назначенных и выполненных диагностических и лечебных мероприятий и вычислить % их соответствия (графы 60, 61, 62).

В остальных случаях при заполнении экспертной карты рекомендуется отмечать выбранные ответы галочкой,

В том случае, если ответы не носят взаимоисключающего характера, возможен выбор нескольких ответов.