Расширяющие и оттесняющие инструменты

Инструменты для расширения ран используют во время опера­ции, когда после первого разреза необходимо остановить крово­течение и осмотреть рану, для чего требуется развести ее края. В дальнейшем по ходу операции ассистенты стремятся создать хирургу наилучший доступ и видимость. Для этой цели в хирур­гии применяют различные инструменты, с помощью которых раз­двигают края раны, оттесняют отдельные органы и ткани, обес­печивая таким образом необходимые условия работы.

Наиболее употребительными и простыми инструментами для расширения ран служат крючки хирургические:

• зубчатые (по Фолькману)

выпускают острые и тупые, двух-, трех- и четырехзубчатые; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; острые крючки применяют для удержания более плотных тканей, тупые накладывают на более нежные; крючки острые трех- и четырехзубчатые выпускают двух размеров: малые и средние; крючки тупые четырехзубчатые выпускают трех размеров: малые, средние и большие; инструмент должен обладать достаточной прочностью на изгиб, так как не­редко усилие при растяжении тканей раны достигает 12—15 кгс;

имеют рациональной формы рукоятку, позволяющую прочно фик­сировать инструмент в руке (указательный палец пропускается через кольцо) и удерживать его в продолжении всей операции;

поверхность полируют до зеркального блеска.

Испытания упругости и прочности крючков производят путем подвешивания груза к ручке крючка из расчета: для малых крюч­ков—1, 5 кг на зубец, для средних и больших—2 кг. Крючок при этом опирается на плоскость. В результате испытания зубцы не должны иметь остаточной деформации;

• пластинчатые предназначены для разведения краев раны, отведения крупных кровеносных сосудов и разведения мяг­ких тканей: крючки двусторонние и выпускают нескольких раз­меров; самый длинный (длина 215 мм) —пластинчатый по Фарабефу имеет один конец загнутый на длине 30 мм, второй—на длине 50 мм; изготовляют из листа нержавеющей стали толщиной 2 мм с гладкой, обработанной до блеска поверхностью.

Аналогичные крючки под названием пластины парные по Фарабефу меньшей длины (156 мм) с вылетом концов 22 и 32 мм выпускают по две штуки. Они служат для двустороннего расширения ран. Кроме указанных, выпускают крючки плас­тинчатые для диафрагмального нерва, двусторонние, длиной 150 мм и несколько уже. Крючки еще меньшей длины. (125 мм) и шириной 10 мм входят в набор для операций на кисти при контрактурах Дюпюитрена. Крючки испытывают на упругость подвешиванием груза 5 кг. В результате испытаний концы крюч­ков не должны давать остаточной деформации.

Зеркала служат для расширения полостных ран и естественных каналов. Применяют в медицине с давних времен при гинекологическом, ректальном и др. осмотрах. Главное требо­вание к зеркалам — гладкая, отполированная до блеска поверх­ность, отражающая свет, что весьма важно для дополнительного местного освещения оперируемой полости. Материалом для изго­товления зеркал служит нержавеющая сталь 12Х18Н9 или 20Х13Н4Г9. Твердость после термической обработки должна со­ставлять НКС 30...35 единиц. Края инструмента должны быть за­круглены и притуплены, а поверхность гладко отполирована. Ис­пытания прочности зеркал производят путем поднятия на нем груза массой до 10 кг, при этом рабочая часть зеркала не долж­на разгибаться. Ниже перечислены зеркала, применяемые в об­щей хирургии:

• брюшное Дуайена предназначено для разведения краев брюшной стенки при операциях в брюшной полости; рабо­чая часть имеет седловидную форму, что обеспечивает более ща­дящее действие на ткани, даже при сильном их натяжении, и бо­лее широкое разведение краев раны; рукоятка устроена по типу зубчатых крючков; выпускают двух размеров: с шириной рабочей части 60 и 100 мм;
• печеночное служит для отведения и удержания пе­чени при брюшных операциях с целью ее фиксации или защиты, а также для улучшения подхода к оперируемому органу; имеет рабочую часть в виде плоской узкой (ширина 36 мм) лопатки с закругленными краями, укрепленной в рукоятке под углом 120°, длина 285 мм, ширина 65 мм; аналогично зеркалу Дуайена, но не­сколько длиннее; выпускают трех размеров: с величиной вылета 70, 100 и 130 мм;
• для почек предназначено для расширения раны моче­вого пузыря, а также для отведения (ширина 29 мм с вылетом 100 мм) и подъема (ширина 12 мм с вылетом 26 мм, изогнутое по радиусу) почек;
• почечное Федорова предназначено для оттеснения мягких тканей с целью обнажения почки и почечной лоханки при операции в этой области; рабочая часть расположена под углом 120° к рукоятке и имеет дугообразный изгиб, благодаря чему представляется возможным обнажить глубоко расположен­ный орган и меньше травмировать при этом мягкие ткани; изго­товляют из нержавеющей стали 20Х13 или из титанового сплава ВТ 1-0; последние более долговечны;
• для отведения легкого предназначено для отве­дения легкого при операциях на пищеводе; лопатка перфориро­вана прорезями для предотвращения соскальзывания легкого; выпускают двух размеров: узкое (ширина 125 мм) и широкое (ширина 150 мм);
• для сердца предназначено для оттеснения сердца при операциях в грудной полости; изготовляют гибко-упругим, из не­ржавеющей стали; оконечная часть обрамлена для жесткости полоской или валиком из нержавеющей стали 30Х13, которая прикрепляется к полотну зеркала заклепками; выпускают трех размеров: 160Х50, 112Х40 и 70Х40 мм;
• универсальное предназначено для разведения краев ран при проведении операций в грудной и в брюшной полости; в отличие от любых зеркал, удерживаемых ассистентом в руке, закрепляется на операционном столе и оттягивается с помощью шнура, перекинутого через блок, имеющий ручку вращения и храповой механизм, который стопорит блок в нужном положении;
• двустворчатое предназначено для расширения естественных каналов и полостей (прямая кишка, влагалище, нос); в общей хирургии применяют ректальное зеркало, створки которого разводятся с помощью гайки и винта, а сводятся пру­жиной; рабочие губки тщательно отполированы; изготовляют из стали 30Х13.

Ранорасширители используют для разведе­ния краев ран в брюшной и грудной полостях при соответствую­щих операциях. Они представляют собой двусторонние зеркала, не требующие держания их во время операции, что, несомненно, удобно во многих случаях. Применяют следующие типы ранорасширителей:

• двустворчатый с кремальерой имеет два съем­ных зеркала; кремальера обеспечивает автоматичность действия расширителя; при необходимости оттянуть угол раны, где нередко выпирают ткани, применяют ранорасширитель трех­створчатый того же типа, снабженный дополнительным съем­ным зеркалом;
• без кремальеры дву- и трехстворчатый удерживает края раны разведенными, вследствие образующегося от давления тканей перекоса подвижных стоек и ползунков по отношению к стержню (самоторможение); стержень имеет квад­ратное сечение, на которое устанавливается и фиксируется третье съемное зеркало;
• для ребер винтовой позволяет при разведении ра­ны развить значительные усилия при минимальной резекции ре­бер, например достичь хорошего обнажения и подхода к органам грудной полости; является автоматическим — самодержащим; при приемке обращают внимание на исправность резьбового соедине­ния;
• реечный получил широкое применение при торакальных операциях и операциях на позвоночнике и почках; выпускают семь типоразмеров; подобно винтовым расширителям является мощным, легко разводит ребра при операциях на легких и серд­це; губки окончатые или с рядом отверстий; изготовляют из не­ржавеющей стали 30Х13;
• с органоудерживателем применяют при опера­циях в брюшной полости, помимо крючков размером 38Х75 мм, имеет сменные желобчатые зеркала: малые и большие (ширина 60 мм), предназначенные для оттеснения печени;
• детский применяют при операциях в брюшной поло­сти у детей; позволяет раздвинуть края раны до 90 мм; в установ­ленном положении удерживается храповым механизмом.

Простые оттесняющие инструменты широко при­меняют для оттеснения и защиты органов и тканей.

Пластинка для оттеснения внутренностейприменяется при зашивании брюшной раны и в ряде случаев имеет преимущества перед лопаточкой Буяльского (см. ниже), особенно при оттеснении крупных органов (печень, желудок, се­лезенка и др.); обладает значительными размерами; при отодви­гании и защите брюшных органов надежно предупреждает их выскальзывание; изготовляют из латуни Л-62 или нержавеющей стали 20Х13.

Лопаточка Буяльского служит для оттеснения и за­щиты внутренних органов (желудок, сальник, кишечник и др.) при наложении швов на брюшную рану, а также для оттеснения мягких тканей при остеотомии; изготовляют из нержавеющей стали 30Х13; общая длина 212 мм; имеет соединенную с рукоят­кой лопаточку с ровной, гладкой, выпуклой поверхностью и за­кругленными краями.

Кроме описанной лопаточки, промышленность выпускает ло­патку удлиненную (длина 300 мм).

Ретрактор ампутационный служит для оттягивания и защиты мягких тканей от повреждения пилой при ампутации конечностей; состоит из двух чашеобразных створок, соединенных с помощью шарнира, что позволяет фиксировать в различных положениях одну створку по отношению к другой; в центре створок имеются полукруглые вырезы, которые при све­дении створок в рабочее состояние образуют замкнутое отверстие желаемых размеров для прохождения кости; изготовляют из не­ржавеющей стали.

Роторасширители служат для принудительного раскрыва­ния рта, например при ингаляционном наркозе. Промышленность выпускает два типа роторасширителей, а также языкодержатель:

• роторасширитель с кремальерой имеет изо­гнутые губки, благодаря которым его введение и положение во рту более удобно; выпускают четыре типа с различным изгибом, длиной от 125 до 190 мм;
• винтовой более простой конструкции; позволяет по­лучить плавное медленное раскрытие рта;.
• языкодержатель Матье служит для извлечения и удержания языка; устроен по типу зажимных инструментов с губками окончатой формы, имеющими поперечную насечку да рабочей поверхности; для предупреждения травмы языка в связи с его значительной толщиной губки при запирании на первый зубец кремальеры не приходят в соприкосновение. Выпускают языкодержатели для детей.

Изготовляют из стали 30Х13. При приемке особое внимание обращают на то, чтобы насечка на губках была ровной с при­тупленными вершинами зубчиков. Испытание на эластичность производят путем сжатия между губками стержня сечением 10х10 мм; при этом усилие замыкания на первый зубец кре­мальеры не должно превышать 1—2, 5 кгс.

Шпатели используют для оттеснения языка при осмотре полости рта. Они представляют собой гладкие пластинки с отверстиями или без них. Изготовляют из прочной не­ржавеющей стали. Шпатели имеют толщину всего 2 мм и тем не менее должны быть упругими и не гнуться при употреблении. Шпатели должны быть хорошо отполированы, не иметь царапин, кромки их должны быть закруглены. Выпускают шпатели пред­охранительные, служащие для оттеснения тканей, например при операциях на кисти при контрактуре Дюпюитрена.

Приложение 6.

Приложение 7.