Викладення теми.

Термінологія.

Викладення теми.

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) — хронічне дифузне виразково нек ротичне запалення слизової та підслизової оболонок ободової і прямої кишок. Це тяжке запально деструктивне захворювання травного тракту. У патологічний про цес залучається вся або частина товстої кишки. Частіше хворіють жінки у віці від 15 до 30 років.

Локалізація та частота розвитку уражень при НВК:

– тотальне ураження товстої кишки — 15–20%;

– сегментарне ураження ободової кишки — 30–50%;

– дистальне ураження товстої кишки (проктит) — 30–50%.

Причини розвитку НВК:

Захворювання є поліетіологічним. Обговорюють три основні концепції його виникнення:

1. Причиною захворювання є безпосередня дія деяких екзогенних чинників довкілля, які поки не встановлено. Як основну причину розглядають інфекцію.

2. НВК є автоіммунним захворюванням. За наявності генетичної схильності організму дія одного або кількох «пускових» чинників запускає каскад механізмів, спрямованих проти власних антигенів.

3. Це захворювання зумовлене дисбалансом імунної системи травного тракту, на тлі якого дія будь яких несприятливих чинників призводить до надмірної за пальної відповіді через спадкові або набуті порушення в механізмах регуляції імун ної системи.

Механізми розвитку НВК:

1. Хронічне запальне ураження слизової оболонки товстої кишки із залученням у патологічний процес її підслизового шару.

2. Ураження всієї стінки кишки за гострого перебігу захворювання.

3. Пусковим фактором виникнення захворювання або його чергового загострення може бути психогенний чинник.

Патологічна анатомія:

– запальна реакція, обмежена слизовою і підслизовою оболонками товстої кишки;

– мікроабсцеси крипт товстої кишки;

– множинні виразки внаслідок злиття запальних інфільтратів (виявляють макроскопічно);

– можлива поява псевдополіпозу.

Клініка виразкового коліту:

1. Скарги:

а) багаторазові водянисті випорожнення з:

– домішкою крові;

– гноєм;

– слизом;

б) тенезми, помилкові позиви;

в) біль у животі:

– переміжного характеру;

– за ходом товстої кишки;

г) загальні прояви:

– лихоманка до 39–40 °С;

– зниження маси тіла;

– дегідратація й інтоксикація різного ступеня вираженості;

– набряки на стопах і гомілках.

2. Клініка:

а) огляд:

– блідість шкірних покривів;

– ознаки інтоксикації;

б) пальпація:

– товста кишка спазмована;

– болючість у проекції ободової кишки;

– пальцеве дослідження прямої кишки.

Особливості клінічних проявів НВК залежать від:

1. Характеру перебігу захворювання:

а) гострий перебіг:

– раптовий дизентерійноподібний початок;

– розвиток клінічної картини протягом 1–3 діб;

– інтоксикація та дегідратація;

б) хронічний рецидивний перебіг:

– зміна періодів загострення періодами ремісії;

в) хронічний безперервний перебіг:

– часті рецидиви захворювання або постійне загострення;

– зростання тяжкості стану хворого протягом 6 міс після першої атаки.

2. Фази процесу:

– загострення;

– ремісії.

3. Ступеня активності процесу за даними колоноскопії (4 ступеня): I ст. (мінімальний):

– набряк слизистої оболонки, гіперемія;

– відсутність судинного малюнка;

– легка контактна кровоточивість;

– дрібнокрапчасті геморагії. II ст. (помірний):

– набряк, гіперемія, зернистість, контактна кровоточивість слизової оболонки;

– наявність ерозій, зливних геморагій, фібринозних нашарувань на стінках. III ст. (виражений):

– поява множинних ерозій, що зливаються, і виразок на тлі описаних вище змін у слизовій оболонці;

– у просвіті кишки — гній і кров. IV ст. (різко виражений):

– окрім перерахованих змін визначається формуванням псевдополіпів і грануляцій, що кровоточать.

4. Ступеня тяжкості захворювання:

а) легкий перебіг:

– загальний стан хворого задовільний;

– маса тіла в нормі;

– температура тіла нормальна;

– переважні скарги на диспептичні явища;

– періодичний помірний біль у животі;

– закреп або пронос із частотою випорожнення до 5 разів на добу;

– крововтрата з калом до 20 мл на добу, у калі — слиз, кров;

б) середній ступінь тяжкості:

– астенізація хворого;

– зниження маси тіла на 10% і більше;

– підвищення температури тіла до 37, 8 °С;

– ознаки гіповітамінозу;

– постійний біль у животі;

– здуття, гурчання, тенезми, проноси до 6–10 разів на добу;

– у калі — кров, слиз, гній;

в) тяжкий перебіг:

– загальна слабість, стомлюваність, відсутність апетиту;

– зниження маси тіла більше ніж на 20%;

– підвищення температури тіла до 38, 5 °С і більше;

– симптоми інтоксикації;

– мальабсорбція, порушення травлення;

– біль у животі;

– часто блювання, тенезми, хибні позиви, проноси частіше 10 разів на добу;

– крововтрата із калом понад 50 мл на добу;

– домішки крові, слизу, гною у калі.

5. Наявності ускладнень:

а) місцевих:

– перфорація кишки;

– кишкова кровотеча;

– стриктура кишки;

– псевдополіпоз товстої кишки;

– токсична дилатація ободової кишки;

– малігнізація;

б) системних:

– сепсис;

– вторинний імунодефіцит;

в) позакишкових:

– гепатит;

– склерозуючий холангіт;

– стоматит;

– вузлувата еритема;

– гангренозна піодермія;

– епісклерит;

– поліартрит.

Діагностична програма при НВК:

а) Інструментальні методи дослідження:

– дослідження прямої кишки за допомогою ректального дзеркала;

– ректороманоскопія;

– фіброколоноскопія

– іригоскопія й іригографія. б) Лабораторні дослідження:

– клінічні аналізи крові та сечі;

– біохімічне дослідження крові;

– коагулограма;

– мікробіологічне й імунобіологічне дослідження.

Диференційна діагностика НВК:

– хвороба Крона;

– рак товстої кишки;

– гостра дизентерія.

Лікування НВК:

1. У стадії ремісії — амбулаторна підтримувальна терапія (препарати 5 аміносаліцилової кислоти).

2. У стадії загострення — стаціонарне лікування:

а) терапевтичне лікування (залежно від ступеня тяжкості захворювання та активності процесу в кишці):

– дієтичне харчування (за легкого або середнього ступеня тяжкості перебігу за хворювання — харчування 5–6 разів на день малими порціями, виключення з ра ціону молока, фруктів, овочів, пшеничного хлібу, за тяжкого перебігу — паренте ральне харчування);

– антибактеріальні препарати (сульфасалазин перорально, у клізмах — до 1–2 міс);

– антидіарейні препарати (смекта, лоперамід);

– стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон);

– імунодепресанти (азатіоприн, 6 меркаптопурин, метотрексат);

– загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої кислоти);

б) хірургічне лікування:

Абсолютні показання до хірургічного лікування:

– перфорація кишки;

– токсична дилатація товстої кишки;

– стеноз товстої кишки;

– профузна кровотеча;

– малігнізація.

Відносні показання до хірургічного лікування:

– тяжкий перебіг захворювання;

– неефективність проведеної комплексної терапії. Вибір методу операції:

– за абсолютних показань — колпроктектомія, колектомія з формуванням одно або двостовбурової ілеостоми;

– за відносних — колпроктектомія, колектомія з формуванням одностовбурової ілеостоми або низведення тонкої чи залишку товстої кишки у відхідниковий канал.

Хвороба Крон а — неспецифічний запальний процес у підслизовому шарі травного тракту, переважно сегментарного характеру і рецидивного перебігу.

Особливості процесу:

– ураженим може бути будь який відділ травного тракту;

– переважно ураження зазнає термінальний відділ тонкої кишки;

– ураження травного тракту сегментарні та мультифокальні (множинні);

– найчастіше ураження зазнає тонка кишка.

Причини розвитку хвороби Крона:

– інфекційні (Mycobacterium paratuberculosis та вірус кору);

– імунологічні;

– генетичні.

Патогенез хвороби Крона:

1) запалення починається у підслизовому шарі кишки;

2) поступово запальний процес поширюється на всю стінку кишки;

3) слизова оболонка в місці запалення стає темно червоного кольору;

4) на слизовій оболонці в зоні запалення виникають ерозії та виразки;

5) слизова оболонка має вигляд бруківки через сегментарне ураження стінки кишки;

6) запальний процес виходить за межі стінок кишки, утворюються гранульоми;

7) виникають інфільтрати, абсцеси, нориці.

Локалізація та частота уражень травного тракту при хворобі Крона:

– стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка — 3–5%;

– тонка кишка — 25–30%;

– тонка і товста кишки — 46%;

– товста кишка — 30%;

– пряма кишка — 11–20%;

– аноректальні ураження — 30–40%.

Патоморфологічні зміни при хворобі Крона:

– стінка ураженої ділянки кишки набрякла, глибокі виразки чергуються з ді

лянками незміненої слизової оболонки;

– серозна оболонка ураженої ділянки кишки вкрита множинними білуватими вузликами;

– гіперплазія регіонарних лімфовузлів;

– мікроскопічно виявляють неспецифічні саркоїдоподібні гранульоми;

– гіперплазія лімфоїдних елементів підслизової оболонки.

Клінічні прояви хвороби Крона (залежать від локалізації патологічного процесу, варіанта клінічного перебігу захворювання та наявності ускладнень.

Варіанти клінічного перебігу:

І. Гострий перебіг (захворювання розвивається гостро):

1. Скарги:

а) біль:

– переважно у правій здухвинній ділянці;

– біль постійний або нападоподібний;

б) нудота, блювання;

в) зміна випорожнень: рідкі з домішкою крові або їх затримка;

г) лихоманка.

2. Об’єктивні прояви:

а) огляд: здуття живота;

б) пальпаторно:

– напруження м’язів передньої черевної стінки;

– позитивні симптоми подразнення очеревини;

– можливе визначення інфільтрату.

ІІ. Хронічний перебіг (хвороба розвивається поступово протягом 1–2 років):

1. Скарги:

– біль у животі помірно виражений;

– проноси;

– нудота, блювання;

– виділення крові із прямої кишки;

– зниження маси тіла;

– підвищення температури тіла.

2. Об’єктивні прояви:

– пальпаторно: у черевній порожнині болючі інфільтрати.

ІІІ. Ускладнений перебіг:

1. Місцеві ускладнення:

– нориці зовнішні (на черевній стінці) і міжорганні (міжкишкові з тонкою кишкою, з товстою кишкою, із сечовим міхуром);

– прямокишкові нориці;

– стеноз кишки з розвитком гострої або хронічної непрохідності;

– перфорація кишки, перитоніт;

– кровотеча.

2. Системні ускладнення:

– стоматит

– увеїт;

– вузлувата еритема;

– артрит;

– гангренозна піодермія;

– хронічні захворювання печінки (автоімунний гепатит);

– сепсис.

Діагностична програма при хворобі Крона:

1. Інструментальні методи дослідження:

– дослідження прямої кишки за допомогою ректального дзеркала;

– ректороманоскопія; ’

– фіброколоноскопія;

– іригоскопія й іригографія;

– рентгенологічний пасаж контрастної маси по тонкій кишці.

2. Лабораторні дослідження:

– клінічні аналізи крові та сечі;

– біохімічне дослідження крові;

– коагулограма.

Диференційна діагностика хвороби Крона:

– виразковий коліт;

– рак ободової та прямої кишок;

– гострий апендицит.

Діагностичні ознаки хвороби Крона різного ступеня тяжкості:

1. Легкий перебіг (індекс активності менший 150 од.).

2. Середнього ступеня тяжкості (індекс активності — 150–300 од.).

3. Тяжкий перебіг (індекс активності понад 300 од.).

Критерії визначення ступеня тяжкості хвороби Крона за індексом активності:

Розрахунок індексу активності (ІА):

ІА = (ЧС × 2) + (БІЛЬ × 5) + (САМОП × 7) + (КАТЕГ × 20) + (ОПІОЇД × 30) +

+ (ІНФ × 10) + (Нt × 6) + МАСА,

де ЧС — частота м’яких і рідких випорожнень за останній тиждень;

БІЛЬ — сумарний індекс за останній тиждень (інтенсивність болю від 0 до 3 балів: 0 — немає болю, 1 — легкий біль, 2 — помірний біль, 3 — сильний біль);

САМОП — загальне самопочуття — сумарний індекс за останній тиждень (від 0 до 3 балів: 0 — добре, 1 — незначне погіршання, 2 — погане, 3 — дуже погане);

КАТЕГ — загальна кількість позакишкових ускладнень: * — артрит, артралгія* — іридоцикліт, увеїт * — вузлувата еритема, афтозний стоматит * — тріщини відхідника, нориці, абсцеси * — підвищення температури тіла > 37, 8 °С;

ОПІОЇД — застосування опіоїдних препаратів при проносі (0 — не вживає, 1 — вживає);

ІНФ — абдомінальний інфільтрат (0 — немає, 2 — сумнівно, 5 — є);

Нt — гематокрит: для чоловіків: 47 — факт, для жінок: 42 — факт; МАСА — маса тіла (кг) [1 — (маса фактична): (стандартна маса) × 100].