Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Возбудители внебольничных инфекций






Streptococcus pneumoniae. В последнее десятилетие отмечается появление и распространение в ряде стран пенициллинорезистентных пневмококков, а также штаммов, устойчивых к макролидным антибиотикам, хлорамфениколу, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. При этом в некоторых регионах резистентность к макролидам превалирует над устойчивостью к пенициллину.

У здоровых детей дошкольного возраста из организованных коллективов (Москва, Смоленск и Ярцево) в среднем 7, 5% пневмококков, выделенных из носоглотки, были умеренно резистентны к пенициллину (МПК 0, 12-1 мг/л). Не было обнаружено штаммов с высоким уровнем резистентности (МПК і 2 мг/л). Все штаммы с умеренной устойчивостью к пенициллину были чувствительны к амоксициллину/клавуланату. Уровень резистентности к макролидным антибиотикам составил 4, 6%. Наиболее высокий уровень резистентности был отмечен к ко-тримоксазолу - 56, 8% пневмококков.

По данным многоцентрового исследования " ПеГАС-1" умеренно резистентные к пенициллину штаммы S.pneumoniae составили 7%, при этом 2% штаммов имели МПК пенициллина і 2 мг/л. Все штаммы с промежуточной устойчивостью к пенициллину сохраняли чувствительность к цефалоспоринам. Частота резистентности к эритромицину составила 6, 2%. Наиболее существенной проблемой является устойчивость S.pneumoniae к тетрациклину (27, 1%) и к ко-тримоксазолу (32, 4%).

Результаты многоцентрового исследования резистентности пневмококков, выделенных у детей 1-14 лет с инфекциями ДП (исследование CARTI, 2001), представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Резистентность (%) S.pneumoniae (CARTI, 2001 г.)

* Умереннорезистентные штаммы.

Сокращения:
ЭРИ - эритромицин; КЛА - кларитромицин; АЗМ - азитромицин; МДК - мидекамицин;
СПМ - спирамицин; КЛД - клиндамицин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.

 

Многоцентровое исследование распространенности антимикробной резистентности клинических штаммов S.pneumoniae, проведенное в 2000-2001 гг. Научно-методическим центром Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности и НИИ антимикробной химиотерапии (г. Смоленск) в различных регионах России, выявило значительные региональные вариации лекарственной устойчивости (табл. 1). Штаммы пневмококка со сниженной чувствительностью к пенициллину встречались редко, за исключением центров из Сибири, где были обнаружены не только умереннорезистентные к пенициллину изоляты, но и штаммы с МПК 4-8 мг/л.

Таблица 1. Резистентность (%) клинических штаммов S. pneumoniae в различных регионах России
(2000-2001 гг.)

Регион (N) ПЕН ТЛМ ЭРИ АЗМ КЛА КЛД ЛВФ Х/Д
Центральный (75) 5, 3         1, 3    
Северо-Западный (323) 2, 5   1, 9 1, 9 1, 9 0, 6    
Южный (10)                
Урал (8)     1, 3 1, 3 1, 3 1, 3    
Сибирь (52) 13, 5   3, 8 3, 8 3, 8 1, 9    
Все (468) 4, 1   2, 6 2, 6 2, 6 1, 1    

Сокращения:
ПЕН - пенициллин; ТЛМ - телитромицин; ЭРИ - эритромицин;
АЗМ - азитромицин; КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин;
ЛВФ - левофлоксацин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.

 

Резистентность пневмококков к макролидам была обусловлена, преимущественно, активным выведением антибиотиков из бактериальных клеток и изменением мишени действия (метилирование рибосом). Однако впервые были обнаружены штаммы с новыми механизмами устойчивости (мутации в 23S рРНК и рибосомальных белков L4).

Проспективное исследование резистентности пневмококков, выделенных при инфекциях ДП у госпитализированных пациентов в нескольких стационарах Москвы в 1998-1999 гг. и 2000-2001 гг., продемонстрировало некоторое снижение частоты резистентности к пенициллину и, в меньшей степени, к макролидам (табл. 2).

Таблица 2. Резистентность (%) S.pneumoniae, выделенных в стационарах Москвы в 1998-2001 гг.

Период ЭРИ КЛА АЗМ СПМ КЛД ПЕН ХФ ТЕТ ТСМ
1998-1999 12, 1 НД 14, 3 14, 8 9, 5 23, 7 12, 6 42, 6 35, 6
2000-2001 8, 4 6, 6 7, 9 7, 5 1, 8 10, 0 35, 8   НД

Сокращения:
НД - нет данных; ЭРИ - эритромицин; КЛА - кларитромицин;
АЗМ - азитромицин; СПМ - спирамицин; КЛД - клиндамицин;
ПЕН - пенициллин; ХФ - хлорамфеникол; ТЕТ - тетрациклин;
ТСМ - ко-тримоксазол.

 

Streptococcus pyogenes отличается высокой и полной чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. β -лактамы остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%.

Результаты первого многоцентрового исследования резистентности S.pyogenes в России, проведенного в рамках исследования ПеГАС-1 в 2000 г., представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Резистентность (%) S.pyogenes (ПеГАС-1, 2000 г.)

Сокращения:
ПЕН - пенициллин; ЭРИ - эритромицин; АЗМ - азитромицин;
КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин; ТЕТ - тетрациклин;
ЛВФ - левофлоксацин.

 

Многоцентровое исследование резистентности клинических штаммов S.pyogenes, проведенное в 2000-2001 гг., позволило изучить распространенность устойчивости прежде всего к макролидам в различных регионах России (табл. 3). Частота резистентности к эритромицину варьировала и достигала 11, 4%, при этом не было обнаружено штаммов, устойчивых к телитромицину, представителю нового класса антибиотиков - кетолидов. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам была обусловлена метилированием рибосом, в остальных случаях она была связана с активным выведением (эффлюксом) антибиотика из клетки.

Таблица 3. Резистентность (%) клинических штаммов S.pyogenes, 2000-2001 гг.

Регион (N) ПЕН ТЛМ ЭРИ АЗИ КЛА КЛД ЛВФ Х/Д
Центральный (45)     8, 9 8, 9 8, 9      
Северо-Западный (498)     11, 4 11, 4 11, 4 0, 4    
Южный (10)                
Урал (31)     3, 2 3, 2 3, 2 6, 5    
Сибирь (16)                
Все (468)           0, 7    

Сокращения:
ПЕН - пенициллин; ТЛМ - телитромицин; ЭРИ - эритромицин;
АЗМ - азитромицин; КЛА - кларитромицин; КЛД - клиндамицин;
ЛВФ - левофлоксацин; Х/Д - хинупристин/дальфопристин.

 

Haemophilus influenzae. Основным механизмом устойчивости H.influenzae к аминопенициллинам (ампициллину и амоксициллину) является продукция плазмидных β -лактамаз. Согласно данным, полученным при исследовании в Москве, Смоленске и Ярцево в 1998 г., продукция β -лактамаз пока не является существенной проблемой: резистентность к ампициллину составила 2, 3%.

Наибольшее значение имеет резистентность H.influenzae к ко-тримоксазолу, которая составила 20, 9% (рис.3).

 

Рисунок 3. Резистентность (%) клинических штаммов H.influenzae (ПеГАС-1, 2000 г.)

Сокращения:
АМП - ампициллин; АМК - амоксициллин/клавуанат; ЦФМ - цефуроксим;
ЦТМ - цефотаксим; АЗМ - азитромицин; ТЕТ - тетрациклин;
ЦИП - ципрофлоксацин; ХФ - хлорамфеникол; ТСМ - ко-тримоксазол.

 

Neisseria gonorrhoeae. Определение чувствительности гонококков представляет трудную задачу и требует использования специальных питательных сред, поэтому в России практически отсутствуют достоверные данные о резистентности N.gonorrhoeae к АМП.

Результаты исследования чувствительности гонококков в Москве и Смоленске в 2000 г. представлены на рис. 4. Примечателен высокий уровень резистентности гонококков к пенициллину, тетрациклину. Обращает внимание устойчивость гонококков в Москве к спектиномицину (23%) и ципрофлоксацину (7%), причем в последнем случае за счет резистентных, а не умеренно резистентных, штаммов.

 

Рисунок 4. Резистентность (%) N.gonorrhoeae (2000 г.)

Сокращения:
ПЕН - пенициллин; АМК - амоксициллин/клавуанат; СКМ - спектиномицин;
ТЕТ - тетрациклин; ЦИП - ципрофлоксацин; ЦФС - цефтриаксон.

 

Escherichia coli является наиболее частым возбудителем внебольничных инфекций МВП. На рис. 5 представлены результаты многоцентровых исследований резистентности к антибиотикам грамотрицательных возбудителей инфекций МВП у женщин с острым и рецидивирующим циститом, находившихся на амбулаторном лечении (исследование UTIAP). В 1998 г. исследование проводилось в Москве, Смоленске и Новосибирске; в 2001 г. участвовали центры из Москвы, Санкт-Петербурга, Смоленска, Ростова-на-Дону, Екатеринбурга, Новосибирска.

 

Рисунок 5. Резистентность (%) уропатогенных E.coli (UTIAP, 1998-2001 гг.)

Сокращения:
AMП - ампициллин; ГЕН - гентамицин; TСМ - ко-тримоксазол; НФ - нитрофурантоин;
НАЛ - налидиксовая кислота; ЦИП - ципрофлоксацин; НОР - норфлоксацин.

 

Как следует из представленных данных, наиболее высокий уровень резистентности наблюдался к ампициллину (33, 3%) и ко-тримоксазолу (18, 4%). Наименьшая устойчивость отмечалась к фторхинолонам.

При сравнительном анализе результатов исследований в 1998 г. и в 2000 г. отмечается повсеместный небольшой рост резистентности ко всем исследовавшимся АМП, в том числе к фторхинолонам (ципрофлоксацин, норфлоксацин).

В 2000 г. было проведено первое многоцентровое исследование резистентности к АМП возбудителей внебольничных инфекций МВП у детей - исследование АРМИД-2000. Наиболее частым возбудителем во всех центрах-участниках была E.coli (табл. 4). Обращает на себя внимание высокий уровень устойчивости E.coli к амоксициллину (31-67, 6%) и ко-тримоксазолу (17, 2-45, 9%). Наименьшая резистентность отмечалась к амоксициллину/клавуланату, фосфомицину, ципрофлоксацину, налидиксовой кислоте, гентамицину и нитрофурантоину.

Таблица 4. Резистентность (%) E.coli, выделенных у детей с внебольничными инфекциями МВП (АРМИД-2000).

АМП Москва, N=85 С.-Петербург, N=36 Смоленск, N=73 Казань, N=45 Оренбург, N=26 Иркутск, N=37 Н.-Новгород, N=29
Амоксициллин 49, 4 48, 6 57, 5 48, 9   67, 6  
Амоксициллин/ клавуланат 1, 2 8, 6 5, 5 4, 4   8, 1  
Цефуроксим   8, 6 5, 5 13, 3      
Цефоперазон 1, 2 8, 6 5, 5 13, 3      
Цефтриаксон   2, 9 2, 7 11, 1      
Цефотаксим   2, 9 2, 7 8, 9      
Цефтазидим              
Цефтибутен              
Цефепим   2, 9 1, 4 2, 2      
Имипенем              
Налидиксовая кислота 9, 4 2, 9 6, 8 8, 9     17, 2
Ципрофлоксацин 1, 2   2, 7 4, 4     13, 8
Гентамицин 4, 7 5, 7   15, 5 3, 8 13, 5  
Нетилмицин 2, 4 2, 9 2, 7   3, 8 2, 7  
Амикацин              
Фосфомицин              
Ко-тримоксазол 32, 9 34, 3 39, 7 35, 6 38, 5 45, 9 17, 2
Нитрофурантоин 5, 9   1, 4 2, 2      

 

Вторым по частоте возбудителем инфекций МВП у детей в амбулаторных условиях была K.pneumoniae (рис. 6), наибольшей активностью в отношении которой обладали ципрофлоксацин, налидиксовая кислота и фосфомицин.

Рисунок 6. Резистентность (%) K.pneumoniae, выделенных у детей с амбулаторными ИМП (АРМИД-2000).

Сокращения:
АМЦ - амоксициллин; АМК - амоксициллин/клавуанат; ЦФМ - цефуроксим;
НАЛ - налидиксовая кислота; ЦИП - ципрофлоксацин; ГЕН - гентамицин;
ФСМ - фосфомицин; ТСМ - ко-тримоксазол; НФT - нитрофурантоин.

 

Shigella flexneri и Shigella sonnei. Результаты многоцентрового исследования чувствительности шигелл, проведенного в 1998-2000 гг., представлены в табл. 5 Наибольшей резистентностью отличались штаммы S.flexneri, которые практически полностью были устойчивы к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу, тетрациклину и хлорамфениколу, с незначительными вариациями в различных центрах. Все штаммы Shigella spp. были чувствительны к ципрофлоксацину, норфлоксацину, налидиксовой кислоте (исключение - Москва, где 2, 3% штаммов были устойчивы) и цефотаксиму.

Таблица 5. Резистентность (%) Shigella spp. в различных регионах России, 1998-2000 гг.

АМП S.flexneri S.sonnei
Брянск, (N=14) Москва, (N=44) С.-Петербург, (N=29) Смоленск, (N=89) Брянск, (N=64) С.-Петербург, (N=21) Смоленск, (N=192)
Ампициллин   95, 5 96, 6 95, 5 10, 9 38, 1 30, 7
Ампициллин/ сульбактам 92, 9 93, 2   95, 5 9, 4 33, 3 29, 7
Ко-тримоксазол 92, 9   65, 5 96, 6   95, 2 96, 4
Тетрациклин 92, 9     97, 8 62, 5 66, 7 92, 2
Хлорамфеникол   95, 5   93, 3 26, 6 66, 7 45, 8
Ципрофлоксацин              
Норфлоксацин              
Налидиксовая кислота   2, 3          
Цефотаксим              

 

Представленные в табл. 6 данные о резистентности шигелл, выделенных в Екатеринбурге, также показывают, что S.sonnei были менее резистентны к пенициллинам и тетрациклину, по сравнению с S.flexneri. Исключение составляет ко-тримоксазол, к которому резистентность у S.sonnei была значительно выше. Особый интерес представляют данные о появлении резистентности шигелл к ципрофлоксацину.

Таблица 6. Резистентность (%) Shigella spp. (Екатеринбург, 1999 г.)

  АМП АМС ЦФТ ЦФС ТЕТ ЦИП ТСМ
S.flexneri (n=53) 98, 1 98, 2   20, 4 91, 8 3, 8 73, 6
S.sonnei (n=41) 7, 3 7, 3 2, 4   66, 7 4, 9 97, 6

Сокращения:
АМП - ампициллин; АМС - ампициллин/сульбактам; ЦФТ - цефотаксим;
ЦФС - цефтриаксон; ТЕТ - тетрациклин; ЦИП - ципрофлоксацин;
ТСМ - ко-тримоксазол.

 

Salmonella spp. Как видно из табл. 7, антибиотикорезистентность у сальмонелл пока не представляет реальной угрозы. Не было выявлено штаммов, устойчивых к цефотаксиму, ципрофлоксацину и ко-тримоксазолу. Наибольшая резистентность наблюдалась к тетрациклину (10, 5%) и хлорамфениколу (9, 5%).

Таблица 7. Резистентность (%) Salmonella spp. (Смоленск, 1999 г.)

  АМП АМС ЦТМ НАЛ ЦИП НОР ХФ ТЕТ ТСМ
S.enteritidis 2, 7 2, 7   2, 7     6, 7    
Salmonella spp. 6, 3 6, 3   3, 2     9, 5 10, 5  

Сокращения:
АМП - ампициллин, АМС - ампициллин/сульбактам, ЦТМ - цефотаксим,
НАЛ - налидиксовая кислота, ЦИП - ципрофлоксацин, НОР - норфлоксацин;
ХФ - хлорамфеникол, ТЕТ - тетрациклин, ТСМ - ко-тримоксазол.

 

Однако представленные данные не отражают всей картины антибиотикорезистентности в России. Так в Санкт-Петербурге в 1996 г. были выделены клинические штаммы S.typhimurium и изоляты из окружающей среды, резистентные к цефотаксиму. Молекулярный анализ этих штаммов, а также цефотаксиморезистентных изолятов из стационаров Белоруссии, показал, что они представляют собой один клон, а резистентность к β -лактамам обусловлена одновременной продукцией БЛРС типа CTX-M и пенициллиназы типа SHV.

В Екатеринбурге в 1999 г. 16, 7% сальмонелл были резистентны к ампициллину и ампициллину/сульбактаму, 13, 8% к тетрациклину и 6, 1% к ко-тримоксазолу. Все исследованные штаммы были чувствительны к фторхинолонам. Кроме того, был выделен клинический штамм, резистентный к цефалоспоринам III поколения, но чувствительный к фторхинолонам и ко-тримоксазолу.

Mycobacterium tuberculosis. Одной из основных ведущих причин неэффективности терапии туберкулеза является увеличение частоты множественнорезистентных M.tuberculosis, то есть устойчивых минимум к изониазиду и рифампицину.

В 1991-1994 гг. в девяти областях северо-западного региона России (Республика Коми, Псков, Новгород, Санкт-Петербург и Ленинградская область, Карелия, Вологда, Архангельск, Мурманск) частота выделения M.tuberculosis, первично резистентных к одному и более противотуберкулезным препаратам, увеличилась с 17% до 24%. Уровень вторичной резистентности существенно не изменился и составил около 50%.

В Ленинградской области в 1992-1994 гг. первичная резистентность составила 29, 2%, частота выделения первичных множественнорезистентных штаммов достигала 5, 1% без значительных колебаний в течение всего периода исследования. Вторичная устойчивость внелегочных изолятов в 1989-1994 гг. составила 45, 6% по сравнению с 69, 5% у штаммов, выделенных из респираторных образцов. Распространенность вторичных множественнорезистентных штаммов, полученных из респираторных образцов, значительно увеличилась и составила 33% по сравнению с 8, 8% для внелегочных штаммов микобактерий.

В Ивановской области при тестировании 222 штаммов первичная множественная резистентность составила в 1998 г. 9%, а частота множественноустойчивых штаммов среди 54 изолятов, выделенных у пациентов, получавших ранее противотуберкулезные препараты, составила 25, 9%.

В Томске (1995-1996 гг.) первичная резистентность микобактерий достигала 27, 7%, множественная резистентность - 3, 4%. Исследования, проведенные в 1999 г., выявили уже 6, 5% (27/417) множественноустойчивых штаммов у пациентов, не получавших ранее терапию, и 26, 7% (62/232) у больных, ранее лечившихся противотуберкулезными средствами.

Приведенные данные показывают, что в последние годы наблюдается выраженная тенденция роста множественной устойчивости в целом и, особенно, к двум основным препаратам для лечения туберкулеза: изониазиду и рифампицину.


Поделиться с друзьями:

mylektsii.su - Мои Лекции - 2015-2024 год. (0.013 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал