МеханизмьI реализации положительного инотропного эффекта сердечньIх гликозидов

ьI ьI     АДЕНИЛАТЦИКЛАЗА	Ca2+	Ca2+	Na+	Na+	K+
	Ca2+	Ca2+	Na+	Na+	K+
	Депо Ca2+ в СПР			ДигиталисоподобньIй фактор
	СвободньIй Ca2+
Увеличение содержания внутриклеточного Na+, стимуляция Na+_ Ca2+ обмена	МиофибрилльI
	ПоложительньIй инотропныIй эффект

Сердечные гликозиды усиливают диурез, вследствие угнетения активности Na⁺ - K⁺ - АТФазы канальцевого эпителия, уменьшения реабсорбции натрия, ускорения метаболизма и уменьшения синтеза альдостерона, улучшения гемодинамики (повышение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, снижение гидрофильности интерстиция, увеличение резорбции межтканевой жидкости).

На центральную нервную систему сердечные гликозиды оказывают успокаивающее действие, угнетая K⁺, Na⁺АТФазу нейронов.

Сердечные гликозиды улучшают функцию печени, пищеварительного канала и других органов. Препараты наперстянки могут повышать свертываемость крови.

Показания:

1 Острая (в основном строфантин, коргликон) и хроническая сердечная недостаточность, обусловленная нарушением сократительной активности.

2. Пароксизмальная тахикардия.

3. Мерцательная аритмия.

Сердечные гликозиды рекомендованы как средство первого выбора больным с систолической дисфункцией сердца, независимо от степени выраженности последней в случае тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Назначение сердечных гликозидов больным с синусовым ритмом показано при тяжелой и средней степени тяжести хронической сердечной недостаточности.

При диастолической хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса больше 45% сердечные гликозиды, как правило, не показаны, так как в связи с внутриклеточным накоплением кальция, могут усугублять нарушения диастолического расслабления сердца.

Принципы назначения. Лечение проводится с учетом длительности насыщения и достижения необходимой концентрации в крови:

1. Быстрая дигитализация - быстрое первоначальное назначение нагрузочных (насыщающих) доз и последующий переход на поддерживающие дозы.

2. Медленная дигитализация - применение поддерживающих доз с самого начала. В некоторых странах выделяют среднюю дигитализацию.

Насыщающие дозы (НД) указаны в таблицах, поддерживающие (ПД) рассчитываются по формулам:

ПД = НД * % элиминации

Для расчета поддерживающих доз дигоксина существуют альтернативные формулы, приведенные в справочных изданиях.

Эталонным препаратом считают дигоксин. Его дозирование при хронической недостаточности проводится преимущественно в режиме медленной дигитализации, т.е. начиная с суточной среднетерапевтической поддерживающей дозы (перорально 0, 125-0, 375 мг, первые 2 дня возможно по 0, 5 мг) при отсутствии поражения почек.

Противопоказания. Абсолютные: Выраженная брадикардия, предсердно-желудочковая блокада, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гиперчувствительность к сердечным гликозидам, синдром W-P-W, фибрилляция желудочков, изолированная недостаточность правого желудочка. Относительные: нестабильная стенокардия, ранний период острого инфаркта миокарда и др.

Побочные эффекты, наблюдаемые при передозировке сердечных гликозидов, характерны для острого и хронического отравления. Наиболее часто отмечают симптомы:

1. Желудочно-кишечные (диспепсия, тошнота, нарушение аппетита).

2. Кардиологические (нарушения ритма и проводимости: брадикардия, политопная экстрасистолия, бигемения, тригемения, частичный или полный предсердно-желудочковый блок).

3. Неврологические (головная боль, утомляемость, беспокойство, нарушение зрения, в том числе цветового, галлюцинации).

4. Реже отмечают нарушения водного баланса (уменьшение диуреза, увеличение массы тела), гинекомастию, аллергию (кожные высыпания), тромбоцитопению.

Методы терапии синдрома передозировки сердечными гликозидами (гликозидной интоксикации) включают:

1. Назначение внутрь активированного угля (других энтеросорбентов), холестирамина или холестипола (при отравлении дигитоксином, который выделяется желчью).

2. Атропина сульфат, настойка красавки, капли Зеленина - при брадикардии.

3. Антиаритмические (дифенин, лидокаин) - при желудочковых аритмиях.

4. Препараты калия (панангин, аспаркам, калия хлорид и др.)

5. Донаторы сульфгидрильных групп (унитиол, ацетилцистеин и др.).

6. Комплексоны (NaЭДТА).

7. Препараты витаминов группы В и Е.

8. Метаболитные препараты - рибоксин, неотон, фосфаден, цитохром С и др.

9. Антитела к дигоксину очищенные от глобулинов - FAB-фрагменты (дигитод, дигибид и др.), антидигоксиновая сыворотка.

10. Камфора, сульфокамфокаин.

11. Препараты гемокорректоров (крови и плазмозаменителей).

12. Оксигенотерапия.

У стофантина К, у строфантина G, коргликона - больше выражено систолическое действие, чем диастолическое по сравнению с препаратами наперстянки. Эффект строфантина проявляется через 2-10 минут, максимальный через 30-120 минут. Строфантин G обладает несколько более длительным действием по сравнению с строфантином К. Коргликон представляет новогаленовый препарат ландыша, эффект наступает через 3-5 минут, время достижения максимального эффекта подобно строфантину. Коргликон менее токсичен по сравнению со строфантином, больше выражено успокаивающее влияние на ЦНС. Строфантин и коргликон обычно назначают для лечения острой сердечной недостаточности, при отеке легких. В настоящее время выпускают в таблетках, покрытых оболочкой для всасывания в кишечнике. Входят в состав комплексных таблетированных препаратов, покрытых оболочкой (хомвиокорин – N и др.).

Дигитоксин - наиболее активный гликозид наперстянки пурпурной. Действие начинается через 2 часа, максимальный эффект через 8-12 часов. Больше чем другие препараты наперстянки оказывает диастолическое действие. Может суживать коронарные сосуды. Применяют, главным образом, при хронической сердечной недостаточности, требующей длительного лечения. У больных с явлениями диспепсии или застоя в системе воротной вены применяют в виде свечей.

Дигоксин - препарат наперстянки шерстистой, эталонный медикамент группы сердечных гликозидов. Выраженное систолическое и диастолическое действие, относительно сильный диуретический эффект. Быстрее выводится из организма, чем дигитоксин. Кардиотонический эффект начинается через 30 мин - 2 часа при пероральном введении, через 5-30 мин. при введении в вену. Максимальное действие проявляется в течение 6-8 часов при пероральном и 1-5 часов при внутривенном введении. Применяют дигоксин при хронической недостаточности кровообращения и аритмиях (мерцательной аритмии, пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии), в последнее время имеются сообщения о применении при отеке легких и в качестве противоэпилептического средства.

Целанид действует на сердце подобно другим препаратам наперстянки, однако по сравнению с дигоксином, эффект наступает быстрее, кумуляция незначительна. По сравнению со строфантином у препарата установлено более сильное брадикардическое действие. Применяют целанид для лечения острой и хронической недостаточности кровообращения.

Настой травы горицвета содержит гликозиды, наиболее активным из которых является адонизид. По характеру действия гликозиды горицвета близки к гликозидам наперстянки, однако, менее активны по систолическому действию, менее выражен диастолический эффект, меньше влияют на тонус блуждающего нерва. Они значительно менее стойки в организме, оказывают менее продолжительное действие. При применении терапевтических доз горицвета практически исключена опасность кумуляции. Гликозиды горицвета оказывают больший успокаивающий эффект на ЦНС, чем гликозиды наперстянки. Вместе с тем, препараты горицвета обладают большим раздражающим влиянием на пищеварительный канал. Применяют препараты горицвета при сравнительно легких формах хронической недостаточности сердца. Их используют также в качестве седативных при вегетоневрозах, дистониях и др. Настой травы горицвета с натрия бромидом и кодеина фосфатом входит в состав микстуры Бехтерева.

Основные негликозидные кардиотоники, которые являются резервными средствами и применяются в странах СНГ представлены в классификации:

1. Допаминергические средства (дофамин, добутамин, допексамин, ибопамин и др.).

2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон, пимобендин и др.).

3. Метаболитные препараты - глюкагон, рибоксин, неотон, кислота глутаминовая, и др.

4. Препараты со сложным механизмом действия: левосимендан – кальциевый сенситизатор, ингибитор цитокинов, оказывающий непосредственное влияние на сократительные белки; веспаринон – препарат, увеличивающий внутриклеточное содержание цАМФ путем торможения специфической изоформы фосфодиэстеразы, влияющей на потенциал действия, благодаря влиянию на ионные каналы.

Таблица. Сравнительная характеристика основных нестероидных (негликозидных) кардиотоников

Таблица. Препараты