Мария Тимофеева 4 страница

Педиатру обязательно надо понимать, как обстоят дела в самом начале человеческой жизни, а говоря с родителями, он обязан понимать важнейшие функции родителей. Доктор приходит, когда ребенок болен, но родители важны постоянно, независимо оттого, болен ребенок или нет. Матери, да и обоим родителям, прихо­дится очень трудно, если доктор, которого позвали, чтобы опре­делить, не пневмония ли у ребенка, не замечает, что делают ро­дители, день за днем приспосабливаясь к потребностям ребенка - а не только тогда, когда малыш заболел. Например, большинство сложностей при грудном кормлении никак не связаны с занесением инфекции или с неподходящим биохимическим составом молока. Их причина кроется в проблемах, возникающих у каждой матери, приспосабливающейся к нуждам новорожденного. Каждая мать должна справиться с ними сама - ведь нет двух одинаковых мла­денцев, как нет двух одинаковых матерей, да и к каждому своему ребенку одна и та же мать будет относиться по-разному. Мать не может научиться тому, что от нее требуется, ни из книг, ни от патронажных сестер, ни от докторов. Ее наука - это ее собствен­ный опыт младенчества. Кроме того, она наблюдает, как другие родители ухаживают за детьми и, возможно, сама ухаживала за младшими сестрами или братьями, и ~ что очень важно - она многому научилась в раннем детстве, играя в " дочки-матери".

Некоторым матерям и в самом деле как-то помогают книги, но если мать обращается к книге или к кому-нибудь за советом, ста­раясь... научиться тому, что она должна уметь, мы, конечно же, задумаемся, подходит ли она для этой работы? Она должна обла­дать знаниями, хранящимися на глубинном уровне и не обязательно в той части мозга, где для всего находятся слова. Главное, что делает мать с ребенком, не выражается словами. Это совершенно очевидно и именно это так легко упустить из виду. За свою дол­гую практику я встречал столько докторов, сестер и педагогов, уверенных, что они могут сказать матерям, что им делать, и тра­тивших много времени на наставления родителям. А потом я ви­дел их, когда они сами становились матерями и отцами, вел с ними частые беседы об их трудностях и выяснил, что большинству понадобилось забыть то, что, как они считали, они знают и чему учили других. Нередко они обнаруживали, что их познания на­столько мешали им, что они не могли быть естественными со сво­им первым ребенком. Постепенно они смогли отбросить эти бес­полезные знания, облеченные в слова, и у них установилась связь с их детьми.

Холдинг и обращение с ребенком

Забота о маленьком ребенке может быть описана термином " хол­динг", особенно если расширять его значение по мере того, как ребенок становится старше и его мир усложняется. В конце кон­цов, этот термин может включить функции семьи и далее - более сложным образом - описывать заботу профессионалов.

Вначале, однако, речь идет именно о физическом холдинге - о том, как ребенка держать на руках, то есть о физической сторо­не дела, обусловливающей психологическую, которая может быть хорошей или плохой. Хороший холдинг и обращение облегчают процесс развития ребенка. Плохой холдинг означает постоянное прерывание этого процесса из-за реакций ребенка на неудовлетво­рительное приспособление к его потребностям.

Облегчить развитие в данном контексте означает приспособиться к основным потребностям, природа которых такова, что это мо­жет сделать только кто-то из людей. " Инкубатор" подходит недо­ношенному ребенку, но ступень развития доношенного требует присутствия рядом человеческого существа, пусть даже мать. уха­живая, использует колыбельку или коляску. Мать сумеет приспо­собиться к потребностям ребенка на этой ранней стадии, потому что у нее нет пока других желаний.

Большинству детей везет - их хорошо держат на руках большую часть времени. Это дает им уверенность в благожелательности мира, но еще важнее то, что они имеют достаточно хороший хол­динг, что позволяет им очень быстро эмоционально развиваться. Когда ребенка " достаточно хорошо держат", успешно закладыва­ются основы личности. Дети не помнят о том, что их " держали достаточно хорошо". Травмирующий опыт остается у них в памя­ти, когда их " не держали достаточно хорошо".

Матерям хорошо известно обо всех этих само собой разумеющих­ся вещах. Мать испытывает физическую боль, если кто-то (быть может, доктор, тестирующий ребенка на реакцию Моро) позво­лит ему на глазах у матери познать чувство обиды.

" Обида" - именно то слово, которое может выразить воздей­ствие на младенца неумелого обращения. В первые недели и ме­сяцы жизни большинство младенцев не знают чувства обиды. Но если их и " обижают", боюсь, нередко в этом бывают виноваты доктора и медсестры, в отличие от матерей не озабоченные тем, чтобы приспособиться к основным потребностям младенца.

Будьте уверены, такие обиды не проходят бесследно. В работе с детьми постарше и со взрослыми мы обнаруживаем, что такие обиды складываются в чувство небезопасности и реакции на оби­ду задерживают процесс развития, что разрушает непрерывность, а эта непрерывность - сам ребенок.

Объектные отношения

Обращаясь к вопросам кормления грудью или искусственного вскармливания, вы как педиатры думаете о физической стороне естественного или искусственного кормления, и здесь особое зна­чение приобретает ваше знание биохимии. Я же хочу привлечь ваше внимание к тому факту, что когда мать и младенец соединяются в ситуации кормления, речь идет об инициации человеческих отно­шений. В этот момент у ребенка закладывается модель отношения к объектам и миру в целом.

Мой немалый опыт убедил меня, что модель объектных отно­шений закладывается именно во младенчестве и что важно даже самое начало. Слишком просто искать объяснения в рефлексах. Доктора и медсестры не должны попадаться в ловушку, списывая все на рефлексы - пусть они и являются неоспоримым фактом.

Младенец является человеческим существом, неразвившимся и в высшей степени зависимым, однако это индивидуум, который имеет и накапливает опыт. Практический смысл этого огромен для всего, что касается обращения с ребенком на самых ранних ступе­нях его развития. Значительная часть матерей кормили бы грудью, если бы доктора и сестры, на которых матери так полагаются, допустили сам факт: только мать способна соответствующим обра­зом осуществлять эту задачу. Матери можно помешать, и ей мож­но помочь, поддерживая во всех прочих отношениях. Но именно здесь мать нельзя учить.

Существуют почти неуловимые вещи, которые мать постигает интуитивно, без всякого интеллектуального понимания происхо­дящего, и это постижение доступно матери только в том случае, если вся ответственность на данном ограниченном участке ложит­ся на нее одну. Она, например, знает, что самое главное в корм­лении - не кормление.

Это обида, и я бы даже сказал изнасилование, когда рассержен­ная медсестра впихивает материнский сосок или соску-бутылку ребенку в ротик и вызывает рефлекс. Ни одна мать по собствен­ному побуждению такого не сделает.

Многим младенцам необходимо время, прежде чем они начи­нают искать объект, а найдя, необязательно сразу же используют его с целью получения пищи. Им хочется поиграть с ним руками и ртом, возможно, помять деснами. Здесь множество вариантов - все зависит от конкретного случая.

Это не просто начало кормления - это начало объектных отно­шений. Все отношения этого нового человеческого существа с реальным миром будут базироваться на том, как все начиналось, и на паттернах, которые постепенно сформируются на основании опыта самых первых человеческих взаимоотношений - между ре­бенком и его матерью.

Здесь перед нами необъятный предмет, даже имеющий отноше­ние к философии, поскольку нам необходимо принять парадокс, что создаваемое младенцем уже существовало и что фактически создаваемое младенцем - это часть матери, оказавшаяся обнару­женной.

Суть в том, что обнаруживаемое не обнаружилось бы, если бы мать не пребывала в том особом состоянии, в котором матери спо­собны быть в нужное время в нужном месте. Это называется при­способлением к нуждам или потребностям ребенка, и от этого приспособления зависит способность младенца к созидательному открытию мира.

Что нам делать, если мы не можем учить матерей обращению с младенцем? Дело докторов и медсестер - не вмешиваться. Все просто. Нам следует знать, какого рода медицинская помощь и помощь по уходу за ребенком действительно нужна матерям. Рас­полагая этим знанием, мы предоставим матери делать то, что она одна только и может сделать.

Когда мы лечим детей постарше и взрослых, то приходим к мысли, что большинства нарушений, с которыми нам приходит­ся иметь дело в связи с личностными расстройствами, можно было избежать. Часто они вызваны докторами и медсестрами или невер­ными идеями, утвердившимися в медицине. Мы неоднократно приходили к выводу: если бы доктор, или медсестра, или какой-либо другой помощник не вмешивался в естественные, тончайшие процессы, принадлежащие к отношениям матери и младенца, нарушений в развитии, возможно, не последовало бы.

Ребенок подрастает, и жизнь, разумеется, усложняется. Неуда­чи, которые подстерегают приспосабливающуюся к ребенку мать в действительности окажутся приспособлением к потребностям растущего ребенка справляться с разочарованием, испытывать гнев и реагировать на отказ в чем-то таким образом, когда достижение чего-то становится все более значимым и увлекательным. Матери и отцы незаметно растут вместе с каждым своим ребенком.

Младенец довольно быстро становится индивидуумом, несом­ненно, принадлежащим к роду людей, хотя на самом деле он был человеческим существом с рождения. Чем скорее мы признаем это, тем лучше.

Теперь позвольте мне перейти к третьему моменту - одному из важнейших в обращении с младенцем.

Управление экскрецией

Вначале младенец сосредоточен на поглощении. Речь идет, например, об открытии объектов, об узнавании их по виду, запа­ху. У младенца также закладываются представления о непрерыв­ности объектов, иными словами, приобретает важность объект как таковой, а нс только объект некоего разряда или объект как нечто, доставляющее удовольствие.

В процессе роста и эмоционального развития, связанных с развитием мозга, младенец расширяет представление о пищевари­тельном тракте и процессе кормления. Иными словами, в первые недели и месяцы ребенок узнает многое из того, что касается по­глощения, и одновременно выделяет фекалии и урину. Поглоще­ние осложнено разного рода деятельностью, направленной вовне, не значимой для младенца как индивидуума.

В возрасте 6-7 месяцев ребенок явно способен связать процесс выделения с поглощением. Младенец, быстро обретающий спо­собность сознавать, уже проявляет интерес к тому, что у него внут­ри, точнее, к области, находящейся между ртом и анусом. То же самое справедливо и в отношении мозга. Таким образом, ребенок становится вместилищем: вместилище - мозг, вместилище - тело. С этого момента для него существует два вида экскреции. Дея­тельность одного вида осознается как приносящая вред, в данном случае мы употребляем слово " плохая "; младенец нуждается в ма­тери, чтобы избавиться от ее продуктов. Деятельность другого вида осознается как хорошая, и она является материалом для подарка. который можно отдать в момент любви. Это осознание двух видов деятельности сопровождается развитием мозга и психики.

Почему докторам и медсестрам не следует вмешиваться, когда родители позволяют младенцу по-своему искать способ быть таким, кого называют " чистым" или " сухим"? Потому что каждому мла­денцу нужно время, чтобы разобраться, в чем отличие " хороше­го" от " плохого", обрести уверенность в своей потребности изба­виться от того, от чего нужно избавляться.

Мать интуитивно постигает ощущения младенца, потому что какое-то время настроена на подобные ощущения. Она помогает ребенку освободиться от крика, визга, возбуждения, заставляю­щего его извиваться и бить ножками, а также от продуктов выде­ления. И готова принять дары любви при их появлении. Она от­кликается на любые возможности младенца в момент их проявления и точно в соответствии с фазой развития младенца.

Обучение осложняет эту тончайшую коммуникацию между ре­бенком и матерью и затрудняет формирование паттерна адекватного " дарения" и конструктивных усилий.

Еще худшим вмешательством, чем жесткое обучение, являет­ся активное введение клизм и свечей. В этом практически никог­да нет необходимости. Напротив, тех, кто ухаживает за ребенком, необходимо призывать с уважением относиться к его естественно­му функционированию.

Разумеется, существуют матери - и люди, исполняющие их роль, - которые не могут следовать естественному ходу вещей, но это исключения. Во всяком случае, нам не следует основываться на том, что неестественно, что связано с болезнью, что не свой­ственно матерям.

Доказать сказанное я мог бы только тем, кто готов уделить мне немало своего времени. Однако я призываю вас доверять моим словам: профилактика намного важнее лечения психических рас­стройств (чем я занимаюсь), а к профилактике можно обратиться немедленно- не обучая матерей тому, как быть матерями, но внушая докторам и медсестрам, что они не должны вмешиваться в чрезвычайно тонкий механизм межличностных отношений матери и ребенка.

7. ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА В АКУШЕРСТВО

Следует помнить, что искусство акушерки, основанное на на­учном знании физических процессов, вселяет в ее пациенток уве­ренность, в которой они так нуждаются. Без этого основного уме­ния, без знании о физической стороне родов, акушерка напрасно возьмется за изучение психологии, ведь психологический инсайт не заменит знания о том, что предпринять в случае предлежащей плаценты, осложняющей роды. Однако, обладая требуемыми зна­ниями и умением, акушерка, несомненно, станет действовать намного профессиональнее, если достигнет также понимания своей пациентки как человека.