Психологическое старение

2.2.1. И в пожилом возрасте есть свои преимущества

В нашем обществе к задачам развития в пожилом возрасте относятся прежде всего восприятие новых ролей после выхода на пенсию, а также усиление деятельности, не связанной с профессиональными интересами. Выполнение какой-нибудь увлекательной задачи, осуществление лично значимых интересов и убежденность в своей полезности представляют собой основу позитивной жизненной установки в пожилом возрасте. Эта форма старения связана не только с социокультурными условиями (например, существующей системой родственных связей и личных знакомств, наличием культурных и социальных услуг для пожилых людей), но и со способностью и готовностью человека отказаться от выполнения прежних задач (в профессиональной сфере или в семье) и по-новому, подходя к этому со всей ответственностью, сформировать свою повседневную жизнь. Таким образом, и в пожилом возрасте есть возможности для развития, которые пока еще не достаточно учитываются в общественном (а частично и в научном) образе пожилого человека. Поиск лично и общественно значимых задач представляет собой психологический фундамент для вовлеченности пожилых людей в жизнь общества. Эта вовлеченность выражается в деятельности, осуществляемой на общественных началах, а также в многообразных формах поддержки других людей (Baltes & Montada, 1996; Borscheid, 1995).

Исходя из способности и готовности человека отказаться от выполнения прежних задач и по-новому сформировать свою повседневную жизнь, можно определить два основных признака компетентности, важных для понимания психической ситуации пожилых людей: это способность нести ответственность перед собой за свою жизнь и способность жить так, чтобы это давало чувство удовлетворения.

2.2.2. Недостатки пожилого возраста

Обе названные способности релевантны не только для реализации возможностей пожилого возраста, но и в равной мере для совладания с перегрузками в этой фазе жизни. К перегрузкам, увеличивающимся в пожилом возрасте, относятся ограничения сенсорных функций, подвижности, а также хронические боли (прежде всего при дегенеративных заболеваниях). Сюда же следует отнести и ограничение социального окружения, которое может надолго повлиять на ощущение жизни в пожилом возрасте. Такое ограничение может быть вызвано тяжелыми болезнями или смертью близких людей, уменьшающими социальную сеть и редуцирующими эмоциональную и инструментальную поддержку. Нельзя упускать из виду и те психические перегрузки, которые влечет за собой понимание конечности и ограниченности жизни (см. об этом Schmitz-Scherzer, 1992).

Столкновение с такими стрессами требует от человека значительных психических ресурсов. При этом пожилые люди нередко обнаруживают ярко выраженные способности к психической переработке этих стрессов. В литературе проводится различие между ориентированной на действие и когнитивно-эмоциональной техниками переработки и подчеркивается, что из-за необратимости ограничений и утрат в пожилом возрасте большим значением обладают когнитивно-эмоциональные техники (Brandtstä dter & Renner, 1990; Thomae, 1996).

Под ориентированными на действие техниками понимаются попытки людей добиться улучшения или облегчения ситуации за счет собственных действий. Использование медицинских и реабилитационных услуг, вспомогательных средств, улучшающих зрение и слух и поддерживающих при ходьбе, а также оборудование квартиры техническими вспомогательными устройствами являются примерами такого улучшения или облегчения при хронических заболеваниях. Для улучшения ситуации пожилых людей, перенесших потерю своих близких, можно использовать такие ориентированные на действия мероприятия, как интенсификация контактов с родственниками и друзьями, посещение групп самопомощи или переезд по собственной воле в дом престарелых.

Под когнитивно-эмоциональными техниками понимаются попытки людей переоценить имеющуюся ситуацию. В Боннском лонгитюдном геронтологическом исследовании (Bonner Gerontologischen Lä ngsschnittstudie; Thomae, 1996), подробно анализирующем переработку стрессовых ситуаций в пожилом возрасте, приведены многочисленные примеры когнитивно-эмоциональных техник. К ним относятся:

а) позитивное истолкование ситуации («в моей жизни есть и прекрасные вещи; мои дела обстоят не так плохо, как это может показаться на первый взгляд»);

б) сравнение собственной ситуации с ситуацией других людей («если взглянуть на то, каково приходится другим, то жаловаться мне не на что, у меня дела идут еще относительно хорошо»);

в) идентификация с судьбой детей и внуков («я рад тому, что растут мои дети и внуки; это помогает мне пережить трудные минуты»);

г) изменение уровня своих требований («если уж пришла старость, то нужно считаться с неизбежными изменениями и смириться с ними»).

В пожилом возрасте значительно чаще, чем в предыдущие периоды жизни, возникает накопление перегрузок. Это накопление может быть вызвано, с одной стороны, возникающими независимо друг от друга ограничениями и утратами (например, всевозможными физическими ограничениями, потерей близких людей), а с другой стороны, последствиями, обусловленными определенными ограничениями и утратами (например, физическими ограничениями, приводящими к снижению мобильности и, как следствие, к непредвиденному помещению в дом престарелых). Именно в накоплении перегрузок заключена опасность того, что психическим ресурсам пожилого человека будут предъявлены чрезмерные требования и переработка этих перегрузок надолго окажется невозможной. Психические и соматоформные расстройства в пожилом возрасте нередко являются следствием психического перенапряжения и не произошедшей переработки стрессов.

Во взаимосвязи с психическим перенапряжением находится и тот факт, что в пожилом возрасте существенно изменяется отношение суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам: у женщин в возрасте от 15 до 19 лет оно составляет 59: 1, для мужчин той же возрастной группы — 12: 1, в то время как для женщин в возрасте от 70 до 74 лет оно составляет всего лишь 1, 8: 1, а для мужчин того же возраста — даже 1, 4: 1 (Erlemeier, 1997; Hä fner, 1992). За такое изменение отношения суицидальных попыток к успешно совершенным суицидам ответственны два фактора:

а) вероятность смертельного исхода при тяжелых повреждениях или отравлениях, т. е. при суицидальных попытках, в пожилом возрасте существенно возрастает;

б) у пожилых людей решение совершить самоубийство чаще всего достаточно серьезно, хотя и принимается значительно реже. Поэтому при суицидах преобладают «жесткие средства», такие как использование ядов, пистолета или повешение. Наиболее частые мотивы для суицида в пожилом возрасте — это тяжелые хронические болезни (прежде всего с возможным смертельным исходом), смерть супруга, чувство одиночества (Hä fner, 1992; Schmitz-Scherzer, 1992). Уровень суицидов у овдовевших пожилых людей гораздо выше, чем у не потерявших супруга; так, у одиноких мужчин он вдвое выше, чем у женатых (Cooper, 1989).

2.2.3. Возможности психотерапевтической интервенции

Психологическая интервенция представляет собой множество терапевтических методов и стратегий по повышению психических ресурсов, снижению чувства одиночества и усвоению или совершенствованию навыков и умений, необходимых в повседневной жизни (прежде всего у мужчин, теряющих после смерти жены некоторую самостоятельность) (см., например, в: Junkers, 1995; Radebold, 1992).

Усиление психических ресурсов, как и составление перспектив на будущее посредством актуализации потенциалов роста, выходит на первый план при разговорной психотерапии. Ее основная гипотеза, что потенциал роста актуализируется за счет принятия и уважения, подлинности и реального присутствия, а также эмпатического понимания (Rogers, 1983), представляет для геронтологии интерес с двух точек зрения: во-первых, исходят из потенциала пожилого возраста, который, помимо прочего, проявляется в способности людей признавать существующие ограничения, по-новому оценивать ситуацию и изменять уровень своих требований (Brandtstä dter & Renner, 1990; Kruse, 1990); во-вторых, подчеркивается, что рефлексия собственной прожитой жизни является основой для принятия своего возраста, причем такой рефлексии могут способствовать диалоги с другими людьми. Метод ретроспективного рассмотрения жизни (используемый в индивидуальных или групповых беседах) отчасти основывается на принципах клиенто-центрированной психотерапии (Birren & Deutchman, 1991).

Усиление психических ресурсов, как и развитие адекватных форм преодоления конфликта посредством осознания а) актуально переживаемой опасности и б) влияния биографических событий и опыта на актуальное переживание образуют ядро психоаналитических методов (Junkers, 1995; Radebold, 1992). Ввиду специфического риска в пожилом возрасте (хронические болезни, мультиморбидность, полипатия, острая конфронтация с ограниченностью и конечностью жизни) рекомендуется внести в психоаналитическую интервенцию в первую очередь следующие изменения: а) снизить интенсивность психотерапии и уменьшить ее продолжительность; б) сконцентрироваться преимущественно на настоящем и будущем; в) психотерапевту следует быть более активным. Рейдболд (Radebold, 1992) советует ограничить продолжительность психоанализа шестью месяцами-двумя годами с одним или двумя сеансами в неделю. Далее подчеркивается своеобразие терапевтических отношений: оно заключается в том, что, во-первых, клиент, как правило, значительно старше психотерапевта, что, естественно, накладывает свой отпечаток на ситуацию переноса и контрпереноса (нередко психотерапевт переносит на пациента «образ собственных родителей»), а также может усилить сопротивление пациента (довольно часто пациенты подчеркивают, что располагают благодаря своему возрасту большим жизненным опытом, молодые люди просто представить себе не могут, насколько он велик). Во-вторых, в жизни пожилых людей (главным образом в весьма преклонном возрасте) постоянно присутствует большое количество факторов риска, связанных со здоровьем и социальной жизнью, которые могут повлиять на содержание психоаналитической терапии (занятие преимущественно физическими процессами или утратами в социальной сети) и на внешние условия психоаналитической терапии (повышенная вероятность того, что пациент не сможет посещать сеансы регулярно, или того, что психотерапию придется прервать на длительный срок). И все же эти изменения терапевтического подхода, как и своеобразие терапевтических отношений, ни в коем случае не свидетельствуют против применения психоанализа в пожилом возрасте. Пожилые пациенты располагают большой психической «пластичностью», которая позволяет применять психоаналитическую терапию.

Во время острых психических и психосоматических кризисов пожилым людям можно предложить пройти курс краткосрочной психоаналитической терапии, концентрирующий свое внимание на переработке конкретного конфликта. Он состоит, как правило, из 5-20 сеансов (см. Heuft, Kruse, Nehen & Radebold, 1995).

Развитие практических и социальных навыков пожилых людей является основной целью поведенческих методов. С помощью поведенческой психотерапии во многих исследованиях было достигнуто усиление самостоятельного поведения пожилых людей, живущих в домах престарелых (Baltes & Wahl, 1989). Программы когнитивно-поведенческой терапии зарекомендовали себя как успешные в плане изменения локуса контроля и обучения эффективным стратегиям совладания (Rodin, 1980). С помощью этих программ пожилые люди также могут достичь и более успешного совладания с хроническими болями. Благодаря а) ведению дневников, фиксирующих боли за день, б) отслеживанию ситуаций, в которых боли воспринимаются сильнее или слабее, а также в) обучению техникам, редуцирующим концентрацию внимания на боли (таким образом, что боль начинает меньше мешать пациенту жить), у пожилого человека изменяется локус контроля, дающий человеку ощущение, что он может в большей степени управлять ситуацией.

2.2.4. В пожилом возрасте, несмотря на утраты, есть ресурсы: возможности когнитивной интервенции

Тренинг когнитивных навыков (интеллекта, способности к научению, памяти) является важнейшей составной частью практической геронтологии. Для правильной оценки возможностей и границ когнитивного тренинга необходимо принимать во внимание как коррелирующие с возрастом утраты, так и имеющиеся когнитивные ресурсы. Коррелирующие с возрастом утраты проявляются в тех сферах функционирования, которые связаны в значительной степени с нейрофизиологическими функциями и процессами («механикой» когнитивных функций). При этом речь идет прежде всего о следующих пяти сферах:

- текучий интеллект: способность к решению новых когнитивных проблем снижается;

- скорость переработки информации: когнитивные процессы протекают с более низкой скоростью;

- оперативная память: возникают серьезные проблемы при организации и кодировании учебного материала перед его сохранением в долговременной памяти;

- внимание: контроль над процессами обучения, осуществляемый посредством процессов внимания, снижается;

- вспоминание: возникают проблемы при вызове информации из долговременной памяти.

В тех сферах функционирования, в основе которых лежит прежде всего опыт, знания и приобретенные когнитивные стратегии, утраты либо совсем не наблюдаются, либо они чрезвычайно малы. В первую очередь это относится к следующим трем сферам:

- кристаллизованный интеллект: в каждой сфере, в которой человек приобрел фундаментальные знания (стал «экспертом»), в пожилом возрасте не наблюдаются никакие ограничения;

- практический интеллект: в каждой практической сфере, в которой человек усвоил эффективные стратегии и приобрел многосторонний опыт (например, в профессиональной сфере), в старости человек также демонстрирует хорошие результаты. К тому же пожилые люди в этих сферах нередко превосходят молодых людей, так как те еще не располагают соответствующими стратегиями и опытом;

- применение хорошо известных когнитивных стратегий: когнитивные стратегии, приобретенные в молодости и постоянно используемые с того времени, остаются доступными и в пожилом возрасте.

Несмотря на снижение нейрофизиологических функций и процессов в пожилом возрасте, когнитивные функции все же сохраняются на достаточно высоком уровне. Это объясняется прежде всего тем, что в молодые годы в определенных областях был заложен обширный фундамент знаний («специфические знания»), на который можно опереться и в пожилом возрасте (Weinert, 1995). Под «фундаментальными знаниями» понимается, во-первых, наличие обширных и хорошо структурированных знаний, а во-вторых, существование эффективных стратегий, позволяющих извлекать информацию из долговременной памяти и сохранять в ней новые знания.

О когнитивных ресурсах в пожилом возрасте позволяет говорить не только наличие фундаментальных знаний, но и способность приобретать когнитивные стратегии для решения проблем нового типа. Лабораторные исследования, в которых пожилые люди обучались специальным мнемоническим стратегиям с целью свободного вспоминания слов или цифр, показали, что после прохождения тренинга памяти результаты участников значительно улучшились. Они были в состоянии вспомнить даже длинные последовательности слов и цифр (Kliegl, Smith & Baltes, 1989). Правда, когнитивные ресурсы в пожилом возрасте меньше, чем в молодом возрасте: если тренинг провести в более сложных условиях (более продолжительные программы тренинга, увеличение скорости предъявления слов или цифр), то пожилые люди будут показывать худшие результаты, чем молодые участники. Данные лабораторных исследований, указывающие на наличие способности к научению, были продемонстрированы и при экологически валидных постановках задач. В качестве примера можно привести результаты исследования условий сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте (Oswald & Rodel, 1994) (см. прим. 40.2.1).

Примечание 40.2.1. Исследование «Условия сохранения и поощрения самостоятельности в преклонном возрасте» («Bedingungen der Erhaltung und Fö rderung von Selbstä ndigkeit im hö heren Lebensalter»; Oswald & Rö del, 1994)

Постановка вопроса

Насколько эффективны различные методы интервенции, заключающиеся в поощрении самостоятельности людей преклонного возраста?

Метод

- Выборка: всего (в начале тренинга) приняло участие 375 испытуемых в возрасте 75-93 лет (М = 79.5; s = 3, 5). 272 из них были разделены на 5 групп, в которых использовался тот или иной метод интервенции, остальные 103 человека составили контрольную группу. Наблюдения продолжались в течение 9 месяцев.

- Интервенция:

1) тренинг компетентности: цель — обучение общим стратегиям совладания с обусловленными старением изменениями и повседневными проблемами;

2) тренинг памяти;

3) психомоторный тренинг координированных и уверенных движений;

4) комбинация тренинга компетентности и психомоторного тренинга;

5) комбинация тренинга памяти и психомоторного тренинга.

Результаты

- Тренинг памяти: участники достигли улучшения (значение равно 0, 40, в контрольной группе — 0, 01). 98% участников группы, прошедшей тренинг (против 52% контрольной группы), смогли улучшить свое исходное состояние.

- Тренинг компетентности: 66% участников группы, прошедшей этот тренинг (против 53% контрольной группы), улучшили стратегии преодоления повседневных проблем.

- Психомоторный тренинг: зафиксировано улучшение адаптационной способности и способности к психомоторному переключению.

- Психомоторный тренинг с тренингом компетентности или тренингом памяти: обе комбинации дали благоприятный эффект относительно психомоторного статуса.

- Комбинация тренинга памяти и психомоторного тренинга: психопатологический статус значительно улучшился (значения z = 0, 45).

---