Шифр МКХ-10 - О.24.4

ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ У ХВОРИХ НА ГЕСТАЦІЙНИЙ ДІАБЕТ

Гестаційний діабет – порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм):

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):

- діабет у родичів першого ступеня;

- гестаційний діабет за попередньої вагітності;

- ожиріння (> 120% від ідеальної маси тіла);

- багатоводдя;

- обтяжений акушерський анамнез:

- крупний плід (> 4000 г);

- мертвонародження;

- вроджені вади розвитку плода.

- глюкозурія (встановлена двічі або більше).

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові ³ 5, 83 ммоль/л, у цільній капілярній крові ³ 5, 0 ммоль/л (А).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов’язково натще, вагітній дається випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначається глікемія у плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюк ози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюється катетер і береться кров для визначення глікемії, дається випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії береться через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):

натще < 5, 83;

1 год. < 10, 55;

2 год. < 9, 16;

3 год. < 8, 05.

3. Лікування (див. алгоритм):

3.1. Дієтотерапія (А):

3.1.1. Калорійність добового раціону – 30–35 ккал/кг ідеальної маси (2000–2400 ккал/доб).

3.1.2. У разі ожиріння (> 120% ідеальної маси тіла) – 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) – 40 ккал/кг/доб.

3.1.3. Якісний склад харчового раціону:

- вуглеводи – 45–50% добового калоражу;

- білки – 20–30%;

- жири – 25–30%.

3.1.4. Повністю виключаються легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендується вживання продуктів, багатих на клітковину.

3.1.5. Режим харчування:

- сніданок – 25% добового калоражу;

- другий сніданок 25%;

- обід 35%;

- вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначаються один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

3.2. Інсулінотерапія (С):

3.2.1. Призначення здійснюють лише в умовах стаціонару.

3.2.2. Використовується лише людський інсулін у картриджній формі (вводиться шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводиться внутрішньошкірна проба.

3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2–4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові ³ 5, 83 ммоль/л (або у капілярній крові ³ 5, 0 ммоль/л), призначається додатково ін’єкція інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору госпіталізують до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводиться у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія – підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода – визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактив­ності, дихання та об’єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів проводиться оцінка зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це проводиться за допомогою препаратів простагландину Е₂ місцево.

АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ ГЕСТАЦІЙНОГО ДІАБЕТУ (В)

Чинники ризику відсутні

Є один чинник ризику або більше

Глікемія < 7, 8 ммоль/л

Глікемія ³ 7, 8 ммоль/л

Глікемія < 7, 8 ммоль/л

Глікемія ³ 7, 8 ммоль/л

Порушень вуглеводного		Тригодинний ТТГ з 100 г
метаболізму немає (здорова)		глюкози		Повторно годинний ТТГ з 50 г глюкози у 24–28 тижнів

Алгоритм лікування хворої на гестаційний діабет (С)

Контроль глікемії через тиждень

Контроль глікемії

Глікемія натще < 5, 83 ммоль/л		Глікемія натще ³ 5, 83 ммоль/л та/		Стан компенсації		Компенсації немає
за годину після їжі < 7, 8 ммоль/л		або за годину після їжі ³ 7, 8 ммоль/л

Дієтотерапія до закінчення вагітності

Продовження лікування під контролем глікемії

Корекція дози інсуліну в умовах стаціонару

Стан компенсації

Алгоритм ведення вагітності у хворої на гестаційний діабет (С)

Вагітна жінка з гестаційним діабетом

Компенсації досягнуто дієтою

Компенсації досягнуто дієтою та інсуліном

Термін вагітності Термін вагітності

до 32 тиж. 32–37 тиж. більше 37 тиж. до 32 тиж. 32–35 тиж. більше 35 тиж.

Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 4 тижні УЗД плода

Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 2 тижні Біофізичний профіль плода Актографія

Огляд акушера-гінеколога 1 раз на 2 тижні УЗД плода

Огляд акушера-гінеколога щотижня Біофізичний профіль плода Актографія

Ускладнення Ускладнення

Немає Є Немає Є

Продовження амбулаторного спостереження

Госпіталізація до спеціалізованого акушерського стаціонару

Підтримка компенсації діабету Спостереження за станом плода		Ускладнення
(актографія, біофізичний профіль)	Немає	Є

	Розродження через при-		Лікування ускладнень
	родні пологові шляхи після 38 тиж.		Ефект лікування

Є Немає

Розродження після 37 тиж. Спосіб – залежно від стану плода та зрілості пологових шляхів

Продовження лікування і спостереження за станом плода

Розродження шляхом кесаревого розтину