Методы определения, обоснование профилактики кариеса зубов

Наши экспериментальные и клинические исследования состава и свойств слюны вы­явили определенную закономерность в патогенезе кариеса зубов. Общеизвестно, что ак­тивное течение кариеса зубов и высокий процент осложненных форм этого заболевания становятся причиной ранней потери зубов в детском возрасте (Т.Н.Борданова, А.И.Творус, 1984; В.В.Гунчев, А.П.Сутыгина, 1988; Н.В.Бондарецссоавт., 1990; З.С.Ва­силенко с соавт., 1990).

Современные достижения стоматологии дают основание рассматривать кариес зубов как заболевание, вызываемое факторами, действующими непосредственно на ткани зуба при па­тогенной обусловленности, определяемой состоянием реактивности организма (Г.Д.Овруц-кий, 1966, 1979; А.И.Рыбаков, 1976, 1977; Х.М.Сайфуллина, 1979, 1984). Взаимодействие факторов, создающих кариесогенную ситуацию в полости рта, активно влияющих на устой­чивость эмали зубов, приводит к возникновению кариеса, а степень такого влияния опреде­ляет его активность (В.Б.Недосеко с соавт., 1987; H.Brabant et al., 1974).

В.Б.Недосеко с соавт. (1987) было показано, что равные по силе местные кариесо-генные факторы в полости рта вызывают разную ответную реакцию у лиц с различными уровнями резистентности зубов. Следовательно, предполагаются разные механизмы воз­действия кариесогенной ситуации в полости рта у детей, вызывающие неодинаковую ак­тивность кариеса зубов. Активизация кариозного процесса может быть определена при использовании информативных показателей, характеризующих кариесогенную ситуацию в полости рта (Г.И.Кадникова с соавт., 1981; Л.И.Токуева, 1985; В.Б.Недосеко с соавт., 1987; Л.А.Дубровина, 1989; А.И.Мельник, 1991). Такое состояние В.Г.Сунцовым (1987) определяется как «степень влияния кариесогенной ситуации». А.И.Мельником (1991) было предложено выделять три степени активности кариесогенной ситуации в полости рта с использованием комплексной прогностической оценки показателей. Г.И.Кадникова с соавт. (1981) детей с «выраженной кариесогенной ситуацией в полости рта» отожде­ствляет с «группой повышенного риска заболеваемостью кариесом». В.Б.Недосеко (1988) вводит два понятия, характеризующие кариесогенную ситуацию в полости рта: как диффузную (генерализованную) и очаговую (локальную). Таким образом, кариесогенная ситуация может создаваться комплексом различных факторов как общего, так и местного характера.

По современным представлениям, кариес зубов появляется в случаях, когда сила воз­действия кариесогенной ситуации в полости рта превышает устойчивость зуба к небла­гоприятным факторам (В.Б.Недосеко, 1988; Е.В.Боровский, В.К.Леонтьев, 1991, и др.). Вместе с тем даже при клиническом благополучии в полости рта могут присутствовать факторы риска.

Поэтому санация полости рта не предупреждает возникновение новых кариозных очагов в других зубах или тех же зубах. Таким же образом, «создается определенное суждение о кариесе зубов как об патологическом процессе в организме, протекающем с различной активностью» (Х.М.Сайфуллина, 1984).

С целью разработки мер индивидуальной профилактики кариеса зубов у детей было проведено клиническое изучение комплекса показателей кариесогенной ситуации в по­лости рта в процессе профилактики и обоснование критериев перспективности прово­димых мероприятий задолго до клинического проявления кариеса зубов у детей.

Интересны исследования А.Р.Поздеева, (1992). Для изучения кариесогенной ситуа­ции в полости рта им под наблюдение были взяты 443 ребенка без соматической пато­логии, постоянно проживающих в Октябрьском районе г. Ижевска. Две возрастные группы детей (7-9 и 10-12 лет) были поделены на подгруппы. Первую и третью подгруппы (соответственно 134 и 104 человека) составили дети, получавшие комплекс профилак­тики. Дети второй и четвертой подгрупп (соответственно 105 и 101 человек) наблюда­лись для контроля. Дети каждой подгруппы были распределены в соответствии с актив­ностью кариеса зубов. Перед назначением специального курса профилактики всем детям была проведена тщательная санация полости рта. Лечение зубов проводилось с учетом рекомендаций о патогенетической терапии.

Оценка состояния зубов проводилась по методике, рекомендуемой ВОЗ. Динамика кариеса зубов характеризовалась «темпом» интенсивности его прироста за каждые шесть месяцев наблюдения по индексам КПУ зубов и поверхностей. Эффективность профилак­тики кариеса оценивали показателем редукции интенсивности. Определялись структур­но-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов, степень ее минерализации. Гиги­еническое состояние полости рта определялось площадью, занимаемой зубным налетом. Скорость саливации определялась согласно Международной системе единиц СИ в мл/час. Вязкость слюны измеряли откалиброванным капилляром объемом до 1, 0 мл. Определе­ние рН проводилось путем погружения в слюну на дно полости рта индикаторной бу­маги. Минерализующий потенциал слюны изучали по картине микрокристаллизации в на­шей модификации. Исследование удельной электропроводности слюны проводилось по ее типам. На кариесогенную ситуацию в полости рта воздействовали путем однократ­ного полоскания полости рта 2% раствором фторида натрия с последующей чисткой зубов нейтральным кальций фосфат содержащим гелем модели «Слюна». На вторые сутки дети начинали чистить зубы только гелем. Ввиду того, что дети неохотно пользовались ге­лем, нами внесены изменения в методику. Вначале дети пользовались гигиенической зуб­ной пастой «Мятная» в течение 3 мин, а затем 3-5 мин чистили зубы непосредственно гелем. После этой процедуры детям рекомендовалось ие споласкивать рот и не прини­мать пищу в течение 2 ч. Курс профилактических мероприятий проводился ежедневно в течение 20 дней. Всего проведено два таких курса с полугодовым интервалом между ними. Изучение показателей кариесогенной ситуации в полости рта проведено спустя месяц (после первого курса), 6-7 (после повторного курса) и 12 мес. Биометрические методы исследований проведены согласно руководствам.

Таблица 5

Показатели кариесогенной ситуации при неодинаковой активности кариеса

Продолжение табл. 5

В результате профилактических мероприятий в первой группе детей абсолютный прирост кариозных зубов (достоверные различия р< 0, 001) отмечался через год (0, 48+0, 06, против 0, 99±0, Ю, редукция кариеса - 51, 52%; по индексу КПУ п, соответ­ственно 0, 5610, 08; 1, 15+0, 15; 51, 30%, р< 0, 001). Данные подтверждаются различием тем­па прироста кариеса зубов. КПУ з=15, 45%, против 29, 46% в контрольной группе. КПУ п - 16, 16% и 30, 62%. У детей второй группы наблюдалась подобная закономерность: КПУ 3=0, 47+0, 09, против 1, 18+0, 12, редукция кариеса 60, 17%, р< 0, 01; КПУ п -0, 79+0, 13; 1, 51+0, 16; 47, 68%, р< 0, 001.

Темп прироста кариеса зубов составил 7, 10% и 20, 99%>; по индексу КПУ п = 10, 10% и 22, 99%. При неодинаковой активности кариеса зубов в первой группе де­тей абсолютный прирост кариозных зубов численно выразился: при 1 степени 0, 17+0, 07, против 0, 40+0, 13 в контрольной подгруппе; при II степени - соответ­ственно 0, 37+0, 10 и 0, 91+0, 14 (р< 0, 002); при III степени - 0, 95+0, 06 и 1, 8610, 19 (р< 0, 001). Число поверхностей зубов, пораженных кариесом, было также неодноз­начно: при 1 степени - 0, 17+0, 07 и 0, 40+0, 13; при II степени - 0, 45+0, 13 и 1, 01±0, 16 (р< 0, 001); при Ш степени - 1, 11+0, 08 и 2, 11 ±0, 21 (р< 0, 001). Во второй группе де­тей значения прироста кариеса составили: КПУ з соответственно 0, 21 ±0, 07 и 0, 54±0, 11 (р< 0, 02); 0, 58+0, 18 и 1, 37+0, 24 (р< 0, 01); 1, 12±0, 14 и 1, 8510, 19 (р< 0, 002); КПУ п - 0, 29+0, 09 и 0, 66+0, 12 (р< 0, 02); 0, 9710, 20 и 1, 77+0, 28 (р< 0, 05); 1, 90+0, 16 и 2, 5210, 22 (р< 0, 05). Итак, выявлена эффективность комплекса профилактических ме­роприятий, при этом несколько большее его влияние проявилось у детей 10-12 лет. Абсолютный прирост кариозных зубов и поверхностей соотносится со степенями ак­тивности. На основании изложенного выше был проведен анализ динамики показате­лей кариесогенной ситуации в полости рта.

Кариесогенная ситуация в полости рта выражается в изменении системы «эмаль -зубной налет - слюна». Следовательно, кариесогенную ситуацию в полости рта опреде­ляет состояние твердых тканей зубов, зубного налета и свойств ротовой жидкости. В про­филактических подгруппах в целом прослеживалась положительная динамика показате­лей кариесогенной ситуации в полости рта. Так, у детей 7-9 лет через месяц наблюдения достоверно улучшилась: гигиена полости рта (Ро< 0, 001), вязкость слюны (Ро< 0, 02), минерализующий потенциал слюны (Ро< 0, 002), удельная электропроводность слюны (Ро< 0, 01; Рк< 0, 01).

Проведенный через 6 мес повторный комплекс профилактики кариеса зубов привел к существенному увеличению показателей структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов (Ро< 0, 001; Рк< 0, 001), гигиены полости рта (Po< 0, 00i; Рк< 0, 001), скорости саливации (Ро< 0, 01), разжижению (Ро< 0, 001), подщелачиванию слюны (Ро< 0, 01) и увеличению минерализующего потенциала (Po< 0, 00i; Рк< 0, 05), токопроводящих свойств слюны (Ро< 0, 01; Рк< 0, 01). У детей 10-12 лет через месяц определилась благоприятная динамика гигиены полости рта (Ро< 0, 05), понизилась вязкость слюны (Ро< 0, 01).

Повторный профилактический комплекс достоверно улучшил показатели: структур­но-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов (Ро< 0, 01; Рк< 0, 05), степени ми­нерализации эмали зубов (Ро< 0, 02), гигиены полости рта (Ро< 0, 001; Рк< 0, 001), вязко­сти слюны (Ро< 0, 001), минерализующего потенциала слюны (Ро< 0, 001; Рк< 0, 001), удель­ной электропроводности слюны (Ро< 0, 001; Рк< 0, 02). Таким образом, оценка кариесогенной ситуации уже через месяц от начала проведения комплекса профилактики выя­вила благоприятные изменения, которые прослеживались на протяжении года. При про­ведении итогов за 12 мес отмечено, что наибольшая информативность показателей про­явилась в первой группе у минерализующего потенциала слюны (46, 5)%), гигиеничес­кого индекса (38, 32%), удельной электропроводности слюны (25, 31 %) и структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов (18, 47%). Во второй группе детей по степени значимости показатели распределились: удельная электропроводность слюны (90, 38%), минерализующий потенциал слюны (57, 06%), вязкость слюны (31, 49%), гиги­енический индекс (26, 52%), структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов (20, 61%).

Анализ показателей кариесогенной ситуации в полости рта в зависимости от индек­са интенсивности прироста кариозных поражений позволил выявить закономерность. В частности, при неодинаковой степени активности кариеса число достоверных измене­ний показателей после профилактических воздействий было различным: в первой груп­пе - при i степени - 3, при II степени - 5, при III степени - 8; во второй группе детей — при I и II степенях их число составило 5, при Ш степени - 6. Иными словами, оценка исходного уровня и лабильности показателей кариесогенной ситуации при профилактике кариеса зубов являются определяющими перспективность мер, предупреждающих это заболевание. Наибольшую информативность в нашем исследовании проявили показате­ли: минерализующего потенциала, удельной электропроводности, вязкости слюны, гиги­енического индекса, структурно-функциональной кислотоустойчивости эмали зубов, которые применимы для определения перспективности индивидуальной профилактики кариеса зубов у детей.

Вместе с тем им проведен дискретно-динамический анализ баланса взаимосвязей кариесогенной ситуации в полости рта при неодинаковой активности кариеса зубов. Данный метод получил широкое распространение нри изучении иммунного статуса (Р.В.Петров, К.А.Лебедев и др., 1983). С учетом соблюдения ряда условий (одновре­менно снятых показателей, расчет их в комплексе без выделения «ведущих»), были оп­ределены у 451 ребенка (живущих в Кировском районе г. Казани) в возрасте 7-11 лет удельная электропроводность, минерализующий потенциал слюны, уровень гигиены рта, вязкость слюны и рН слюны, скорость саливации, степень минерализации и струк­турно-функциональная кислотоустойчивость эмали зубов. Взаимосвязи параметров учитывались при Р< 0, 05.

СХЕМА

распределения показателей кариесогенной ситуации в полости рта в зависимости от степени их лабильности

ЛАБИЛЬНОСТЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

при неодинаковой степени активности кариеса зубов, при проведении профилактических мероприятий

Таблица 6

РАНЖИРОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

(указываются только при достоверных различиях с контрольной подгруппой; * - различия недостоверны)

СМЭ - степень минерализации эмали; СФКЭ - структурно-функциональная кислотоустойчивость эмали; 1 тип удельной электропроводности слюны; МПС - минерализую­щий потенциал слюны; СС - скорость саливации; ГИ гигиенический индекс.

Анализ взаимосвязи кариесогенной ситуации в полости рта выявил различное их чис­ло в возрастных группах при неодинаковой активности кариеса зубов. Наибольшее число взаимосвязей наблюдалось у детей с III степенью активности кариеса: в 7 лет - 8, в 8 лет - 15, в 10 лет - 16, в 11 лет - 18. Вторая степень активности кариеса характе­ризовалась значениями: в 7 лет — 11, в 8 лет - 7, в 10 лет — 10, в 11 лет - 16.

При 1 степени активности кариеса зубов число достоверных связей составило: в 7 лет — 13, в 8 лет - 7, в 10 лет - 6, в 11 лет - 9. Мы считаем исключением у детей 7 лет, где число взаимосвязей при 1 степени активности было больше, чем при III степени. Об­ращает на себя внимание тот факт, что связь была слабой (коэффициент корреляции от 0, 16 до 0, 44) при I и II степенях активности, а связь средней силы встречалась только при III степени (коэффициент корреляции от 0, 53 до 0, 66).

Наибольшее число связей (4-5) имели показатели: при 1 степени активности - струк­турно-функциональная кислотоустойчивость эмали, удельная электропроводность слю­ны, рН; при II степени - степень минерализации эмали, удельная электропроводность минерализующей потенциал слюны, скорость саливации; при III степени - рН, минера­лизующий потенциал, удельная электропроводность слюны, скорость саливации, вязкость слюны, структурно-функциональная кислотоустойчивость, степень минерализации эма­ли зубов, гигиенический индекс.

Таким образом, данный метод представляет кариесогенную ситуацию в полости рта в комплексе дискретных и взаимосвязанных параметров как динамическую систему. Вы­явленная закономерность прежде всего указывает на то, что при увеличении силы свя­зей параметров кариесогенной ситуации в полости рта с факторами устойчивости зу­бов кариесу, снижается число степеней свободы системы, что делает ее менее мобиль­ной и устойчивой.

КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЮНЫ ПРИ КАРИЕСЕ ЗУБОВ.

СЛЮНА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Особое значение в патогенезе кариеса зубов придают слюне. Именно слюна интим­но объединяет внешние и внутренние факторы патогенеза кариеса зубов. Доступность исследования этой биологической жидкости, выполняющей очищающие, минерализующие и защитные функции по отношению к зубам, бесспорна.

Слюна представляет собой суммарный секрет околоушной, подчелюстной и подъя­зычной слюнных желез, а также мелких слюнных желез языка, дна полости рта и неба. В ней содержатся микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, слущившиеся эпи­телиальные клетки, лейкоциты, детрит, остатки пищевых продуктов. Слюна содержит 99% воды и 1% растворимой или взвешенной в ней субстанции, представленной на 1/3 неор­ганическим и 2/3 органическим веществом. Неорганические компоненты слюны - это макро - и микроэлементы (Н, К, Na, Ca, P, S, Cl, F и др.). В ротовой жидкости они на­ходятся как в ионизированной форме (Н⁺, К⁺, Na⁺, Са²⁺, О\ Н₂РО₄", Н, РО₄²-, РО₄³", НСО₃-, SO₂" и др.), так и в составе органических соединений: белков, белковых солей и хелатов. Из органических веществ в слюне обнаружены альбумины, гликопротеиды, аминокисло­ты, моносахариды, органические кислоты и другие вещества.

В свете новых данных слюна представляет собой структурированную биологическую жидкость, весь объем которой распределен между мицеллами (Г.К.Писчасова, 1983; В.К.Леонтьев, М.В.Галиулина, 1991). Предполагают, что ядро мицеллы состоит из не­скольких молекул фосфата кальция, окруженных плотными структурированными водно-белковыми оболочками. Это поддерживает молекулы в растворе в подвешенном состоя­нии и препятствует их взаимодействию друг с другом.

Сложный состав и многообразие свойств слюны позволяют ей осуществлять в поло­сти рта ряд функций. Слюна участвует в процессах пищеварения и вкусового контроля пищи, в поддержании водного баланса организма человека, в функции речеобразования. Наличие в полости рта рибонуклеиновой и гиалуроновой кислот, иммуноглобулинов (SIgA), лизоцима играет роль в создании местного иммунитета. Слюна обладает очища­ющими свойствами, разжижает и обеззараживает токсические вещества, попавшие на сли­зистую оболочку полости рта. Слюна обладает плазмосвертывающей и фибринолитической способностью, за счет чего обеспечивается местный гемостаз, и благоприятно про­текают регенерирующие процессы слизистой оболочки полости рта.

По отношению к зубам важное значение имеют следующие функции слюны:

1) минерализующая, которая способствует поддержанию физиологического равно­весия процессов ре- и деминерализации эмали зубов, а значит, и постоянного состава эмали после различного рода неблагоприятных воздействий на нее;

2) защитная, которая заключается в предохранении органов и тканей полости рта от неблагоприятных воздействий факторов внешней и внутренней среды;

3) очищающая, которая помогает вымыванию и удалению из ретенционных пунк­тов зубных рядов и полости рта зубного налета, остатков пищи, микроорганизмов, дет­рита. Однако рассматривать раздельно функции слюны в отрыве друг от друга невозмож­но. Так, нарушение защитной или очищающей функции слюны сопровождается накоп­лением налета на шейках и других поверхностях зубов, развитием воспалительных изменений в окружающих зуб тканях, что, как правило, приводит к снижению ее минера­лизующей функции.

Многочисленные данные литературы убедительно доказывают факт зависимости состо­яния органов и тканей полости рта от состава и свойств слюны (Боровский Е.В., Леус П.А., 1979; Сунцов В.Г., 1987; Silverston L.M. et al., 1981; Nikiforuk G., 1985), которые в свою очередь определяются функциональным состоянием слюнных желез (Кочержинский В.В., 1973; Леонтьев В.К., 1977; Кузьмина Э.М., 1980; Рединова Т.Л., 1991). Известно, что при кариесе зубов значительно изменяется функциональная активность слюнных желез, а также состав и свойства слюны. Доступность исследования слюны для получения объек­тивной информации делают ее привлекательной не только для исследователей, но и для стоматологов - практиков.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛЮНЫ В КЛИНИКЕ

Клинические исследования - это комплекс методов, используемых для получения объективных данных о состоянии функциональных систем организма человека. Местом проведения исследований в стоматологической поликлинике может быть кабинет функ­циональной диагностики, специализированная лаборатория или обычный стоматологи­ческий кабинет. Нами предложено для оценки кариесогенной ситуации в полости рта ис­пользовать методики оценки токопроводящих свойств, скорости саливации, минерализу­ющего потенциала слюны.

Для обоснованного лечения кариеса или назначения мер профилактики врачу необ­ходимо владеть информацией о состоянии слюны. С целью получения таких данных мо­гут быть использованы приведенные ниже методы исследования, которые могут быть вы­полнимы в поликлинических условиях.

СКОРОСТЬ САЛИВАЦИИ

Продуктивная деятельность слюнных желез за определенный промежуток времени характеризуется скоростью саливации. По Международной системе единиц СИ (1961) таковая определяется в л/ч или мл/ч (Шараев П.Н. с соавт., 1992). В литературе чаще всего скорость саливации оценивают в мл/мин. Саливации присуща высокая вариабельность -от 0, 03 до 2, 40 мл/мин, но тем не менее, для каждого индивидуума имеется средняя ве­личина, отклонения от которой невелики. Выделяются три типа саливации: при гипосекреции колебания величины показателя находятся в пределах от 0, 03 до 0, 30 мл/мин, для нормальной секреции от 0, 31 До 0, 60 мл/мин и при гиперсекреции - от 0, 61 до 2, 40 мл/ мин.

Известно, что гипосаливация способствует кариесвосприимчивости (Беляков Ю.А., 1983; Steinman R.R., 1978). Т.Л.Рединовой (1991) обнаружено, что у детей в возрасте от 7 до 16 лет с кариесом зубов скорость фоновой секреции слюны составляет 0, 28-0, 30 мл/мин, в то время как у детей такого же возраста без кариеса зубов она значитель­но выше - 0, 38-0, 39 мл/мин. Прогностическая значимость скорость саливации в отно­шении кариеса зубов составляет 14% (Мельник А.И., 1991). Исследования Л.А.Дубро­виной (1989) и А.Р.Поздеева (1993) показали, что при скорости саливации ниже 0, 30 мл/мин в полости рта создается кариесогенная ситуация.

Ход определения. В клинике, как правило, скорость саливации изучают вместе с ря­дом других показателей. Важно, чтобы при любом способе получения слюны донор ее не проглатывал. Слюну собирают 5-15 мин, используя проверенные дистиллированной водой градуированные центрифужные пробирки. Пациенту предлагают наклонить подбородок вниз к груди, при этом слюна стекает в пробирку, приставленную к нижней губе. Обязательно учитывают время забора слюны. Скорость саливации определяют по следующей формуле:

С_с = V/ Т, где V - объем слюны в пробирке, Т - время сбора слюны.

Примеры:

а) у школьника Г.П., 7 лет, с интактными зубами скорость саливации составила 0, 42 мл/мин, что указывает на нормальную секрецию;

б) у девочки И.И., 10 лет, индекс КПУ + кп зубов составил - 6 (И степень активно­сти кариеса), при этом были поражены кариесом верхние резцы (низкий уровень резистентности зубов), скорость саливации составила 0, 25 мл/мин. Здесь имеет место гипосекреция.

Оценка результатов микрокристализации слюны.

Таблица 7

МИНЕРАЛИЗУЮЩИЙ ПОТЕНЦИАЛ СЛЮНЫ

Известна референтная методика оценки минерализующего потенциала слюны (Леон­тьев В.К., 1983), для реализации которой необходима специализированная биохимичес­кая лаборатория. В то же время доказано, что минерализующий потенциал слюны мож­но оценить по ее микрокристаллизации (Леус П.А., 1977; Токуева Л.И., 1985; Рединова Т.Л., 1989). Методика определения микрокристаллизации слюны очень проста (Леус П.А., 1977). Однако в литературе отмечены авторские разночтения. В связи с этим в оцен­ку микрокристаллизации слюны нами (Сайфуллина Х.М., Поздесв А.Р., 1991) были вне­сены определенные изменения. Установлено (Поздеев А.Р., 1993), что при минерализу­ющем потенциале слюны до 2, 0 баллов в 82, 81 ±3, 33% наблюдается клинически активное течение кариеса зубов. Кроме того, обнаружено, что минерализующий потенциал слю­ны пригоден для оценки перспективности кариеспрофилактических мероприятий.

Ход определения. Забор смешанной слюны в количестве 0, 2-0, 3 мл производят со дна полости рта при помощи стерильной пипетки. Затем на предметное стекло, предва­рительно обработанное спиртом и эфиром, наносят не менее трех капель слюны. Высушивание микропрепаратов проводится при комнатной температуре или в термостате при температуре 37°С. Важно, чтобы микропрепараты не перемещались и были защищены от попадания пыли. Высохшие капли слюны изучают под микроскопом (желательно под сте-реобинокулярным типа МБС - 9, 10 или др.) в отраженном свете при небольшом увели­чении, обычно 2*6. Оценку минерализующий потенциал слюны проводят с учетом всей площади высохших капель слюны и выражают в усредненном балле в зависимости от об­наруженных типов кристаллообразования. Примеры:

а) у ребенка К.П., 5 лет, во время санации полости рта проведен анализ минерализующего потенциала слюны (в трех высохших каплях слюны выявлены: в первой капле - 2 балла, во второй и третьей капле — по 1 баллу). Оценка составила: МПС=(2+1+1)/3=1, 33 балла, что указывает на низкий уровень минерализующего потенциала слю­ны. После профилактических мероприятий минерализующий потенциал слюны увеличил­ся до 2, 67 балла (удовлетворительный уровень).

б) у 30 первоклассников минерализующий потенциал оценивался по описанной выше методике. Усредненный показатель минерализующего потенциала составил 2, 23±0, 22 балла. После проведения комплекса профилактических мероприятий он оказался равным
3, 44±0, 14 балла. Достоверность различий (t=3, 46; P< 0, 001) подтвердила эффективность профилактических мероприятий.

УДЕЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОПРОВОДНОСТЬ СЛЮНЫ

Считается, что неодинаковое соотношение в слюне электролитов и неэлектролитов обусловливает ее неодинаковую электропроводность (Андреев B.C., 1973; Фрейдин Л.И., I Гройсман А.Ш., 1990; Makowska A., 1970). Нами разработан прибор и метод исследования электропроводности слюны (Гунчев В.В., Поздеев А.Р., 1987). Проведенные исследования показали, что у здоровых детей в возрасте 7-9 лет без кариеса зубов удельная (электропроводность слюны составляет 0, 28-0, 36/Ом * М, а в возрасте 10-12 лет - 0, 33-0, 36/Ом * М. Данный диапазон удельной электропроводности слюны нами оценен как «благоприятный и обозначен 1-м типом. Значения удельная электропроводность слюны, (которые не укладывались в этот диапазон, определялись как неблагоприятные и обозна­чались 2-м типом. Статистическая обработка полученного материала при исследовании дала возможность установить интервал 0, 28-0, 36/Ом * М как благоприятный и соответ­ствующий кариесустойчивому состоянию в полости рта. Кариесогенная ситуация опре­делялась по удельной электропроводности слюны, если ее значения не входили в указан­ный выше диапазон.

Ход определения. Для исследования необходима только свежесобранная смешанная слюна, так как электрометрические ее показатели являются стабильными в течение лишь 1, 5-2, 0 ч после ее забора (Уразова Р.З., Поздеев А.Р., Медведева И.В., 1992). Забирают около 1, 5 мл слюны в стерильную пробирку. Затем ее переливают в кювету, в которой предварительно была определена константа кондуктометрической ячейки (Дамаскин Б.Б. с соавт., 1991). После этого кювету устанавливают в гнездо прибора — омметра. Кюве­та должна быть изготовлена из монолитного стекла. Объем кюветы составляет 1, 0 мл. По краям кюветы располагают электроды, выполненные из платины с целью уменьшения по­ляризации. Контакты электродов кюветы располагают так, что при введении кюветы в гнез­до прибора происходит автоматическое подключение кондуктометрической ячейки. Над каждой порцией слюны проводят 4-5 замеров. Значения электросопротивления, получен­ные на приборе, вводят в расчетную формулу. Отличительной особенностью прибора является то, что он адаптирован для работы со слюной в диапазоне значений величин элек­тросопротивления ротовой жидкости. Измерения проводят на переменном токе с частотой 1000 Гц.

Единицей измерения удельной электропроводности является Ом-1 * м-1 (Ом*м), или См (Сименс) * м-1. Рассчитывать удельная электропроводность слюны сле­дует по нижеприведенной формуле:

УЭС=Q/R,

где Q - константа кондуктометрической ячейки,

R - электросопротивление исследуемой слюны.

После измерений кювету освобождают от слюны и промывают проточной и дистил­лированной водой. Перед последующей серией измерений проводится повторное опре­деление константы кондуктометрической ячейки.

Пример: у ребенка Г.А., 10 лет, значение удельная электропроводность слюны соста­вило 0, 256/Ом*м (II тип), что указывает на кариесогенную ситуацию в полости рта. Про­филактические мероприятия привели к увеличению удельной электропроводности слю­ны до 0, 335/Ом/м (I тип), что свидетельствует об их эффективности.

Мы надеемся, что изложенные выше методики для клинического исследования слю­ны у стоматологических больных дадут возможность хотя бы частично восполнить про­бел во внедрении индивидуальных мер профилактики и позволят целенаправленно про­водить их при кариесе зубов, учитывая патогенетические особенности течения данно­го заболевания у каждого пациента.

Вполне закономерно, что для профилактики кариеса зубов на популяционном, груп­повом и индивидуальном уровнях разработало большое количество средств и меропри­ятий. Разработке индивидуальной профилактики кариеса зубов посвящены работы мно­гих исследователей (Сайфуллина Х.М., 1979; Водолацкая A.M., 1984; Иванова Л.А., 1988; Недосеко В.Б., 1989, и др.). На сегодняшний день в меньшей степени внедряются в прак­тику здравоохранения индивидуальные меры профилактики. Это обусловлено, во-первых, тем, что для индивидуальной профилактики требуется углубленное обследование каждого пациента, которое не всегда возможно осуществить в условиях стоматологической по­ликлиники. Во-вторых, предлагаемые в настоящее время различными авторами методы исследования при кариесе зубов либо сложны в выполнении, либо требуют больших зат­рат времени врача, либо недостаточно информативны.

В случае если у пациента снижена скорость саливации (0, 10-0, 30 мл/мин в зависи­мости от возраста), врач может рекомендовать средства, усиливающие функциональную активность слюнных желез. К таким средствам относят: кислые пищевые продукты, пи­локарпин, изопротеренол (Словохотнова И.П., Лившиц М.И., 1970; Вареха П.С, 1982). Нами установлено (Леонтьев В.К., Рединова Т.Л., 1990), что способностью повышать функциональную активность слюнных желез обладает также калия оротат и глицерофос­фат кальция. Данные препараты необходимо назначать курсами по 7-10 дней 2 раза в год.

При снижении реминерализующей способности слюны, которую можно оценить по следующим тестам: минерализующему потенциалу слюны (при 0, 0-2, 0 баллах МПС) и удельной электропроводности слюны (2-й тип УЭС), в комплекс профилактических ме­роприятий при кариесе зубов необходимо включить реминерализующие средства - пре­параты фтора, кальция и фосфора в виде ванночек, аппликаций, повязок (Леонтьев В.К., Рединова Т.Л., 1990). Эффективно применение кальций-фосфатсодержащих гелей моде­ли «Слюна» в сочетании с фторидами (Сайфуллина Х.М., Гунчев В.В., ПоздеевА.Р., 1993).

В результате изучения у детей феномена микрокристаллизации слюны, характеризу­ющий потенциал - МПС (Токуева Л.И., 1985; БурдинаО.В., 1988; Дубровина Л.А., 1989; Рединова Т.Л., 1989), были установлены авторские разночтения ряда типов.

На микропрепаратах встречались случаи, которые можно было характеризовать од­новременно как I и II или II и III типы. Это осложняет оценку и получение точных и достоверных результатов Поэтому было предложено изучение МГТС проводить по бал­лам что позволило объединить данные о типах, предложенных разными авторами Та­ким образом, оценка МПС проводится по пятибалльной системе от очень низкого до очень высокого уровня

Оценка минерализующего потенциала слюны по баллам

0, 0-1, 0 - очень низкий,

1, 1-2, 0 - низкий,

2, 1-3, 0 - удовлетворительный,

3, 1-4, 0 - высокий,

4, 1-5, 0 - очень высокий

В первой группе школьников минерализующий потенциал слюны был ниже (1, 76+0, 11 баллов), чем во второй (2, 32±0, 20 баллов) - удовлетворительный (Р< 0, 01), что харак­теризует недостаточный МПС как фактор риска кариеса у детей в период окончательного формирования эмали зубов Изучение показателя при неодинаковой степени активности кариеса зубов нашло четкое отражение в средних значениях здоровым детям соот­ветствовал высокий уровень, I степени - удовлетворительный, II и 111 степеням - низ­кий уровень МПС (Р< 0, 001)

Учитывая, что ионный состав ротовой жидкости определяет неодинаковую электропроводность (Андреев В С, 1973, Дамаскин В Б с соавт, 1990), а также тот факт, что при кариесе зубов изменяются свойства слюны (Леонтьев В К, 1983, Гомерштейн В А, 1987, Edgar W М, 1990), нами определялась УЭС у соматически здоровых детей при раз ной интенсивности кариеса зубов Диапазон значений удельной электропроводности слюны у детей был от 0, 21 до 0, 49/Ом*m при этом УЭС составил 0, 311±0, 002/Ом*m, что соответствует данным Л И Фрейдина, А Ш Гройсмана (1990), А Макоwska (1970) Выяс­нилось, что у детей с II и III степенью активности кариеса зубов 68, 8% значений УЭС находилась за пределами M±ld

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА

Как известно, поражение зубов у детей и подростков кариесом зависит от медико-гео­графических и бытовых условий жизни, возраста, состояния организма, характера пи­тания, степени ухода за полостью рта и др. У некоторых детей первые признаки пора­жения кариесом могут быть обнаружены уже в периоде прорезывания как молочных, так и постоянных зубов.

Особенности клинического течения кариозного процесса у детей связаны с харак­тером структуры твердых тканей зуба и свойствами реактивности организма. Наруше­ние общего состояния ребенка и степень ухода за полостью рта обуславливают не только большую, чем в зрелом возрасте, пораженность зубов кариесом, но и предопределяют своеобразие клинического течения этого заболевания.

Кариес зубов особенно часто возникает и активно развивается у детей, отягощенных различными хроническими заболеваниями, в частности, инфекционно-аллергической при­роды (Скурская Н.Н., 1968; ВиноградоваТ.Ф. ссоавт., 1970; Удовицкая Е.В. ссоавт., 1978; Белова Н.А., 1981; Jsshiku et al., 1970; Jwinsik, 1973; Dymkowska, Stokowska, 1976, и др.)

У детей, больных ревматизмом, нефритом и врожденными пороками сердца, при кариесе О.П.Максимова (1969) наблюдала обилие декальцинированной ткани, отсутствие тенден­ции к ограничению кариозного процесса и быстрое развитие осложнений со стороны пульпы зуба, что, как известно, характерно для острого (быстротекущего) кариеса зубов.

Множественное поражение - наличие нескольких кариозных полостей (до 4-5) в од­ном зубе и тенденцию к прогрессированию и последующему возникновению рецидивов кариеса отмечают у детей, больных ревматизмом, Е.П.Соколовская (1972), при коллагенозных заболеваниях Т.Г.Гусейнова с соавт. (1978) и др.

Исследования, проведенные Л.М.Демнером (1975), Г.П.Просверяк (1977), свидетель­ствуют о высокой интенсивности, большом приросте и тяжести клинических проявлении кариеса зубов у детей, больных туберкулезом. Авторы отмечают у таких больных ост­рое течение с быстрым переходом в осложненные формы, множественные поражения зубов и атипическую локализацию кариеса.

Р.С.Стародубцева (1974) наблюдала у детей с церебральными параличами быстрое поражение кариесом всех поверхностей (почти полное разрушение коронок) множества зубов. Активное течение кариозного процесса у детей, отягощенных сопутствующими заболеваниями, связано с пересгройкой иммунобиологического состояния организма (Рыбаков А.И., 1971, 1978; Виноградова Т.Ф. с соавт., 1975; Овруцкий Г.Д., 1975, 1979; Сайфуллина Х.М., 1975, 1978, 1980; Кодола Н.А. с соавт., 1976; Jenkins, 1972; Opnsin et al, 1973; Vasset et al., 1976; Cole et al. 1977; Steinman, 1978, и др.).

Интересный факт описан у больных в период лечения кортикостеродами, оказываю­щими угнетающее влияние на состояние неспецифической резистентности организма: повышена хрупкость зубов, появление новых кариозных полостей и выпадение пломб за счет вторичного кариеса (Варенников И.А., 1966).

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования подтверждают за­висимость развития и характера течения кариеса зубов от состояния резистентности орга­низма.

Множественное поражение зубов кариесом и изменения состояния неспецифическои резистентное™ организма, проявившиеся в значительном уменьшении уровня альбуминов снижение содержания кальция в сыворотке крови, отмечено у детей, больных ревматиз­мом (Соколовская Е.П., 1972).

Явления гипоальбуминемии и повышение содержания α -глобулинов и поражение зу­бов кариесом больше 10 зубов при ревматизме у детей выявили Н.И.Смоляр и И.С.Ковалюк (1973).

Л.А.Бланк с соавт. (1970) при обследовании детей с кариесом зубов обнаружили из­менения защитных сил организма, проявляющиеся в изменении моноцитограммы.

На низкое содержание лизоцима в слюне у детей с множественным кариесом зубов по сравнению с группой детей с интактными зубами указывают А.В.Гранин с соавт. (1975), Cisowski (1973).

Everhart et al. (1972) показали, что понижение уровня IgA предшествует интенсив­ному поражению зубов кариесом.

Oprisin et al. (1973) у детей с интенсивным поражением зубов кариесом также на­блюдали уменьшение в слюне IgA, которое сочеталось с изменениями содержания α -глобулинов и других показателей иммунодефицитного состояния организма.

Т.Ф.Виноградова с соавт. (1979) обнаружили понижение содержания IgA и некото­рое повышение уровня IgA в смешанной слюне детей, страдающих кариесом зубов, осо­бенно в группе детей с декомпенсированной формой этой патологии.

Legler et al. (1979) выявили высокие показатели КПУ (11, 1) и КП (26, 8) у 33 чело­век, в сыворотке крови которых не определялся IgA, в то время как в контрольной груп­пе индексы КПУ и кп, соответственно, составили 8, 4 и 18, 9. В опытной группе чаще вы­являлся и кариес гладких поверхностей зуба.

Имеются ценные сообщения ряда авторов, изучавших зависимость кариеса зубов от иммунобиологического состояния организма лиц, свободных от другой соматической патологии. Так, С.В.Макаров (1970) у 87, 7% обследованных больных, страдающих ос­трым и острейшим кариесом зубов, но свободных от другой какой-либо патологии, вы­явил низкую общую иммунологическую реактивность организма.

Ю.С.Гусев (1970) у больных острым и «цветущим» кариесом зубов выявил сниже­ние количества общего белка, уменьшение абсолютного количество альбуминов, γ -глобулинов, увеличение концентрации нейраминовой кислоты.

А.В.Гринина (1973) выявила изменение общего белка, альбумино-глобулинового ко­эффициента и фракционного состава белка, понижение активности лизоцима, а также увеличение концентрации сиаловых кислот в сыворотке крови, у больных острыми фор­мами кариеса зубов, не имевших сопутствующих заболеваний.

Х.М.Сайфуллина (1975, 1980, 1981) установила, что у больных острыми формами кариеса зубов наряду с понижением содержания общего белка, содержания альбуминов и γ -глобулинов также понижена активность лизоцима в сыворотке крови, понижены со­держание общего белка и активность лизоцима в слюне.

Ряд экспериментальных работ свидетельствуют о возникновении кариеса зубов при изменении состояния неспецифической резистентности организма (Персиц М.М., 1966, 1967; Мукашев Т.К., 1970; Жижина Н.А., Прохончуков А.А., 1973; Ташимова Б.Г., 1974; Реймерс A.M., Полукеева Л.М., 1979; Греков А.Х., 1979;.Гиниятуллин И.И, 1979; Те­рехова Л.М., 1979; Корытный Л.А., 1980).

Известно, что при кариесе зубов происходит нарушение процессов де- и реминерализации, которые в немалой степени предопределяют устойчивость зубов к кариесу (Бо­ровский Е.В., 1967, 1970; Прохончуков А.А., 1968; Пахомов Г.Н., 1976; ЛеусП.А., 1977; Леонтьев В.К., 1978, и др.).

Т.Л.Рединова (1981) установила существование зависимости процессов де- и реминерализации эмали зубов от состояния неспецифической резистентности организма. При неблагоприятном состоянии неспецифической резистентности организма у детей с раз­личной устойчивостью к кариесу уменьшена растворимость эмали по фосфору; у детей, подверженных кариесу, в смешанной слюне значительно снижено содержание не только кальция, но и неорганического фосфата.

Приведенные данные говорят о зависимости характера клинического течения кари­еса зубов от иммунобиологического состояния организма. Наши многолетние клинико-лабораторные исследования значительного контингента больных с кариесом зубов дали возможность обосновать особенности клинического те­чения от иммунобиологического состояния организма.

Мы придерживаемся подразделения по клиническому течению таких форм, как ост­рейшая («цветущий кариес»), острая и хроническая.

Для острейшего течения кариеса молочных и постоянных зубов характерно весьма быстрое течение кариозного процесса. Нередко наблюдается поражение твердых тканей большого числа зубов в течение короткого отрезка времени (от нескольких недель до трех месяцев). У таких больных пломбы «выпадают» вскоре после проведенного лечения, зубы часто покрыты налетом, слюна вязкая, скудная. В анамнезе детей, страдающих острей­шим кариесом зубов, перенесенные острые инфекционные заболевания, хронические сопутствующие - ревматизм, хронический тонзиллит и т.п., склонность к простудным за­болеваниям.

При стоматологическом обследовании выявляется поражение кариесом большого числа зубов, нередко превышающие 12-14. Поражаются все группы зубов, в том числе клыки и нижние резцы, обычно устойчивые к кариесу. Как и при остром течении карие­са, весьма часто поражаются симметричные зубы.

Для острейшего (цветущего) кариеса характерна и множественность кариозных де­фектов. У таких больных нами обнаружено до 3-4 дефектов на коронке каждого пора­женного зуба. Обычно дефекты локализуются не только на типичных для кариеса поверх­ностях коронки зуба (фиссурный, аппроксимальный), но и на так называемых иммун­ных - пришеечной, щечной, небной, язычной. Типичным для острейшего течения это­го заболевания являются рецидивы кариеса.

Своеобразие течения острейшего кариеса проявляется при различной глубине дефекта. Так, для начального кариеса при острейшем течении характерно образование грязно-серого пятна (пятен) или участка (участков) помутнения эмали с нечеткими контурами. Такие очаги обычно не обнаруживают болезненной реакции при воздействии механи­ческих, температурных или химических раздражителей. К сожалению, при локализации в области фиссур и на аппроксимальных поверхностях выявление начального кариеса зат­руднено. На доступных осмотру поверхностях зуба выявление начального кариеса дос­тигается простым и доступным методом, основанным на обработке поверхности эмали красителями - 1-2% раствором йода, 2% водным раствором метиленового синего. По­раженные участки при этом интенсивно окрашиваются. На контактных поверхностях начальный кариес может быть выявлен с помощью трансиллюминации.

При поверхностном кариесе, когда дефект локализован в эмали, либо достигает эмалево-дентинного соединения, эмаль представляется неоднородной, хрупкой, ломкой; та­кие дефекты обычно обширные с неровными краями, так как процесс быстро распрост­раняется вширь, по плоскости. Такая картина особенно часто наблюдается во временных зубах, с характерной пришеечной локализацией, опоясывая всю шейку зуба. В таких слу­чаях говорят о «циркулярном» кариесе. При острейшем течении поверхостного карие­са могут быть жалобы на болевые ощущения, связанные с приемом сладкой, кислой, со­леной пищи. При локализации такого дефекта на аппроксимальной поверхности, как и при других формах кариеса, на первый план выступают жалобы на застревание пищи.

Для среднего кариеса, при котором, как известно, образуется полость в дентине, при острейшем течении обнаруживается полость (полости) с неровными контурами, подры­тыми краями, образованными ломкой эмалью белесоватого цвета. Стенки и дно полости грязно-серые, реже желтоватые; дентин размягчен и легко удаляется экскаватором, нередко пластами. Обычно жалобы на боли от химических, температурных раздражителей, а при локализации на аппроксимальной поверхности - на застревание пищи. При острейшем течении среднего кариеса могут быть жалобы не только на действие холода. Иногда возникают боли и от горячего, что может быть связано с вовлечением в хронический вос­палительный процесс пульпы.

Глубокое поражение временных зубов при острейшем течении кариеса приходится диагностировать крайне редко, так как прогрессирование процесса относительно рано осложняется воспалением пульпы. Для глубокого кариеса постоянных зубов при острей­шем течении характерны жалобы на боли от температурных и механических (попада­ния пищи в полость) раздражителей, проходящие после их устранения. Обследование выявляет глубокую кариозную полость с неровными расплывчатыми краями, образован­ными ломкой и хрупкой эмалью. Дентин стенок и дна полости размягчен настолько, что легко снимается пластами. Околопульповый слой дентина тонкий, зондирование дна ка­риозной полости чувствительно, иногда даже резко. Стремление убрать со дна полости размягченный дентин часто приводит к вскрытию полости зуба.

В сомнительных случаях для исключения воспаления пульпы после предварительной оперативной обработки и формирования полости важным является временное закрытие полости.

Начальное поражение при остром течении кариеса характеризуется помутнением эмали, без четких границ; утрачивается естественный блеск пораженного участка эма­ли, нарушается гладкость ее поверхности.

Основные характеристики очага поражения различной глубины при остром течении сходны с теми, которые описаны для острейшего течения кариеса. Различия касаются кариеса временных зубов, для которых при остром течении характерно распростране­ние процесса вглубь с относительно ранним поражением пульпы.

Хронический процесс - это типичный кариес. Для него характерно поражение од­ного зуба, либо небольшого числа зубов. У детей при поражении постоянных зубов, как правило, речь идет о фиссурном кариесе. Можно считать правилом, что в возрасте до 12 лет хроническим кариесом поражаются практически только первые моляры. При хро­ническом кариесе временных зубов, наряду с фиссурными, поражаются и аппроксимальные поверхности. К сожалению, хронический кариес временных зубов встречается не­часто. Некоторые авторы даже исключают возможность хронического течения кариеса временных зубов.

Поражения фиссурным кариесом характеризуются потерей специфического блеска, утратой свойственной эмали твердости. Эмаль становится шероховатой, при зондиро­вании зонд задерживается. Фиссурный кариес не распространяется по поверхности эмали.

Развитие поверхностного хронического кариеса обычно не связано с какими-либо жалобами со стороны больного. Лишь в отдельных случаях могут возникать жалобы типа оскомины в связи с приемом кислой пищи. К сожалению, симптом застревания зонда в этой стадии кариеса не является определяющим. Использование красителей, равно как и трансиллюминации, в таких случаях не способствует постановке диагноза. К диагнозу поверхностного кариеса моляров позволяет склониться интенсивная, но не равномерная пигментация фиссур и шероховатость, обнаруживаемая при зондировании.

Хронический поверхностный кариес временных зубов поражает как моляры, так и резцы, локализуясь, как указывалось, не только на жевательной, но и на аппроксималь-ной поверхностях. Жалобы больного при поражении молочных моляров обычно огра­ничиваются болезненностью при пережевывании твердой пищи. Иногда родители обра­щают внимание на застревание у детей пищи между зубами. Осмотр обнаруживает чет­ко очерченный дефект. На молярах - это дефекты в области фиссур, либо тени просве­чивающихся дефектов аппроксимальной поверхности. На резцах, главным образом, вер­хних, такие дефекты приводят к нарушению обычных контуров зуба. Зондирование по­верхностных поражений обнаруживает отвесные пигментированные края дефектов и твердое дно в пределах эмали.

При хроническом течении среднего кариеса, поражающего временные и постоянные зубы, характерны полости с ровными краями, окружающий полость участок эмали не изменен в цвете, дентин стенок и дна полости плотный, трудно поддающийся экскавации. Жалобы обычно могут быть при приеме холодной или горячей пищи, нередко жалобы на боли отсутствуют. При хроническом течении глубокого кариеса постоянных зубов жа­лобы обычно связаны с болью при приеме пищи. Нередко дети реагируют на перепады температуры. При осмотре выявляется глубокая полость с ровными краями. Стенки по­лости отвесные, плотные, пигментированные. Дентин трудно снимается экскаватором. При зондировании дно полости чувствительно.

Приведенные характеристики, основывающиеся на данных анамнеза, осмотра, зон­дирования (во временных зубах с использованием экскаватора), термометрии, при не­обходимости использования красителей и трансиллюминации, позволяют составить суж­дение о клиническом течение кариеса. Для оценки характера течения кариозного про­цесса, его остроты этих данных не всегда достаточно.

Поэтому для дифференциальной диагностики, особенно выявления острейшего тече­ния кариеса, кроме данных, полученных из анамнеза и оценки состояния зубов, важное значение приобретают и оценка данных физикального обследования, а также показате­лей состояния неспецифической резистентное™ организма.

Так, при острейшем кариесе зубов у детей физикальное обследование выявляет по­нижение тургора, бледность и влажность кожных покровов. Дермографизм, как прави­ло, разлитой, устойчивый.

Нами установлено, что при острейшем (цветущем) кариесе в слюне и крови значи­тельно снижено содержание общего белка, альбуминов и повышено содержание гамма-глобулинов.

Так, при острейшем течении кариеса зубов у больных (молодого возраста) содер­жание общего белка в сыворотке крови составляет 6, 6±0, 5 г%, в слюне - 339, 69+16, 6 мг%, тогда как у лиц, страдающих хроническим кариесом зубов, соответственно 7, 7+0, 6 г% и 419, 25±7, 96 мг%. Более достоверна эта разница при сравнении с показателями конт­рольной группы, т.е. лиц, имеющих интактный зубной ряд, у которых содержание об­щего белка в сыворотке крови составляет 7, 84±0, 1 г%, в слюне - 428, 36±9, 1 мг%.

Содержание альбуминов в сыворотке крови у лиц, страдающих острейшим кариесом, составляет 39, 7±0, 3%, тогда как при хроническом течении - 49, 9+1, 2%, а у лиц, с интактным зубным рядом - 52, 3+0, 1%. Содержание гамма-глобулинов в сыворотке крови у лиц с острейшим кариесом зубов колеблется в пределах 23, 4±0, 5%, при хроническом кариесе - 20, 0+0, 8%, у лиц, свободных от кариеса - 18, 2+0, 7%.

При острейшем течении кариеса зубов, как правило, имеет место снижение актив­ности лизоцима - одного из показателей неспецифической резинтентности организма. Так, в сыворотке крови его титр в пределах - 1: 23, 7±2, 9, в паротидной слюне -1: 199, 8+13, 6, в смешанной слюне - 1: 479, 7+62, 2. Эти показатели титра лизоцима при острейшем кариесе зубов, существенно ниже показателей при хроническом кариесе и при интактных зубах, соответственно 1: 74, 9+6, 9; 1: 502, 7±29, 0; 1: 1414, 5+133 и 1: 79, 2±3, 1; 1: 599, 7+27, 3; 1: 1847, 3 + 162.

Нами также установлено понижение активности щелочной фосфатазы, понижение содержания кальция и высокий уровень калия как в слюне, так и в сыворотке крови, дос­товерно чаще встречающееся при острейшем («цветущем») кариесе зубов. Так, если у лиц, страдающих острейшим кариесом, средний уровень содержания калия составляет в паротидной слюне 124, 0±16, 3 мг%, то при хроническом течении он равен 102, 0±11, 8 мг%, а у лиц, с интактным зубным рядом 99, 0±9, 2 мг%о. Надо полагать, что повышенное со­держание калия у лиц с «цветущим» кариесом зубов отражает высокую реактивность не­рвной системы, подтверждающийся и при физикальном обследовании.

У больных с острейшим течением кариеса зубов понижено содержание кальция в паротидной (4, 05±1, 3 мг%) и смешанной слюне (5, 1±1, 6 мг%), в сыворотке крови (б, 2±1, 3 мг%) по сравнению с показателями при хроническом течении (соответственно 5, б±1, 2; 5, 8±1, 28; 9, 9+1, 02 мг%) и контрольной группы (5, 5±1, 2; 6, 08±1, 4; 8, 8±2, 9 мг%).

При сопоставлении содержания неорганического фосфора выявлено его некоторое повышенное содержание лишь в паротидной слюне при острейшем и остром кариесе зу­бов (13, 5±1, 6; и 13, 2±1, 41 мг%) по сравнению с показателями при хроническом карие­се и у лиц, свободных от кариеса (12, 0+1, 3 и 11, 6±1, 12 мг%). Существование корреля­ции указанных показателей слюны и крови позволяет для оценки состояния больного при острейшем кариесе зубов ограничиться исследованием этих показателей лишь в паротид­ной слюне.

Результаты клинического обследования зуба и оценки состояния неспецифической резистентности организма больного позволяют составить определенные суждения не толь­ко о глубине поражения, но и об остроте течения кариозного процесса.

Развернутый диагноз, отражающий как глубину поражения, так и характер течения кариеса, является основанием для проведения комплексного лечения и имеет огромное значение для практического использования средств профилактики.

Характер клинического течения кариозного процесса в зависимости от состояния организма в нашей трактовке вполне укладывается с данными проф. Т.Ф.Виноградовой (1972), выделившей три степени активности кариеса: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы.

Компенсированная форма хронического патологического процесса, каковым является кариес зубов, характеризуется малым количеством пораженных кариесом зубов (не бо­лее 5). Количество кариозных полостей практически не превышает числа пораженных зубов. Кариозные полости располагаются в «типичных» зонах зуба, имеют классичес­кие клинические признаки: малое входное отверстие, пигментированное содержимое ка­риозной полости. После удаления остатков распада тканей и патологически измененно­го дентина кариозная полость имеет плотные и блестящие стенки, закругленные края эмали и др. На тысячу детей с компенсированной формой кариеса встречается всего 14-20 по­стоянных зубов, лишенных пульпы, и еще меньше удаленных постоянных зубов, т.е. в 4-

5 раз меньше, чем у детей с декомпенсированной формой кариеса.

Ежегодный прирост пораженных зубов и новых кариозных полостей у детей с ком­пенсированной формой кариеса сравнительно невелик. В среднем при осмотре через год 51, 0% детей нуждаются в лечении зубов. Среднее количество пломб, которые ставит врач за год детям с компенсированной формой кариеса, равно 1, 01. У детей описываемой фор­мы патологии хорошая устойчивость всех видов пломб, высокая эффективность всех ме­тодов