Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Общие рекомендации по подбору средств гигиены в зависимости от стоматологического статуса пациента
Приложение 3 к Протоколу ведения больных «Кариес зубов»
ФОРМА ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА ПРИЛОЖЕНИЕ К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ №_____
Пациент _____________________________________________________________________________________ ФИО ________________________________________________________________________________________ получая разъяснения по поводу диагноза кариес, получил информацию: об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________ вероятной длительности лечения_________________________________________________________________ о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________ Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________ Пациенту предложено__________________________________________________________________________ из материалов _________________________________________________________________________________ Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________ Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике. Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах диагностики и лечения. Пациент извещен о необходимости подготовки к лечению: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Пациент извещен о необходимости в ходе лечения _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта. Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с необходимыми диагностическими процедурами и с лечением. Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы. Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости. Беседу провел врач________________________ (подпись врача). «___»________________200___г. Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно______________________________________________________________________ (подпись пациента) или расписался его законный представитель_____________________________________________________________ (подпись законного представителя) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________ (подпись врача) _______________________________________________________ (подпись свидетеля) Пациент не согласился с планом лечения (отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно. (подпись пациента) или расписался его законный представитель__________________________________________________________ (подпись законного представителя) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________ (подпись врача) _______________________________________________________ (подпись свидетеля) Пациент изъявил желание: — дополнительно к предложенному лечению пройти обследование — получить дополнительную медицинскую услугу — вместо предложенного материала пломбы получить Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения. Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения. «___» ___________________20____г. _________________________________ (подпись пациента) _________________________________ (подпись врача) Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения. «___» ___________________20____г. _________________________________ (подпись пациента) _________________________________ (подпись врача)
Приложение 4 к Протоколу ведения больных «Кариес зубов»
|